Caso 83- Masculino, 58 anos, naïve, CD4 904

Motivo da discussão:

1- Paciente de 58 anos, assintomático, CD4 904/mm3, CV 39287cp/ml (4,59 log). Você iniciaria antirretroviral? 
2- Se você optasse por tratar, que esquema faria e por que?
3- Se optasse por não tratar, qual seria sua justificativa?

Caso:

Masculino, 58 anos, primeiro anti HIV+ em Janeiro 2013.
Assintomático.

01/08/13
Hem 5480000  Hb 15,9  Ht 47,1  VGM 85,9  HGM 29  CHGM 33,8
Leuc 4900  0/1/0/0/3/33/60/3  Plaq 193000
HBAlc 5,9  G 99  U 28 Creat 1,05 CKDEPI 78  MDRD 73   ác úrico 8
Col 174  HDL 33  LDL  86  Tg 274
25(OH) Vit D 43,6
Carga viral 39287cp/ml (4,59 log)
CD4 906/mm3- 30,8%   CD8 149/mm3- 49,3%
Creat urina avulsa 116,7 mg/dl
Microalbumina 3,14 mg/l
Alb/Creat 2,7 mg/g

07/08/13
Duplex scan de carótidas e vertebrais
Carótida direita- calibre normal. Placa fibrolipídica em bulbo que obstrue a luz do vaso em aproximadamente 35% ( critério anatômico local). Ausência de tortuosidades patológicas nos segmentos avalidaos. Análise dos fluxos (dopples PW/ colos): fluxos com características e velocidades normais em carótida comum, bifurcação e ramos interno e externo, exceto pelo aumento de resistência dos vasos.

Carótida esquerda. Calibre normal sem espessamento do complexo mio- intimal. Ausência de placas ateromatosas e/ou toruosidades patológicas nos segmentos avaliados. Análise dos fluxos (doppler PW/ color): fluxos com características e velocidades normais em carótida comum e ramos interno e externo.

Vertebrais- normais.

Conclusão: ateromatose de sistema carotídeo direito em grau leve

Ecocardiograma bidimensional com doppler- normal

28/08/13 Teste ergométrico - normal

Medicado com Rosuvastatina, AAS, Alopurinol. Recomedações dietéticas e de exercícios.

Caso 82- masculino, 14 anos, artropatia a esclarecer

Motivo da discussão:

1- Qual (is) a possível (eis) causa(s) da artropatia do paciente?

2- Você faria alguma alteração no esquema antirretroviral?

3- Teria alguma sugestão em termos de procedimentos diagnósticos ou intervenções terapêuticas?

14 anos, masculino

Nascimento: Jan/1999

1ª consulta em 05/02/2001 (2 anos e 2 meses)

Menor adotado, transmissão vertical do HIV

Se clicar em cima de cada quadro ele amplia e você poderá ver melhor. Se não conseguir, copiei o caso todo abaixo das figuras.

Resumo dos exames / TARV/ Intercorrências

Evolução Clinico-laboratorial

Jan/2001 - CV : 59.000 cóp/mL (log: 4,8)   CD4: extraviado

Fev/2001 - TB             RI (?)

Jun/2001 - Pneumonia + Candidose Oral

Jul/2001 - Início de TARV: AZT + ddI

Fev/2002 - Troca de esquema ARV: AZT + 3TC (Motivo ?)

Ago/2002 - Otite média aguda: Tratamento com amoxicilina

Fev/2003 - Troca de esquema ARV: 3TC + d4T + RTV

Abr/2003 - Troca de esquema ARV (intolerância ao RTV): 3TC + d4T + NVP

Internado  - Candidose Oral + DPC + Infecção herpética esofagiana + Otite média aguda.

