Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

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Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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quarta-feira, 18 de janeiro de 2012

Caso 52- masc, 54 anos, insuf. renal, hepatite crônica B, HIV com elevado grau de resistência, em supressão viral

Motivo da discussão:

Qual o melhor esquema de TARV para este paciente, portador de hepatite crônica B e alteração da função renal relacionada ao TDF?

Sexo masculino, 54 aos.
Anti HIV + desde 1993.
SK- 1 lesão diagnosticada por Bx, na perna E, que nunca se desenvolveu.
CA rim E 2006- nefrectomizado.
Hepatite crônica B
Síndrome metabólica- dislipidemia mista principalmente às custas de triglicerídeos + diabetes tipo II
Osteoporose

H Fam:
Pai com Diabetes tipo II, doença coronariana, falecido por IAM. Mãe hipertensa, não fumante, falecida por CA de pulmão. Tio paterno Ca rim.

H SOC
Não pratica exercícios apesar da orientação médica para fazê-lo. Foi tebagista dos 14 aos 39 anos. Não fuma nem ingere bebida alcoólica.

História de uso de ARV
1996 - AZT + ddI
1996 - AZT + 3TC + SQV
15/08/97 - d4T + 3TC + IDV - resistência
05/03/99 - AZT + 3TC + NVP - efeito adverso
17/03/00 - d4T + ddI + IDV + RTV -  resistência
22/12/00 - d4T + 3TC + EFV + LPV/r - lipodistrofia 
13/12/04 - TDF + 3TC + EFV + LPV/r - resistência
08/03/08 – TDF + 3TC + DRV/r +T20- efeito adverso
26/01/09 – TDF + 3TC + DRV/r + RAL

Medicações em uso para tratamento dos distúrbios metabólicos: Enalapril 20 mg/dia + Alendronato de sódio + Citrato de Cálcio + Vit D + Glimeperida + metformina + Genfibrozila + Metoprolol.

A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.

Exames complementares importantes- exames da época em que cada diagnóstico foi feito e/ou confirmado.

03/08/93 Bx lesão perna E- Sarcoma de Kaposi

13/08/93 Anti HIV + Elisa

06/01/04 HBsAg +  Anti HBc neg  Anti HBs neg  IgG HAV +
Anti HCV neg
PCR HIV 78 ( 1,89) 
CD4  452- 21,8%  CD8 1130 - 54,5%  CD4/CD8 0,40 

04/05/04 Col 397  HDL 42  Tg 1016
PCR HIV 75 ( 1,87)
CD4 547 - 24,1%  CD8 1135 - 50%  CD4/CD8 0,48

03/08/04 G 112  U 62  Creat 0,9
Col 372  HDL 40   Tg 527
PCR HIV 17300 - 4,23 log
PCR HBV > 1000000000 cópias/ml
CD4 494 - 24,6%  CD8 967 - 48,1%  CD4/CD8 0,51

26/10/04 Genotipagem HIV 
Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L
28/10/04 US abdome com eco color Doppler de sistema porto-hepático- normal

23/11/04 Anti HBC- neg  Anti HBe neg  HBeAG + HBsAg+  Anti HBs neg
PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)

22/12/04 Bx hepática- tecido hepático com arquitetura lobular preservada, notando-se espaços -porta por vezes alargados às custas de fibrose, com raros septos fibrosos curtos e apresentando leve infiltrado inflamatório mononuclear. Nota-se leve necrose hepatocitária lobular de interface, com afluxo de mononucleares e corpúsculos de Counvilman. Os hepatócitos exibem esteatose macrovesicular leve, acúmulos de glicogênio intranuclear e, por vezes, citoplasma eosinofílico e de aspecto em vidro fosco, compatível com alteração pelo vírus B da hepatite. A coloração de Perl's não revelou siderose.
Microscopia: hepatite crônica leve com leve necrose hepatocitária e de interface, alargamento de alguns espaços-porta às custas de fibrose com raros septos curtos, esteatose leve e alguns hepatócitos com Grau ( atividade necro- inflamatória) 5(1-0-202)
Estadio 1 ( expansão fibrosa de alguns espaçosporta com raros septos fibrosos curtos). 

