CASO 51- gestante co-infectada HIV/HBV - procurando melhor esquema terapêutico

Motivo da Discussão:

- buscar estratégia de tratamento para gestante HBV+ e HIV+

Caso

Paciente feminina, 30 anos, nacionalidade Angolana.

Veio ao Brasil em 2009 para ter orientação de tratamento.

Obesa, sem dislipidemia, sem diabetes, sem HAS.

Diagnóstico de HIV positiva em maio/2009, seguido de exame HBsAg positivo.

HBeAg negativo, Ac-HBs negativo, Ac-HBc positivo, Ac-HBe positivo.

Exames iniciais:

CD4 = 328 células (14%)  HIV-RNA = 2.730.000 cópias (6,44 Log).

DNA-HBV = 34UI/ml (1,50 Log)  TGO = 26  TGP = 14.

TAP, proteína, albumina - normais.

Ultrassom Abd. – pequeno aumento do fígado, doppler porta-hepático normal.

Paciente referia desejar engravidar futuramente, sendo iniciado TARV com KAL/ 3TC/ TDF.

Obteve boa resposta e exame controle de 6 semanas com CD4 = 420 células (20%), RNA-HIV = 924 cópias (redução de 3,5 Log).

Novo exame controle com 6 meses de tratamento CD4 = 734 células (26%), RNA-HIV = indetectável (menos de 40 cópias), DNA-HBV = indetectável (menos de 10 UI/ml).

Paciente retorna para Angola em fev/2010 onde permanece em tratamento.

De volta ao RJ em novembro/2011 para fertilização.

Questões a pensar:

1 – manter o tratamento, mais adequado para paciente.

2 – associar AZT ao esquema, por ser droga recomendada na gestação sempre que possível

3 – retirar TDF e substituir por AZT, uma vez que TDF pode trazer risco ao feto, ainda não bem definido. Qual o risco para paciente em desenvolver resistência do HBV ao 3TC em monoterapia por cerca de 1 ano ou pouco mais? Este é o tempo estimado desde o período de tentativas de fertilização mais os 9 meses de gestação.

Caso 50- masc, 19 anos, transmissão vertical, baixa adesão, tropismo R5

Motivo da discussão:

1- Vale a pena iniciar Maraviroc antes que esse tropismo reverta ? Apesar de estar com CV indetectável ?
2- Em caso positivo, o que pode ser retirado desse esquema ? Substituir DRV/r por LPV/R, pensando em melhorar a aderência com o Ritonavir co-formulado (que é a medicação que ele mais reclama)? Retirar o TDF + 3TC ?


Caso:
Masculino, 19 anos, transmissão vertical do HIV, veio transferido para a atual unidade em 2008 para tentar inclusão em protocolo de pesquisa, porém não foi possível.

Histórico do uso de TARV:

• AZT+DDI de 01/96 a 04/97
• AZT+DDI+Rito de 04/97 a 09/97
• D4T+3TC+RTV de 09/97 a 12/97
• D4T+3TC+NFV de 12/97 a 01/99
• AZT+DDI+NFV+EFV de 01/99 a 08/99
• D4T+EFV+Amprena/r de 08/99 a 11/02
• Biovir+LPV/r de 11/02 a 07/06
• TDF+3TC+SQV/r+T20 de 07/06 a 10/08
• Biovir+LPV/r de 10/08 até 01/11
• TDF+3TC+DRV/r+Raltegravir+Etravirina desde 01/11 --> Atual esquema

Tem história de má adesão durante toda a vida, porém agora está bem aderente e com CV<50 com o atual esquema. Não tem família e mora num abrigo da igreja evangélica.
Exames básicos de rotina sem grandes alterações.

Fez 2 genotipagens:
03/04/06: 

• Transcriptase: 41L, 44D, 67N, 70R, 74I, 75T, 184V, 20BY, 210W, 215Y, 219Q, 98G, 103N e 179I.
• Protease: 10F, 20R, 32I, 33F, 34Q, 35D, 36I, 43T, 46I, 47V, 43F/Y, 54L, 62V, 63P/S, 71V, 74P, 84V E 90M.

Na época foi iniciado esquema contendo T20, porém o paciente não tolerou e fez uso irregular.

16/08/10: 

• Transcriptase: 41L, 44D, 62V, 67N, 70R, 75T, 98G, 103N, 184V, 208Y, 215Y, 219Q.
• Protease: 10F, 11L, 13V, 19I, 20R, 32I, 33F, 34Q, 36I, 43T, 46I, 47V, 54L, 62V, 63P, 71V, 84V, 90M

Esquema trocado para o atual em uso.

Tteste de tropismo em 23/05/11, que demonstrou vírus R5 (!).

Caso 49- Homem, 58 anos, disfunção renal, dislipidemia, lipodistrofia, osteoporose.

Motivo da discussão:

1-      Que inibidores da protease poderíamos usar em substituição ao ATV/r sem que houvesse piora do distúrbio metabólico ou comprometimento da potência?

2-      Que outro esquema ARV poderia ser proposto?

Resumo do Caso:

58 anos, anti HIV+ desde 1993, em uso de TARV desde 1994.

Dislipidemia mista, lipodistrofia, osteoporose, disfunção renal.  Sem mutações de resistência na protease. Em uso de RAL + 3TC + ATV/r. Avaliado pela nefrologista que recomendou a retirada do ATV.