Set/2003 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + NFV. Início de profilaxia com SMX + TMP

Out/2003 -  CV: 290 cóp/mL (log 2,4)   CD4: 15,2%

Jan/2004 - CV: < 80 cóp/mL

Abr/2004    - Gengivoestomatite Herpética + Otite média agudizada. Tratamento com aciclovir 

                   - Pneumonia - Tratamento com SMX + TMP

                   - Pareceres de especialidades: Cardio: ok; Neuro: ok; Oftalmo: ok

Jul/2004 - CV: 100 cóp/mL (log 2,0)     CD4: 375 cél/mm3 (15,6%)

Nov/2004 - CV: < 80 cóp/mL     CD4: 643 cél/mm3 (13,0%)

Abr/2005 - CV: < 80 cóp/mL   CD4: 702 cél/mm3 (21%)

Mai/2005 - Suspensa profilaxia com SMX + TMP

Ago/2005 - CV: 440 cóp/mL (log 2,6)   CD4: 658 cél/mm3 (29%)

Jan/2006 - CV: < 80 cóp/mL    CD4: 784 cél/mm3

Fev/2007 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 589 cél/mm3

Jun/2007 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + LPV/r (Motivo: contaminação do NFV)

Jul/2007   - Otite média aguda + Sinusite - Tratamento com Azitromicina (5 dias)

Ago/2007 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 757 cél/mm3

Set/2007 - PPD: não reator

Abr/2008 - CV: < 50 cóp/mL   CD4: 676 cél/mm3

Set/2008 - CV: < 50 cóp/mL   ceto Anti-HBs não reagente         revacinação Hepatite B

Mai/2009 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 670 cél/mm3

Ago/2009 - Troca de esquema ARV: 3TC + TDF + LPV/r (motivo: ddI + d4T)

Nov/2009 - CV: < 50 cóp/mL      CD4: 649 céls/mm3 (29,0%)

Mai/2010  - Herpes labial          Tratamento com Aciclovir

Jul/2010    - CV: < 50 cóp/mL     CD4:669 cél/mm3 (28%)

                  - Anti-HBs: 381 mUI/mL

Set/2010 - Relatos de falhas na adesão a TARV

Fev/2011 - CV: < 50 cóp/mL    CD4: 615 cél/mm3

Abr/2011 - PPD: não reator

Out/2011 -  CV: < 50 cóp/mL (log:0,0)   CD4: 663 cél/mm3

Mai/2012     - Início de artralgia nos tornozelos há 2 meses (março 2012)

                    - Ex. Fis.: Esplenomegalia + hiperemia de orofaringe

                    - Solicitado: HC / VHS / Bioq / ASLO / Parecer Reumatologia 

                    - Prescrito: AINE (7 dias)

Jun/2012  - CV: < 50 cóp/mL      CD4: 807 cél/mm3 (31%)

Set/2012    - Dificulade de deambular

                  - Rx de tornozelos: ok     VHS:       ASLO: ok  

                  - Edema nos tornozelos (sem rubor e/ou calor): D e E com 24 cm de diâmetro

Dez/2012       - Ex. Fis.: Mantendo artralgia nos tornozelos e agora nos joelhos, sem flogose.

                      - Exames solicitados pela reumatologia:

                             * Ac peptidio cíclico citrulinado (CCP): 0,4 UI/mL (VR: < 17 UI/mL)

                             * Fator Reumatóide: < 8 UI/mL

                             * HC: eosinofilia (12%)          VHS: 23 mm

                      - Parecer Reumato : Artrite reativa (?) / Espondiloartrite (?) / ARJ (?)

                      - Solicitado novo parecer para Reumatologia         HGB

Jan/2013    - CV: < 50 cóp/mL  CD4: 733 cél/mm3 (31,5%)

                   - EAS: glicose ++            PPD: não reator

                   - Solicitado:  FR / Anti-CCP / VHS / Fator Perinuclear / Amilóide A sérico / PCR / YKL 40 / Ac. Hialurônico / ICTP / Metaloproteinase / Creatinina urinária /                 Fósforo urinário / Albumina Urinária / Rx de punhos e tornozelos / USG abdominal

Mar/2013      -  Rx de Tórax PA e Perfil  - ok

                     -  Rx de tornozelos D e E  - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de 

                                                                  calcificação.

                     -  Rx de  punhos D e E - Osteopenia  - Mineralização deficiente da zona de calcificação.

                     - EAS:    glicose: ++     ptn: +

                     - Bioq.:  glic: 86        U: 18       Cr: 1,2       Mg: 2,8 (   )    P: 2,1 (   )   Ca: 8,6 

                                   Ác. Ur: 1,9       Ptn Totais: 7,7      PTH: 80

Abr/2013    - Sorologias: ok

                   - USG renal: imagens hipoecóicas nas pelves renais – processo inflamatório (?)