26/01/05 U 55 ( 10 a 50)  Clearance creatinina 124,69 ml/h    Creat 0,9  ác úrico 5
Proteinúria de 24 h - 110 ( 28 a 141)
ác úrico 5,0  Na 137  K 4,0  Cl 102  Mg 1,8  P 2,9
Col 307  HDL 31  LDL 182  VLDL 94  Tg 358
PCR HIV < 400
CD4 636 - 29%  CD8 987 - 45%  Cd4/ CD8- 0,64

21/02/05 DNA HBV - 1450 cópias de DNA- HBV/ml ( 4,71 log)
Anterior 11/04 - PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)

13/04/05 U 58( 10 a 50) Creat 1,2  Clearance corrigido 72,11 ml/min
Proteinúria de 24 h - 103 (28 a 141 mg/24h) Vol 1140
PCR HIV < 400
PCR HBV 1654 cópias/ml (3,22 log/ml)
CD4 504 - 28%  CD8 828 - 46%  CD4/CD8 0,61

08/11/05 US abdome: fígado de volume normal, contorno regular, apresentando área ecogênica linear, de aspecto curvilíneo, localizada no lobo direito (segmento VIII / VII), que pode corresponder a alteração pós-manipulação pregressa ( BX).
Hepatimetria: D 15,4cm ;  E:9,2 cm
Vesícula biliar de forma e topografia habituais. Houve boa distensão do órgão com o jejum e no seu interior não se observa cálculo. Veias porta e esplênica de calibre normal (VP:12,6mm).
Hepatocolédoco e vias biliares intra-hepáticas de calibre normal. Pâncreas de aspecto ecográfico habitual, sem evidências de lesões sólidas ou císticas. Baço de volume normal, com parênquima homogêneo e contornos regulares, mendindo 9,1 cm no maior eixo. Rins de forma, volume e topografia normais. Não se observam lesões sugestivas de cistos ou tumores. Relação córtico medular preservada. Ecos da pelve compactos, não evidenciando obstrução ao fluxo urinário. Diminuto cisto para-piélico no 1/3 inferior do rim esquerdo.

09/11/05 PCR quantitativo HBV indetectável
CD4 423 - 25%  CD8 1692 - 47%  CD4/CD8 0,48
PCR HIV < 400  

03/05/06G 146  U 67  Creat 1,2  ác úrico 4,5
Crockoft & Gault - 72,6 (69 Kg)
Col 210   HDL 36    LDL 129  VLDL 45    Tg 144

07/08/06 PCR HIV 1260 cópias(3,07log)  2471UI/ml (3,38 log)
CD4 533 - 31%   CD8 757- 44%  CD4/CD8 0,70
Real time PCR HBV - 544 cópias/ml (2,74 log/ml)

12/09/06 RM abdome - fígado de volume e contornos normais com sinal preservado. Não há evidência de lesão focal. Ausência de dilatação das vias biliares. Vesícula biliar parcialmente parcialmente distendida, tópica e com sinal algo elevado na ponderação T1 provavelmente relacionado a teor de colesterol alto. Baço e pâncreas de morfologia e sinal normais. Lesão expansiva localizada no polo superior do rim esquerdo, com sinal heterogêneo, predominantemente intermediário em T1 e elevado em T2 e elevado em T2, sobretudo em porção central.  Após administração do gadolíneo observamos realce intenso, iniciado em fase precoce. Há tenue infiltração da gordura perirrenal, que também compromete a gordura ao redor da adrenal deste lado. A lesão apresenta íntima contato com o cálice renal renal superior e mede aproximadamente 4,1 cm. Cistos corticais simples no rim esquerdo. Também identificamos cistos no seio renal inferior deste mesmo lado. Ausência de hidronefrose. Veias renais pérvias. Não configuramos linfonodomegalias. 


27/09/06 PCR HIV 1950 cópias/ml - 3,27 log
CD4 362- 26%   CD8 836 - 60%  CD4/CD8 0,43

03/10/06 Genotipagem HIV 
Mutações TR -  R211G
Mutações IP - L10 I, E35D, I62V, L63H, I 93L
Genotipagem anterior 02/10/04
Genotipagem HIV 
Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L

30/11/06 Hepatomegalia com esteatose leve + nefrectomia E. 
Eco-dopller de sistema porto-hepático: normal.