História de uso de ARV e outras medicações  / anotação de alguns exames para orientação do caso

03/95- AZT (CD4 prévio 02/95 -185/mm³)

03/96 - AZT+ ddI (CD4 prévio 11/95- 251/mm³)

09/97 - AZT+ 3TC + IDV - (CD4 prévio 08/97 305/mm³ PCR HIV 40471 cp/ml) troca por lipodistrofia.

10/99 - AZT + 3TC + NVP (CD4 prévio 08/99 316/mm³ / PCR HIV < 100)

Ficou sem medicação por orientação do médico que o assistia na ocasião, de 16/12/03 a 14//04/04. Em 12/03 CD4 549/mm³ e CV 10/03 <400)

19/09/03 PCR HIV 2710 cp/ml (3,43 log)

CD4 456/ mm³ - 26%  CD8 753/ mm³ - 43%  CD4/CD8 0,61

03/10/03 Genotipagem

TR T215Y, L214F, K103R

IP L63P V77I

Nesta ocasião acreditava-se que a 103R conferisse resistência aos ITRNN.

16/02/04 CD4 prévio 03/04 291/mm³ e PCR HIV 51100cp/ml - sem medicação)

15/04/04 a 03/08/04 AZT +3TC + TDF+ ATV/r

04/08/04 Esquema simplificado para AZT + 3TC + ATV/r - CD4 prévio 07/04 259/mm³  PCR HIV < 100)

Evoluiu com tonteira, prostração, náuseas que relacionava ao AZT. Provavelmente as queixas se relacionavam à toxicidade mitocondrial.

15/09/04 Genotipagem HIV feita no PBMC- esquema atual AZT + 3TC + ATV

Mutações para IP - L63P, V77 I

Para TR - L214F

Gentotipagem anterior

Mutações presentes nas 2 genotipagens:

TR - T215Y, L214F, K103R

IP L63P, V77 I

Interpretação atual:

Pelo Renageno: sensível a todos os ARV

Pela Stanford: Baixo grau de resistência: ABC, DDI, d4T, TDF- mutação 215Y.

Na época em que a genotipagem foi feita, acreditávamos que a 103R também conferisse resistência aos ITRNN, mas hoje não. O algoritmo da Stanford coloca como baixo grau de resistência a ETV, mas o peso DUET é zero.

Não há mutações de resistência na protease

07/10/04 DDI + 3TC + ATV/r

28/05/05 Col 202  HDL 29  LDL 83  Tg 547

Ptns urina 24h 153,3 mg

HbAlc 5,6    G 93   Clearance creat 60,50 ml/min

PSA total 0,680  PSA livre 0,470

07/06/06 Substituído DDI por DDI EC 250 mg. 

17/01/08 Hipertensão arterial leve 140x100. Iniciado Enalapril 5 mg/dia

15/05/08 Col 233  HDL 51 LDL 141  Tg 204 Creat 1,02  MDRD 76 CKDEPI 83

ác úrico 5,4

27/05/08 Enalapril 10 mg/dia + Rosuvastatina 10 mg/dia

17//04/09 Col 232 HDL 54  LDL 129   Tg 245

08/05/09 ddI EC 400 mg + 3TC + ATV/R

Ciprofibrato 100 mg 1 x dia + Enalapril 10 mg

06/02/10 Densitometria óssea- coluna lombar- DMO 0,809 g/cm2, correspondendo a 66% do valor de DMO encontrado com a média calculada para indivíduos jovens. O índice do DMO projetado para indivíduos do mesmo peso, idade e sexo (faixa azul no gráfico) corresponde a 72% do esperado. T score de L1-L4: -3,4

Terço proximal fêmur Direito -  T score -3,4

Dados densitométricos compatíveis com osteoporose.

16/04/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1500 mg + Vit D 200UI e x dia.

23/07/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1200 mg + Vit D800 U/ dia. Ciprofibrato 100 mg1 x + Enalapril 10mg.

13/09/11

Hem 4720000  Hb 16,5 Ht 47,8  VGM 101,3  HGM 35  CHGM 34,5

Leuc 6500  0/8/0/0/2/51/32/7  Plaq 205000

HbAlc 5,3  G estimada 105 G 96  U 43  Creat 1,49  ác úrico 7,6

MDRD 51  CKDEPI 49

Col 250  HDL 53  LDL 145  Tg 261

Creat urina ao acaso- 90  Microalbumina 4,63

Alb/Creat 5,1

EAS- D 1012  pH 5  Hem 3  Leuc 4 

CD4 693- 33,3%  CD8 824- 39,6%  CD4/CD8 0,8 

RT-PCR HIV <40

21/09/10 Esquema modificado para  RAL + 3TC + RTV + ATV /  Enalapril 10 mg/dia.

Acrescentado 100 mg de alopurinol.

Solicitada avaliação pela nefrologista que atribuiu a disfunção renal ao ATV e recomendou a suspensão do mesmo.

Caso 48- gestante, em tratamento para TB, nocardiose, início tardio pré-natal

Motivo da discussão:

1-      Você aguardaria o resultado da genotipagem para iniciar TARV?

2-      No caso de não aguardar, que esquema iniciaria?

3-      O que acha importante considerar em relação ao tratamento da TB?

4-      Você trataria a nocardiose? Por que?

5-      Você sugeriria laqueadura tubária?

Paciente 34 anos, feminina, parda, natural do RJ.

Diagnóstico de HIV em 2009 durante pré-natal.

História obstétrica: 5ª gestação, 4 filhos vivos, 2 partos prematuros.

Tabagista.

Sem história de uso prévio de ARV e com uma sorologia positiva para HCV que não se confirmou em dois exames subsequentes. Por esta razão não foi realizado PCR para HCV. Foi considerado falso positivo por provável reação cruzada.