                   - Urina:  Ác. Úrico: 196mg/24h (VR: 150-850)    Ca: 56 mg/24h (VR: 50-300)     

                                 P: 1,0 g/24h  (VR: 0,3-1,0)        Proteinúria de 24 h: 1.484      (VR: 30-140)

                   - Sangue:    Vit. D (1,25 dihidrox): 18 ng/mL  (VR:18-78) 

                                       Vit. D (25 hidrox): 15 ng/mL    

(VR:  < 10 – déficit acentuado)   (VR:  10-29 – déficit moderado)    (VR: 30-100 – N)

Mai/2013   - Urina:   Cr: 130     P: 10

                  - Sangue:    Cr: 1,0   (VR: 0,6-1,4)       P: 4,1  (VR:3-7)

                  - EAS: glicose: +++ / ptn: traços

                  - Sorologias para Hepatite B: HBsAg: -   Anti-HBs: +

                  - Parecer Reumato HGB: Sugere troca ARV devido toxicidade TDF

                  - Piora da artralgia – dificuldade de ir à escola deambulando !!!

                  - Solicitado: Parecer Reumatologia 

                  - Discussão do caso no Serviço: Manter esquema 3TC + TDF + LPV/r

Jul/2013 – Piora clínica da artralgia – menor em cadeira de rodas !

Caso 81Masculino, 59 anos, em hemodiálise, falha terapêutica.

Motivo da discussão:

Paciente com insuficiência renal, em hemodiálise

1- Em falha terapêutica, genotipagem com elevado perfil de resistência. Tropismo R5. Que esquema antirretroviral você sugere para resgatar este paciente?

Caso clínico: Masculino, 59 anos

·        Iniciou acompanhamento na UNICAMP em 1997 (PPJ e HZV)

           CD4 = 108 (06/1997) e CV = 84 (09/1997)

           AZT+3TC+SQV (Protocolo Roche)

·        Iniciou acompanhamento no CR em 01/12/1997

Monilíase esofágica/HZV repetição (06/1998)

Caso 80- 37 anos, masculino, falha virológica, elevado perfil de resistência, alergia a 3 esquemas ARV

Motivo da discussão

Paciente com elevado perfil de resistência e história de reação alérgica a três esquemas ARV, além de intolerância a outros.

Como compor um esquema antirretroviral de resgate?

Que medicamento (s) têm mais possibilidade de provocar reação alérgica no paciente?

Paciente 37 anos, com dx de HIV desde 2003.

HPP: Tuberculose ganglionar e coriorretinite por toxoplasmose, mielotoxicidade relacionada à sulfa. 

A história de TARV sempre foi problemática devido a intolerâncias ou reações alérgicas.

AZT+3TC+NFV (intolerância)
3TC+d4T+NFV (intolerância) 
3TC+d4T+EFV (falha virológica)
3TC+AZT+LPV/r (intolerância)
3TC+AZT+FSP/r (alergia grave)
3TC+TDF+EFV (falha virológica)
3TC+TDF+ATV/r (alergia documentada).

Genotipagem de 2010 : (imagem abaixo- algoritmo brasileiro). Para visualizar melhor a imagem, clique em cima que ela se amplia.

Com este laudo foi indicado na época 3TC+TDF+DRV/r

A paciente apresentou novo quadro alérgico importante sendo alterado o esquema para 3TC+TDF+RAL+ETV
A paciente usou este esquema de 2011 a 2013, porém nunca atingiu supressão viral. O CD4 mantem-se entre 500 e 390 celulas/mm3.

Encaminhada ao ambulatório, com CD4 = 390 cels/mm3 e CV = 11905 cópias/ml em uso de 3TC+TDF+RAL+ETV.
Solicitada nova genotipagem, cujo resultado é: (imagem abaixo- algoritmo brasileiro)

Tropismo para CCR5 = MISTO

Presença de mutações nos códons: G140S|A, Q148H|K|R (RESISTENCIA AO RALTEGRAVIR!!!!).

Caso 79- Masculino,47 anos, carga viral baixa persistente.

Motivo da discussão:

Paciente com ótima resposta imunológica, mantendo pequena quantidade de vírus detectável. 

1- Após o resultado da genotipagem, você modificaria o esquema antirretroviral?

2- Se sim, que esquema sugere?

3- A que atribui a baixa replicação viral?

Ocupação que exige grandes períodos de trabalho embarcado.

Primeiro anti HIV + em 1995.