23/10/06 Exame histopatológico: carcinoma de células renais, do tipo claras, grau nuclear de Furhman 2/4, sólido, padrão de crescimento acinar e trabelcular, capsulado, sem infiltrar a cápsula renal. Componente sarcomatoso ausente. Necrose ausente. Ausência de emboloneoplásico na micorvasculatura tumoral. Os elementos vasculares do hilo renal e o ureter não mostram permeação tumoral. As margens cirurgicas estão livres. O rim não neoplásico e a glandula suprarrenal estão livres de alterações significativas. UICC 2002:pT1a
Linfonodos retroperitonias esquerdos : ausência de malignidade.
Suprarrenal E: ausência de malignidade. 

14/11/06 Cockroft & Gault 54  
PCR HIV 4630 cópias/ml (3,66log)
CD4 338 - 25%  CD8 756 - 56%  CD4/CD8 0,45
PCR quantitativo HBV - indetectável

23/01/07 U 85  Clearance creatinina 121,16  
K 4,1  Ptn 4,1 G 116  HBAlc 6,2  ác úrico 4,9
Proteinúria  390mg/24h (28 a 41)
NEGA QUALQUER PROBLEMA DE ADESÃO MAS ALEGA TER FICADO MUITO ESTRESSADO NO PERÍODO EM QUE FEZ O EXAME.
PCR HIV 4360 (3,63 log)
CD4 371- 26%   CD8 814 - 57%

07/03/CD4 353 - 28%   CD8 630 - 0,56
PCR HIV 6580 (3,82 log/ml)


16/03/07 Genotipagem
Mutações no códon da protease: L10 I, I 13 V, I 15 V, L 33 F, E 35 D, M46 I, I54 V, I 62 V, L 63 P, A 71 V, G 73 S, V 82 T, I 84 V, L 90 M, I 93 L

Inibidores da TR
Resultado: M 41 L, D 67 N, L 74 V, V 75 A, V 118 I, V 179 I, Y 181 I, M 184 V, L 210 W, R 211 K, L 214 F, T 215 Y, K 219 N
Não nucleosídeos
,Y 181 I, V 179 I

Interpretação atual: Renageno / Stanford
ITRN – todos com elevado grau de resistência. A Stanford considera intermediária a resistência ao TDF e a combonação TDF + 3TC
ITRNN-
ETV- Renageno- intermediária (DUET-3) / Stanford- elevado grau de resistência
EFV- Renageno- elevado grau de resistência / Stanford- intermediário
NVP- Ambos- elevado grau de resistência  
IP-
DRV- Renageno – intermediário / Stanford – baixo grau
TPV- Renageno- intermediário / Stanford- alto grau
Demais IP- elevado grau de resistência

06/03/08 - Richet -  Antes do início da medicação de resgate
G 97  U 65,9  BUN 30,8  Creat 1,20  MDRD >60
proteinúria em urina ao acaso 16 mg/dl (1 a 14)
HBV DNA < 50 ( <1,7)
CD4 279 - 22,5%   CD8 697 - 56,1%
PCR HIV 32900cp/ml (4,5 log)

09/04/08 Um mês após o início do novo esquema: – TDF + 3TC + DRV/r +T20
G 105  U 50,3 Creat 1,25 MDRD 65 CKDEPI 60
Creat urina ao acaso 183 mg/dL Ptn em urina ao acaso 14 mg/dL
EAS- normal
CD4 369 - 21,5%  CD8 1011- 58,9%  
PCR HIV < 50

04/10/08 PCR HIV 669 cópias/ml- 2,8log
PCR HBV < 50 UI/ml(<1,7log)
CD4 541- 21,6%  CD8 1194- 47,7%  

31/10/08
Em urina de 24 horas: Ca 113 , P 1,4 g, Na 196, K 66, Cl 176,4, Ptn  216
Clearance corrigido - 74,10 ml/min/1,73m3

05/11/08 PCR HIV <50 (<1,7)

15/10/09
US abdome- fígado discretamente aumentado. Apresenta contorno regular, parênquima com textura heterogênea e ecogenicidade aumentada. Calcificaçào em libi direito. Hepatimetria direita:15,59 x 12,50 cm. Hepatimetria esquerda: 7,35 x 9,35 cm. Diâmetro transverso: 21,85cm. Lobo caudado: 4,42 cm x 4,84 cm. Relação lobo caudado/lobi direito: 0,38. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas Rim esquerdo não individualizado (nefrectomizadoEco color doppler: dentro dos limites da normalidade. 

Exames de rotina a cada 3 meses, sem novidades. Mantendo dislipidemia, resistência insulínica, insuficiência renal moderada, função hepática normal, supressão virológica HIV e HBV. A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.