CD4 mais baixo 448 céls.

Estava em triagem para entrar em um ACTG para assintomáticos virgens de TARV. De acordo com o protocolo foi realizado exame de escarro cujo resultado da pesquisa de BAAR foi positivo.

Iniciou RIPE em12/12/2010 após BAAR 3+ em escarro (não tinha queixas respiratórias, exame de escarro foi feito como parte da rotina de protocolo de estudo clínico). Cultura do escarro foi positiva para Nocardia sp e também para Mycobacteria. Não recebeu tratamento para Nocardia porque estava assintomática. Não apresentou nenhum sinal de comprometimento neurológico, aliás, a paciente nunca apresentou nenhum sintoma que pudesse ser atribuído aos microorganismos detectados .

Foi prescrito SMZ+TMT profilático.

Iniciou pré-natal em 02/02/2011 com idade gestacional de 20 semanas.

Foi solicitada gentipagem.

Caso 47-masculino, 52 anos, falha terapêutica, dificuldade de adesão.

Motivo da discussão:

1- Que esquema antirretroviral você proporia? 

2- No caso de ter todos os antirretrovirais atualmente disponíveis no mundo, seu esquema ainda seria o mesmo? Se não, qual seria?

Primeiro anti HIV + jan/96

Assintomático.

Últimos exames em fev/2011: CD4 – 160 -14,48%   CV 58965 cp/ml ( 4,77 log)

Penúltimo CD4 – 151- 12,22% 

CD4 mais baixo- 31 – em dezembro 1998

CV imediatamente antes do início do esquema ARV atual maio/2005- 110000cp/ml (5,04 log)

CV mais baixa –Nov/ 2008- 450cp/ml

TARV:
Set /96 – AZT + DDI _ SQV

Mar/98- AZT + 3TC + IDV

Maio/99- d4T + 3TC + IDV

Jul/2000- d4T + 3TC + IDV/r- intercorrência

Ago/2000- d4T + 3TC + IDV

Abr/2002- AZT + 3TC + LPV/r + EFV- intercorrência

Set/2004- TDF + 3TC + ddI + SQV + RTV (1000x200 mg)

Mar/2005- AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV- falha terapêutica

Exames anteriores –  Destaco a baixa adesão ao tratamento e o relato de alguns abandonos.

13/06/2003- CD4- 110  CD8 – 933 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)    

12/11/2003 - CD4 99  CD8 – 912 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)   

    

26/04/2004 - CD4- 91  CD8 – 590  CV 170000 ( 5,230 log)  ( AZT +3TC + LPV/r + EDV)     

12/05/2005 – CD4 – 60  CD8 – 1195  CV 110000 (5,04 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2005 – CD4 – 58  CD8 – 997  CV 120000 (5,079 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/09/2006 – CD4 – 51  CD8 – 795  CV 98000 (4,991 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2007 – CD4 – 147  CD8 -  862  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

23/07/2008 – CD4 – 146  CD8 – 592  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/11/2008 – CD4 – 151  CD8 – 590  CV indetectável ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

02/04/2009 – CD4 197  CD8 – 757  CV 156 cp/ml ( 2,193 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

04/08/2009 – CD4 – 839  CD8 – 1125  CV 363 (2,56 log)   (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

20/10/2009  CV – 133 ( 2,12 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/12/2009 CD4 – 615  CD8 – 1018  CV 1698 (3,23log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/03/2010 CD4 – 215  CD8 – 872  CV- 80cp/ml (1,903log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/07/2010  CD4 – 133  CD8 – 527  CV- 1896 ( 3,278log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/01/2011  CD4 – 151  CD8 – 698  CV 1631 (3,21 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

24/02/2011 CD4 – 160  CD8 – 588  CV 58895 (4,77log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

15/08/2011  CV- 1090 (3,037log)   (teoricamente em uso de AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

Genotipagem:

62V,  69SSS, 70R, 98G, 103N, 184V, 215Y

10R/V, 20M, 36I, 46L

Caso 46- gestante, 25 semanas, CV detectável

Motivo da discussão:

1- Gestante, 25 semanas CV >18000 cp/ml. Vários abandonos, além de uso irregular dos ARV. Você teria solicitado genotipagem no momento da chegada dela ao pré-natal?

2- Aguararia o resultado da geno para modificar o esquema ARV?

3- Não teria solicitado genotipagem e manteria o último esquema ARV?

4- Iniciaria novo esquema ARV, mesmo sem o resultado da genotipagem? Neste caso, que esquema proporia? 

25 anos , feminina , branca, natural do Rio de Janeiro , balconista.

Gestante com 25semanas + 5 dias em 28/09/2011. Diagnóstico de SIDA em 2003 durante o pré- natal da primeira gestação. (G =2 P=1 A=0)

Relata apenas 1 parceiro sexual ( parceiro testado e positivo - união estável há 11 anos) e negou uso de drogas e hemotransfusão.

 Iniciou o acompanhamento no DIP /HSE em 01/2004  com 19 semanas e terapia antirretroviral em 28/01/2004 com AZT + 3TC + Nevirapina.

Exames (21/01/2004) -CD4+ = 318  / mm3 - 19%  ; CV=218 000 cópias /ml.

Desde o início do acompanhamento, só apresentou boa adesão durante o período da gestação  e apresentou carga viral indetectável durante todo esse período. Parto Cesáreo em 27/05/2004 por indicação obstétrica.

Após o parto abandonou o tratamento inúmeras vezes (o maior período por 2 anos , de 2005 a 2007).