Início TARV em 02/2008 com CD4 215/mm³

Primeiro esquema AZT + 3TC + EFV. O AZT foi substituído 15 dias após por TDF. Segundo informação do paciente, três meses após mantinha estáveis o CD4 e a CV e o médico assistente decidiu por aguardar mais 3 meses.  Foi solicitada genotipagem:

12/08/08PCR HIV 31900 cp/ml  (4,50log)

CD4 217/mm³ - 34%   CD8  733/mm³ - 54,3%  

28/08/08 Genotipagem

Mutações IP - I15V, M36I, L63T, I72V

NRTI- A62V, K65R, M184V

NNRTI- K103N, G190A

Polimofimos - K102N, K104R, K122E, I142V, V245K/R

O esquema foi mudado para d4T + ABC + LPV/r. Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40°C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou no nordeste e ficou internado para investigação diagnóstica. No quinto dia percebeu que tinha febre 1 a 2 horas após o uso da medicação e surgiu rash eritematoso. Por conta- própria interrompeu os ARV e ficou assintomático. O próprio paciente leu as bulas dos remédios e suspeitou de alergia ao abacavir. Voltou a usar o

LPV/r e o d4T e permaneceu assintomático.

10/08 CD4 405/mm³ - 18,4%  CD8 1162/mm³- 52,8%    

CV HIV > 75000 cp/ml (4,8 log)

Mudou de médico e foi medicado com TDF + 3TC + d4T + LPV/r.

Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou em Recife e foi atendido pelo infectologista- Dr Moacir. Ficou internado e todos os exames foram negativos - RM crânio, RX tórax, ecocardiograma, US abdome, PPD, punção liquórica etc. No quinto dia, percebeu que tinha a febre 1a 2 horas após o uso da medicação. Rash cutâneo eritematoso. Há 5 dias parou toda medicação e ficou assintomático. Usou Kaletra e estavudina em separado e não teve nenhum sintoma.  

05/09 RT-PCR HIV 50 cópias/ml( 1,70 log)

CD4 506/mm³ - 22%   CD8 1127/mm³ 49%  
Em junho 2009 foi retirada a estavudina do esquema. Ficou com TDF + 3TC + LPV/r.

Permaneceu com CV indetectável até 07/10. Neste momento CV HIV 140 cp/ml(2,15 log)

CD4 529 mm³ - 28,2%   CD8 831 mm³ - 44,3%. Hipotoreoidismo- inciada reposião hormonal. Desde então manteve CV variando entre 70 e 130 cp/ml e CD4 sempre superior a 500/mm³

Em março 2013 CV 268 cp/ml (2,43 log) , CD4 792/ mm³-38,4%  CD8 869/ mm³-42,1%   RT-PCR HIV 268-2,43log

04/13 Genotipagem

Na protease 15V, 36I, 63T

Na TR: 103N, 65R, 184V, 190ª

O que você faria?

Caso 78: Mulher descobre estar infectada pelo HIV após óbito do parceiro com história de má adesão

Motivo da discussão:

1- Você consideraria fazer genotipagem pré-tratamento nesta paciente? Por que?

2- Você esperaria o resultado desta genotipagem para iniciar TARV? Em quanto tempo você teria este resultado?

3- Que esquema de tratamento você começaria se não tivesse o resultado da genotipagem dela se:

 a- não tivesse acesso ao esquema de tratamento do parceiro

b- Tivesse acesso ao(s) esquema(s) de tratamento do parceiro

4- Quanto às medidas de prevenção de disseminação da infecção, qual seria a conduta caso viesse a ter novo parceiro ou engravidasse?

Caso:

Gênero feminino; 33 anos; balconista; natural do Rio de Janeiro; sem comorbidades; 1 filho;  relação sexual com parceiro HIV positivo sem preservativo.

Ø 1998: HIV negativa – realizando anti-HIV anual

Ø Companheiro com péssima adesão a TARV e multiexperimentado

Ø 1999: anti-HIV não reagente

Ø Não realizou sorologia anti-HIV até 2006

Ø Novembro/2006

§ Herpes zoster unidermatomal

§ Óbito do marido por neurotoxoplasmose e  criptococcose

§  Solicitada sorologia HIV

ØDezembro/2006

•Sorologia anti-HIV reagente: confirmada

§CD4 = 210   CV = 5829

Se clicarem em cima da imagem vão vê-la em tamanho original.