Foi internada em 3 ocasiões com quadro pulmonar e candidose  oral ( 2006 , 2007, 2010)  É alérgica a sulfa e foi dessensibilizada para o tratamento com SMT- TMP em 2007.

Diagnosticada nova gestação em maio de 2011 e iniciou pré-natal em uso irregular de AZT+3TC+NVP .

Em 10/06/2011 CD4+ =236 /mm3 e   CV =163 Cópias /ml (log 2,212)

Esquemas antirretrovirais

-AZT+3TC+NVP -28/01/2004 até 09/2004  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r -  2006 (usou por 1 mês)

-AZT+3TC+ATV/r- 26/02/2007 até 14/05/2008  (abandono)

-AZT+3TC+LPV/r- 29/05/2008 até 02/2010 (abandono)

-AZT+3TC+NVP desde 04/10/2010 (uso irregular)

Em 17/08/2011 com 18 semanas de gestação CD4 +=253 /mm3 e  CV =18.823 Cópias /ml (log 4,275)

Paciente informou boa adesão ao esquema após o início do pré natal , porém com o aumento expressivo da carga viral e considerando a possibilidade de falha virológica devido ao histórico de adesão irregular desde 2004, em 14 /09/2011 foi colhido sangue para genotipagem.

Caso 45- homem, exantema morbiliforme após início de TARV

Motivo da discussão
1- Possíveis causas para o rash cutâneo do paciente.
2- Que esquema ARV inciciar?




Paciente masculino, 24 anos e solteiro.
Iniciou acompanhamento medico em 11/08 com CD4 de 855 e CV de 733. Sempre em estabilidade clinica e nunca apresentou eventos oportunistas. 
05/09 CV 10.531 cp/ml ( log. 4,022),  CD4 - 878 cels/mm..
10/10 CV 25.383 cp/ml ( log. 4,405), CD4 - 567.
03/11 CV 9.428 ( log. 3,974) e CD4 364.
Inicia do TARV com TDF/ 3TC/ EFV. Cerca de 12 dias depois de iniciado a terapia o paciente apresentou exantema difuso tipo morbiliforme. Suspendo os ARV e posteriormente trocado o esquema para TDF/ 3TC/ATV/r. Aproximadamente duas semanas após iniciado o novo tratamento o paciente apresentou novo exantema. Suspenso, novamente, o tratamento e posteriormente trocado os ARV para AZT/ 3TC/ FPV/r. Novamente apresentou exantema após 12 dias de medicação, sendo que, neste momento foi necessário o uso de corticoides para o controle da reação exantemática.  
No momento ele está sem medicação. 
O paciente é alérgico à sulfa e em seus exames de controle possue sorologia negativa para virus hepatotropicos e PPD arreator, IgM CMV negativa com IgG positiva, IgG toxoplasmose indeterminado  com IgM negativa. 



Caso 44- Gênero feminino, 50 anos, branca, supressão virológica, distúrbio metabólico, lipodistrofia

Motivo da discussão:

1.    Qual o melhor esquema antirretroviral para a paciente que está em supressão viral sustentada mas que apresenta distúrbio metabólico e lipodistrofia?

2.    Que análise crítica você faria do caso até este momento?

3.    Que outras medidas poderiam ser sugeridas para a melhora do aspecto físico?

4.    Que exames complementares acha que estariam indicados para esta paciente e que não foram relatados no caso?

Gênero feminino, 50 anos, executiva.

Primeiro anti HIV + em 1989.

Início ARV em 1992- monoterapia AZT, DDI e terapia dupla AZT + DDI até 1996. Adandono de tratamento nesta ocasião. Em 1997, CD4 140/mm³, iniciou d4T + 3TC + IDV, depois substituído por IDV/r.CV indetectável desde então.

Evoluiu com lipoatrofia de face, membros e região glútea e acúmulo de gordura abdominal e nas mamas. Em 2006, em supressão viral, apresentou quadro de litíase urinária, sem que houvesse comprometimento da função renal e o médico assistente convenceu-a a substituir o IDV/r por LPV/r. Ficou então com d4T + 3TC + LPV/r. Evoluiu com distúrbio metabólico: G 110  HbAlc 6,2, Insulina de jejum 26, Col 212, HDL 32, LDL 124, Tg 280. Foi orientada quanto a dieta e recomendado exercícios regulares. Não aceitou a sugestão de modificação do esquema antirretroviral porque tinha medo de não se adaptar ou ter outros efeitos colaterais. Embora preocupada coma a aparência, não tinha intolerância a nenhum dos ARV que usava. Trata-se de paciente de padrão econômico elevado. Foi medicada com rosiglitazona 4 mg/dia, já que alguns estudos apontavam que, além da resistência insulínica, poderia haver alguma melhora da lipoatrofia periférica.

Evoluiu com redução da glicemia, porém com dislipidemia mais acentuada. Col 239, Tg 447, HDL 22, LDL 119. Foi sugerida a suspensão da rosiglitazona e a troca dos ARV, mas, como a paciente achava que estava melhorando da aparência física, não aceitou. Foi acrescentado fenofibrato 200 mg/dia. Revisão feita 3 mese, Tg 272, Col 249, HDL 30, LDL 143, G 103, HbAlc 5,3. Procurou o endocrinologista que acrescentou 10 mg de atorvastatina/dia. Já não tinha a mesma percepção sobre a melhora da lipoatrofia e aceitou discutir a troca do esquema ARV.

Que esquema antirretroviral você sugeriria? Que outras medidas poderiam ser tomadas com relação a melhora da aparência física da paciente?

Caso 43- masculino, 45 anos, lesão renal, distúrbio metabólico.

Motivo da discussão:
1-      Qual o melhor esquema ARV para o caso do paciente que apresenta sinais de comprometimento renal, provavelmente relacionado ao TDF e que tem:
a.      História de toxicidade mitocondrial relacionada à ARV.
b.      Distúrbio metabólico e lipodistrofia.
c.       Inúmeras mutações de resistência arquivadas.
Gênero masculino, 45 anos, anti HIV + em 1995.
Início TARV em 1998
24/04/98 AZT +3TC + IDV -troca por efeitos adversos

22/05/99 AZT + 3TC+ NVP -Troca por falha virológica. CD4 sempre acima de 500/ mm³.

22/05/00 d4T + 3TC + NFV
Permaneceu com CV detectável, baixa. Cd4 variando de 550 a 950/mm³.

21/03/02 Realizou genotipagem- nesta ocasião estava com CV 18600 (4,25log)
Vírus do SUBTIPO B
Mutações
TR = M41L, D67N, K101E, V106I, V118I, M184V, G190A, L210F, T215Y
IP - L10I, D30N, R41K, D60E, L63P, N88D, I93L


25/05/03 ddI + d4T + LPV/R

Evoluiu com lipodistrofia, dislipidemia, adinamia. Realizada genotipagem por b-DNA com CV indetectável (<400). Tentativa de melhorar o esquema ARV
Mutações no gen da TR- M41L, L214 F, T215 Y
Mutações no gen dos IPs - L10I- M36I/M, R41K/E, I 50 L, Q58K/Q, D60E, L63T, L89M, I 93L
Na ocasião não foi possível um esquema menos tóxico e pela interpretação das duas genotipagens foi decidido por acrescentar EFV ao esquema que vinha fazendo.

07/03/05 ddI + d4T + LPV/R + EFV.
Lipodistrofia  mais acentuada, hipertrigliceridemia controlada com fibrato, adimania. Rediscutido o caso em 2009 e decido retirar o DDI e o d4T e iniciar ABC + TDF sem 3TC porque tinha M184V arquivada e se fosse recolocado o 3TC, o desempenho do ABC seria mais comprometido.
14/01/09 ABC + TDF + LPV/r + EFV
Supressão virológica sustentada abaixo de 50 cópias/ml, CD4 > 1000
07/06/2011 Assintomático.
G 96  U 33  Creat 1.32  ác úrico 3,3

Cockroft & Gault 83,1 ml/min/1,73
CKD-EPI 65 ml/min/1,73m
MDRD- 59 ml/min/1,73m

COL 222  HDL 45  LDL 126 Tg 254
Creat urina ao acaso 112,7 mg/l  Microalbumina 61,79 mg/dl  Alb/Creat 54,8
CD4 2308  - 50,1%  CD8  1373 - 29,8%  CD4/CD8 1,7
RT-PCR HIV <47
EAS- D 1022  pH 5  Ptn traços G +++

Inciado inibidor da EACA
15/07/2011
HbAlc 5,9  G estimada 123   G 87
U 26  Creat 1,26   ác úrico 2,9 
MDRD 66 ml/min/1,73m2
CKD EPI 68 ml/min;1,73m2

Col 253  HDL 60  LDL 168   Tg 126 

Creat amostra única de urina 110,8  Microalbumina 81,57
Alb/Creat 73,6 mg

Caso 42- Masculino, falha terapêutica, SK, dificuldade de adesão

Motivo da discussão:

1-Qual o melhor esquema terapêutico para resgate?

Masculino, 31 anos

10/01/2005 - HIV+ assintomático, CD4=520

07/2006 - CD4=251 - prescrito AZT/3TC/EFZ - não aderiu, diz intolerância ao EFZ, que foi trocado para NVP em 11/2006

2007 e 2008 - registros no prontuário de "boa adesão", mas todas as cargas virais são detectáveis (3500 cópias em 03/2007; 26.848 cópias em 05/2008; 58.234 cópias em 02/2009)

03/2009 - mudou o esquema para AZT/3TC/TDF/LPVr - continuou com carga viral detectável (>4log)

2010 - comecei acompanhar o paciente. Pedi genotipagem (fez em 14/1/2010): resultado:

K70R; K103N, V108I; T215V; K219E - possível resistência a d4T e AZT; resistência aos ITRNN

I13V; M36I; D60E; I62V; L63P; A71T - Resistência ao FPV e sensível a todos os outros IP

05/2010:  CD4=86(4%), CV=91.751 (4,96log), sarcoma de Kaposi (1 lesão na palma da mão, amigdala e estômago), adesão duvidosa. Diante do diagnóstico do SK passou a tomar a medicação corretamente (AZT/3TC/TDF/LPVr) além da quimioterapia para SK

10/2010: intolerância (diarreia) - em 11/2010 substitui LPV por ATZ, também para facilitar a adesão (fiz 3TC/TDF/ATZr 1 vez ao dia)

02/2011: CD4=76 e CV=221(2,34 log)

05/2011: CD4=204 e CV=8293(3,91 log)

Afirma tomar medicação corretamente. Clinicamente está ótimo. Pedi nova genotipagem, fez em 30/6/2011, só recebi o resultado em 24/8/11, sem laudo -

K70R; K103N; V108I; M184V; T215; K2193 - Resistência ao 3TC e possível resistência a AZT; Resistência aos ITRNN;

K20I; M36I; A71T; N88S - Resistência  ATV e sensível a todos os outros IP

Minha dúvida:

diante do resultado da última genotipagem pensei em fazer fosamprenavir - ficaria AZT/3TC/TDF/FPVr 2Xdia

MAS:

tenho uma genotipagem anterior com resistência ao FPV + intolerância ao LPV

o que fazer? SQVr e rezar para não ter diarreia? seria liberado DRV? RAL poderia ser uma opção, embora não seja critério do consenso?