Linha do tempo e desenvolvimento de ARV

        

  

Caso 77- feminina, 12 anos, via de infecção pelo HIV não estabelecida

Motivo da discussão:

1- Qual a via mais provável de infecção pelo HIV da menor?

2- Que medidas de investigação poderiam ser tomadas?

3- Discussão do tratamento.

Caso clínico

Gênero feminino, 12 anos, deu entrada em nosso Serviço em julho de 2011, então com 10 anos de idade, para investigação diagnóstica. Apresentava imunossupressão, desnutrição proteica e doença pulmonar grave.

Ficou internada por 45 dias, tendo sido diagnosticado infecção por HIV,  tuberculose pulmonar, candidíase esofageana, desnutrição. Durante a internação, evoluiu com complicações como herpes zoster, insuficiência renal aguda medicamentosa, colecistite acalculosa e sepse de foco abdominal, todos resolvidos durante a internação. Permaneceu por 4 dias na Unidade de Pacientes Graves (fez uso de BIPAP contínuo), por 7 dias na Unidade Intermediária e o restante, na enfermariade DIPe.

Exames de entrada:  CV:>500.000 cp/ml  e CD4: 53 /mm³

Genotipagem pré TARV: ausência de mutações

Iniciados em julho de 2011: AZT + 3TC + EFV  e esquema RIPE

Respondeu satisfatoriamente ao tratamento ARV e ao tratamento da tuberculose pulmonar, recuperando peso e ficando assintomática.

Exames de controle em outubro de 2011: CV: 202 cp/ml e CD4: 497 /mm³

A partir de novembro de 2011, sua mãe passou a referir, em algumas consultas, dificuldade da menor na adesão ao tratamento, mas negava sempre perda de dose dos ARVs.

Exames de controle em Janeiro de 2012: CCV < 50 cp/ml e CD4 408/mm³

Exames de controle em junho de 2012: CV: 1.587 cp/ml  e CD4: 669  /mm³

Exames de controle em dezembro de 2012: CV: 14.749 cp/ml  e CD4: 505  /mm³

Evoluiu sem intercorrências clínicas durante todo o período.

Solicitada genotipagem em janeiro de 2013.

Com o resultado da genotipagem apresentando inúmeras mutações para NRTI e NNRTI, mãe e filha assumiram que a paciente, regularmente, deixava de tomar várias doses, e que inclusive tinha viajado por 7 dias e não tinha tomado nenhuma dose durante este período.

HPP:

·         Vários episódios de pneumonia entre os 2 e 4 anos de idade, sendo necessário internação para fazer antibiótico venoso e suporte com oxigênio (não soube informar quantas vezes foram).

·         Vários episódios de candidíase oral ao longo de toda a infância.

·         Varicela- não soube informar a idade.

·         Internação em hospital público em janeiro de 2011, por pneumonia grave, derrame pericárdico, convulsão hipertônica  quadro que  evoluiu para sepse, ficando internada por 4 meses. Neste momento foi realizada uma transfusão de sangue. Durante esta internação houve suspeita de fibrose cística, HIV e tuberculose pulmonar, inclusive com início de esquema RIPE. O teste do suor ( dosagem de sódio e cloro no suor, pelo método de Gibson e Cooke. ) veio positivo, e assim, resolveram não fazer mais o anti-HIV e suspenderam o esquema RIPE. A paciente foi encaminhada ao nosso hospital para acompanhamento da fibrose cística no setor de Pneumologia, mas ao chegar para a consulta ambulatorial, o quadro era grave e foi pedida vaga na enfermaria de DIPe. Posteriormente, o diagnóstico de fibrose cística foi afastado.

A mãe da paciente tem história de gesta 4 para 2, fez pré-natal mas não foi testada para HIV durante a gestação. A mãe, o pai e a irmã foram testados para HIV e todos tiveram resultado negativo.

A mãe de nega aleitamento cruzado, nega outro episódio de transfusão sanguínea que não o de maio de 2011, nega história de abuso sexual. Relata que a paciente nasceu de cesareana,  na parte da manhã, em uma maternidade particular no subúrbio, e que só foi para o quarto no final do dia. Inicialmente demonstrou desejo em fazer o teste de DNA, mas com o passar do tempo, desinteressou-se.