Caso 41- masc, 47 anos, supressão virológica, CD4>350, quadro neurológico a esclarecer.

Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica sustentada, CD4>350, com quadro neurológico de instalação súbita e evolução grave. Em que precisamos pensar com possibilidades diagnósticas?
2- Que tratamento você sugeriria se confirmada a sua suspeita diagnóstica?
3- Você sugeriria alguma alteração no esquema ARV?

Masculino, 47 anos, HSH
Anti HIV + desde 2009
Início TARV dez/2009
Em supressão virológica desde julho/2010

HDA:


Há mais ou menos 15 dias, começa a apresentar quadro de desorientação discreta, sem cefaleia, evoluindo com grave agitação psico-motora. Ausência de sinais focais.
RNM craneo mostrou dilatação do terceiro ventrículo com extravasamento de líquor.
Realizada derivação ventrículo-peritoneal e encaminhado líquor para estudo.


HPP: iniciou o quadro em set/09 com alergias cutaneas e odinofagia, perda pondral de 3kg. Em novembro 2009 foi solicitado anti hiv e quando voltou à consulta para trazer o resultado,  2 semanas depois, já apresenta candidose oral.

CV em nov/09 1.456.958 cópias/ml (6.16log) / 2.535.107UI (6,4log)
CD4 140cels/mm3- 13%
Ht 34% Plaq 148.000
VDRL neg  
Hbs neg, Anti Hbc pos.  Anti-Hbs pos
Anti-HCV neg
CMV IgG +  IgM neg  
Herpes IgG e IgM neg
TGO 40  TGP 41  Trig 148 Colest T 189 HDL 30  LDL 109 glicose 91 creat 0,76
Iniciou TDF/3TC/EFV + SMZ/TMP em 2/12/2009.


Logo após começar a tarv, logo no começo de tudo, ele começou com febre vespertina e sudorese.  a tc de tórax  mostrou ganglios mediatinais e discretissima alt nodulares no LSD  e a de abdomen, discreta esplenomegalia. fez LBA que foi negativo no direto e na cultura para micobac.e fungos e enquanto discutíamos ele ficou bom inclusive com normalização das tomografias

Em março /2010- CV 129 cópias/ml (2,1log) /  224UI (2,35log)
CD4 394 -27%
Em Julho de 2010 CV 51 cópias/ml (1,7log) - referia adesão 100%
CD4 378- 27%
Out/2010- PPD não reator
CV indetec (<50cp/m)  CD4-419- 27%
Fev/2011- CV indetec(<50 cp/ml)   CD4 431 - 29%
Julho/2011  CV indetec (<50 cp/ml) CD4 365-  27%

Caso 40- Gênero masculino, 28 anos, sífilis, alérgico a penicilina.

Motivo da discussão:

1-      Qual a melhor conduta terapêutica para o tratamento da sífilis neste caso?

2-      Consideramos a citologia do líquor indicativa de processo infeccioso e tratamos como neurossífilis?

Primeira consulta em 02/2007. Assintomático. História de ter feito anti HIV 6 meses antes, sendo o resultado negativo.

Anti HIV + Jan/2007

HBsAg neg  Anti HBs 317,3   Anti HBc +  Anti HBe +

Fev/ 2007

CD4 639 - 27,3%   CD8 1238 - 52,9%  CD4/CD8 0,516

CV HIV 35900 (4,56log) 

Jun/2007

CD4 482 -23,9%  CD8  1072 - 53,2%   CD4/CD8 0,449

Set/2007

CD4 458 - 22,5%   CD8 1136 - 55,8%  CD4/CD8 0,403

Jan/2008

CD4  449 - 28,7%   CD8  764 - 48,9%

Out/2008

CD4 373- 23,1%   CD8 813- 50,3%

Jan 2009

CD4 373- 23,1%   CD8 813- 50,3%

Jun 2009

CD4 261 - 17,2%   CD8 788 - 51,9%

CV HIV - 70100 (4,85log)

Prescrito TARV

Abandonou o acompanhamento e não inciou ARV. Só retornou em Jul 2010. Disse que em maio de 2010 havia tido amigdalite para a qual foi prescrita amoxicilina e que havia tido reação alérgica (urticária).

Hem 4310000  Hb 13,8  Ht 38,4  VGM 89,1 HGM 32  CHGM 35,9

Leuc  4630  0/2/0/0/3/55/28/12  Plaq 220000

HbAlc  5,2 U 31,7  BUN 14,8  Creat 1,10 mg/dl  MDRD >60 ác úrico 6,8

TGO 33  TGP 38  FA 57  GGT 37  BT 0,65  BD 0,23

Amilase 57  Lipase 30  TAP 101,63%

VDRL neg

G 85   Col 166  HDL 31  LDL 103  Tg 162

Alb urina ao acaso 3  Creat urina ao acaso 162

EAS- normal

CD4 102- 7,9%   CD8 867 - 66,9%  

CD4/CD8 0,12          

Medicado com TDF + 3TC + LPV/r

Out 2010

CV  HIV 885 - 2,95 log

CD4 186 - 11%  CD8 1097 - 64,8%  Cd4/Cd8 0,17

Fev 2011

CD4 244- 12,1%   CD8 1109 - 54,9% 

RT-PCR HIV 140 cp/ml ( 2,15log)

PPD- não reator

Jun 2011

RT-PCR HIV 81 - 1,91cp/ml

CD4 326- 18,7%   CD8 1142- 65,5%  CD4/CD8 0,3

Jul/2007 Rash cutâneo ertitemato-máculo-papular tronco e membros, com acometimento plantar. Informando não ter feito sexo oral sem preservativo. Solicitados exames:

VDRL - 1/16

IgG FTA-ABS - reativo

IgM FTA- ABS neg

Solicitado exame de líquor e iniciado tratamento com Doxiciclina.

Comemorando 1 ano de BLOG- notícias dos casos discutidos.

Oi colegas:
Estou feliz de ver que nosso blog está aí, firme, ajudando-nos a tratar melhor nossos pacientes.
Para que todos vejam como estão os pacientes cujos casos foram aqui discutidos, pedi aos que mandaram casos que mandassem notícias. Já temos notícias do caso 01, que, aliás está com um problema para ser discutido por vocês, do caso 31 e do caso 34. Vejam o último comentário de cada um destes casos. Espero que durante os próximos dia possamos mandar notícias de todos os casos.
Obrigada pela participação de todos.
Espero que mais e mais colegas se interessem em colocar suas dúvidas e sapiências aqui.

Caso 39- Mulher, 57 anos, colelitíase e pancreatite

Motivo da discussão:


1-O esquema em uso teria recipitado o aparecimento de pancreatite aguda, devido aos níveis de triglicerídeos?
2-Neste caso, quais os ARV mais indicados?

Paciente feminina, 57 anos, do lar, RJ. DIANÓSTICO SOROLÓGICO DE INFECÇÃO pelo HIV em 2009, assintomática, bom est. geral. Início do TARV em 2000 (AZT/DDI) CD4 em torno de 500/mm3 e PCR 24000 CPS/ML, mas c/ onicomicose em todas as unhas de mãos/pés e prurigo intenso e refratário a vários tratamentos c/ alergologista e dermatologista.

Descontinuado ARV em 2002 até 2003, retomou o tratamento c/ AZT/3TC/ABC, esquema bastante apreciado na ocasião, c/ CD4 315/mm3 e PIORA DO QUADRO DERMATOLÓGICO. Manteve viremia suprimida c/ elevação gradual do CD4, mas c/ fraca resposta ao prurigo. Nesta época foi identificado quadro depressivo que se AGRAVOU c/ a morte do companheiro por AIDS (O COMPANHEIRO TINHA SERIOS PROBLEMAS DE ADESÃO), uns 4 anos depois. Tb nesta época apresentou hipertrigliceridemia isolada (203 mg%) c/ glicemia de110 mg% (sobrepeso) e sintomas gastrointestinais, c/ US abdominal e EDA normais. A paciente se recusava a ser acompanhada pela Nutrição porque "preferia fazer a própria dieta". Tratada ascaridíase confirmada por ex. de fezes c/ cura depois do Mebendazol, repetido em outras ocasiões, pelo mesmo motivo.

Em Jan/10, por desabastecimento na rede, substituímos ABC por ATA/r, muito bem tolerado e mantendo supressão virológica c/ ganhos de CD4 até 800 cél/mm3. O nível plasmático dos triglicerídeos eram oscilantes (acima e dentro da normalidade), apesar das orientações dadas em cada consulta, mas nunca ultrapassaram 230 mg%.

Em Fev/11 foi internada c/ PANCREATITE AGUDA e a US mostrou sombra acústica distal, focos ecogênicos móveis e lama biliar. Foram suspensos todos os medicamentos, inclusive os antidepressivos (Citalopram/Clonazepam coformulados). Compensada, foi liberada p/ casa, s/ ter feito colecistectomia videolaparoscópica, por demanda reprimida (SIC). Nesta época o cirurgião solicitou a mudança dos ARV, mas não foi feito. A paciente apresentava ainda trigliceridemia oscilante, sem picos.

Reiniciou os ARV e em Maio/11 foi reinternada por PANCREATITE AGUDA, agora c/ proposta de tratamento cirúrgico. CD4 (Maio/11):699/mm3 e PCR<50 cp/ml.

OBS: Excluímos o EFZ (depressão)/NVP porque seu CD4 alto seria um risco de hepatopatias em mulheres c/ CD4 >400.

Caso 38- Homem, 51 anos, supressão virológica mantida, queda progressiva de CD4.

Motivo da discussão:



1- Paciente em supressão virológica mantida desde 2004 e que vem apresentando queda progressiva do CD4. Quais as possíveis causas para a falha imunológica?


2- Que intervenção poderia ser feita?



Paciente masculino, 51 anos, primeiro exame para HIV positivo em dezembro de 2003. Na primeira consulta apresentava candidiase oral, leucoplasia pilosa, diarréia com perda ponderal de 17 kg em 3 meses. Iniciou TARV (D4T + 3TC + EFV) em fevereiro de 2004 com CD4 10(0,1%) e CV 350.000 cópias.

Primeiro controle imunológico de outubro de 2004 CD4 139 com CV < 80 cópias Em set/2007 foi trocado Estavudina para Tenofovir por orientação da SES. Trocado Efavirenz para Lopinavir reforçado por queixa de insônia. Apresentou neste período episódios de diarréicos sendo investigado chegando a tratar giardíase.

Dede que iniciou TARV apresenta CV suprimida. Chegou a ter CD4 425(22%) em dezembro de 2008, porém vem apresentando queda gradativa do CD4 desde 2009. Exame de junho 2010, CD4 317(22%), agosto de 2010 CD4 139(16%), novembro de 2010 CD4 90(15%) e maio de 2011 CD4 37(8%).

Em março de 2011 internou no serviço com quadro diarréico de vários episódios sem cólica, febre ou distensão abdominal, foi solicitado colonoscopia porem no dia paciente recusou fazer o preparo para o exame. No presente paciente já sensibilizado da importância de Exames de10/maio/2011

Leucócitos 4.250 com linfócitos totais de 722 plaquetas de 337.000

Não faz uso frequente de analgésico ou anti-inflamatório.

Caso 37- Masculino, 43 anos, mantém baixa replicação viral e genotipagem sem mutações de resistência

Motivo da discussão:

Paciente com baixa replicação viral, pelo menos desde 07/2010, em uso de esquema ARV com atividade intermediária, com genotipagem atual sem mutações detectáveis feira com CV muito baixa. Várias mutações para LPV/r.

O que fazer?

1-      Manter como está? É o que deseja o paciente.

2-      Intensificar com EFV, mesmo com a história de efeitos adversos que o paciente considerou intoleráveis?

3-      Trocar o LPV/r por DRV/r para aumentar a barreira genética do esquema?

4-      Acrescentar RAL ao esquema com DRV/r?

5-      Intensificar o esquema atual com RAL?

Caso:

Homem em atividade de trabalho que exige viajar com frequência o que implica em que, por vezes, precisa dormir menos horas.

Sabe ser Anti HIV+ há 1993.

Início de TARV em 1994. Fez terapia sequencial.

Já usou: AZT, ddI, ddC, d4T, TDF, 3TC,  EFV, IDV, IDV/r, NFV, LPV/r .

Primeiro atendimento com o atual médico assistente em 26/04/2011.

Já usou 3TC + TDF + LPV/r + EFV e diz que o EFV foi retirado por efeito adverso.

Há 3 anos usa 3TC + LPV/r + TDF sem EFV.

Atualmente está em tratamento para adenoma de hipófise.

Outras Medicações em Uso: Dostinex ( meio cp de 15/15 dias). B12 oral + Crestor 5 mg + Lipless (ciprofibrato), prescritos pelo endocrinologista.+ Lorazepan 4 mg a noite.

Trouxe exames:

11/06/93 Anti HBc- neg   Anti HBe neg  Anti HBs +   HBeAg neg   HBsAg neg

IgG CMV +   IgM CMV neg IgG toxo +  IgM toxo neg

CD4 504- 20,5%  CD8 1373- 55,8%   

13/06/2005 Genotipagem

R211K, M230 I

E35D, I62V, L63P

21/12/06 GenotipagemGenotipagem

41L, 67N, 70R, 184V, 211K, 215Y, 219E

35D, 36I, 62V, 63P, 71T,74S, 90M

02/04/08 Genotipagem:

TR- 41L, 67N, 70R, 184V, 215Y, 219E

Protease: 10I, 13V, 20R, 33I, 36L, 53L, 54V, 60E, 62V, 63P, 71V, 82A, 90M

Mutações Associadas ao ITRN:

41L 67N 70R 184V 215Y 219E

Mutações Associadas ao ITRNN:

Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa:

Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:

3TC	ABC	AZT	AZT+3TC	d4T	ddI	EFV	ETV	NVP	TDF	TDF+3TC
R	R	R	R	R	R	S	S	S	R	I

Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:

10I 13V 20R 36L 53L 54V 60E 62V 63P 71V 82A 90M

Outros Polimorfismos na Protease:

33I

Drogas Inibidoras da Protease:

ATV

ATV/R

DRV/R

FPV

FPV/R

IDV

IDV/R

LPV/R

NFV

RTV

SQV

SQV/R

TPV/R

R

R

S

R

R

R

R

I

R

R

R

R

I

11/02/10 Creat 1,2  Col 189  Tg 334  HDL 41  LDL 81 

Amilase 66  Lipase 37  Ptn 7,9

TGP 37  TGO 25  FA 89  GGT 43  BT 0,5  BD 0,2

CD4 392- 18%  CD8 1253- 57,6%

RT-PCR HIV <40

24/04/10 CV HIV 922- 2,96 log

31/05/10 CD4 436- 20%  CD8 1026-47%     CD4/CD8 0,4  CV HIV <40  

01/07/10 CD4 428 - 18,9%  CD8 1355- 59,9%  CV HIV <40    

14/01/2011 CD4 519- 21%   CD8 1252- 50,7%   CD4/CD8 0,4 RT-PCR HIV 101 cp/ml (2 log)

05/02/11 RT-PCR HIV 96 cp/ml (1,98log)

11/04/2011 G 92  Prolactina 46,8 ng/ml   Col 245  Tg 291  HDl 39  LDL 148 

RT-PCR HIV 84 cp/ml (1,92log)

26/04/11 Hem 4960000  Hb 14,9  Ht 44,9  VGM 90,5  HGM 30  CHGM 33,2

Leuc  7300   0/1/0/0/2/49/37/11   Plaq 262000

Ca 9,3 mg/dl  P 3,8 mg/dl  FA 79  TGP 52  TGO 31 

Urina Micoralbumina / creat 13,6 mg/g

VDRL neg

PTH 18,8 pg/ml  25(OH) Vit D  68,9 mcg/l

PPD não reator.

Genotipagem HIV - nenhuma mutação encontrada ( a amplificação foi feita por b-DNA).