1- Paciente de 58 anos, assintomático, CD4 904/mm3, CV 39287cp/ml (4,59 log). Você iniciaria antirretroviral?
2- Se você optasse por tratar, que esquema faria e por que?
3- Se optasse por não tratar, qual seria sua justificativa?
Caso:
Masculino, 58 anos, primeiro anti HIV+ em Janeiro 2013.
Assintomático.
01/08/13
Hem 5480000 Hb 15,9 Ht 47,1 VGM 85,9 HGM 29 CHGM 33,8
Leuc 4900 0/1/0/0/3/33/60/3 Plaq 193000
HBAlc 5,9 G 99 U 28 Creat 1,05 CKDEPI 78 MDRD 73 ác úrico 8
Col 174 HDL 33 LDL 86 Tg 274
25(OH) Vit D 43,6
Carga viral 39287cp/ml (4,59 log)
CD4 906/mm3- 30,8% CD8 149/mm3- 49,3%
Creat urina avulsa 116,7 mg/dl
Microalbumina 3,14 mg/l
Alb/Creat 2,7 mg/g
07/08/13
Duplex scan de carótidas e vertebrais
Carótida direita- calibre normal. Placa fibrolipídica em bulbo que obstrue a luz do vaso em aproximadamente 35% ( critério anatômico local). Ausência de tortuosidades patológicas nos segmentos avalidaos. Análise dos fluxos (dopples PW/ colos): fluxos com características e velocidades normais em carótida comum, bifurcação e ramos interno e externo, exceto pelo aumento de resistência dos vasos.
Carótida esquerda. Calibre normal sem espessamento do complexo mio- intimal. Ausência de placas ateromatosas e/ou toruosidades patológicas nos segmentos avaliados. Análise dos fluxos (doppler PW/ color): fluxos com características e velocidades normais em carótida comum e ramos interno e externo.
Vertebrais- normais.
Conclusão: ateromatose de sistema carotídeo direito em grau leve
Ecocardiograma bidimensional com doppler- normal
28/08/13 Teste ergométrico - normal
Medicado com Rosuvastatina, AAS, Alopurinol. Recomedações dietéticas e de exercícios.
Pelos novos guidelines, tanto do NIH quanto do EACS, este paciente tem indicação de início de tratamento antirretroviral por ter mais que 50 anos, independente do valor do CD4. Pelo atual consenso, que agora se encontra em fase de consulta pública, teria que começar com TDF/3TC/EFV. Se eu pudesse escolher, não escolheria EFV. O paciente já tem triglicerídeos elevados. Preferiria um IP/r com perfil lipídico mais favorével, ou ATV/r ou FPV/r 1400/100.
ResponderExcluirPaulo
Mais de 50 anos, cardiopata ou risco cardiovascular elevado já deve iniciar. Eu começaria com TDF/3TC/EFZ mesmo, monitorando rim, claro. Não concordo com Paulo em relação ao fato de que EFZ pode ser pior que alguns IP/r (não acho que EFZ seja pior para perfil lipídico em relação ao ATV/r e FPV/r). Tem que ficar de olho nos demais medicamentos que ele usa e vai usar (interações)
ResponderExcluirMarcia Rachid
Bom Domingo para todos.
ResponderExcluirSabe o que eu gostaria de fazer para este paciente? Um esquema baseado em inibidor de integrase. Menos efeitos adversos, menos interações, enfim, menos problemas para lidar. No caso deste paciente que tem função renal normal, iniciaria com TDF, 3TC e RAL. No nosso contexto começaria com TDF + 3TC + EFV e monitoraria de pertinho função renal e lipídios. Atenção especial a alterações de humor.
Tânia
ResponderExcluirCom relação ao caso 83 não tenho nada de objetivo a acrescentar.
Há indicação de tratamento baseada nos consensos internacionais citados, em função de faixa etária, como já foi dito.
Observações subjetivas:
Acho que a carga viral pode ser observada por até 1 ano, ver se vai cair, para avaliar risco maior ou menor de progressão (considerando que pode ter ocorrido infecção recente).
Para iniciar o tratamento o paciente deve estar acreditando nos potenciais benefícios em iniciar os ARV, pois mais importante que começar rápido, é iniciar com paciente aderindo ao tratamento.
A escolha do esquema ARV, dentre as opções sugeridas, deve levar em conta ao meu ver o resultado final. Ou seja, avaliação pré e pós tratamento do que mais impacta o paciente em questão: nº de comprimidos? nº de tomadas em 1 dia? medicação de conservação em geladeira? adesão boa a dieta e atividade física com impacto favorável na dislipidemia?
Mesmo pensando em um contexto diferente do Brasil atual, raltegravir não tem barreira genética favorável, necessita 2 tomadas ao dia, e nem todos conseguem seguir corretamente.
Bjs
Mauro Treitsman
Nesses casos, costumo decidir baseado na discussão com o paciente sobre prós e contras, e principalmente, na disposição dele querer iniciar ou postergar o tratamento. Em um paciente de 58 anos, com dislipidemia e sinais de ateromatose incipiente, minha tendência seria de iniciar a terapia de imediato, com vistas a minimizar os efeitos da ativação imune/inflamação em um paciente de risco. No caso, fala a favor de postergar o tratamento, a carga viral relativamente baixa, e o CD4 elevado (mas com relação cd4/8 invertida). Assim, a decisão variaria de acordo com o perfil do paciente, e seu nível de ansiedade para iniciar (ou não) a TARV.
ResponderExcluirAs evidências para tratamento imediato neste caso ainda são inconsistentes, em minha opinião, e deixo isso claro para meus pacientes, no processo de discussão. Caso a decisão fosse de início imediato, preferiria começar com 3TC+TDF+ATV/r. O uso do ATV/r me parece mais adequado que iniciar com EFV, pelo menor efeito sobre lípides, glicemia, e tolerabilidade para SNC, o que pode ser importante nesta faixa etária. Seria útil avaliar DMO, para melhor monitorar efeito do TDF sobre ossos. A função renal parece não ser um problema, pois a TFG está normal, e sedimento urinário não parece alterado. O rtv na dose de 100 mg deve exercer menor impacto sobre triglicérides que o EFV. A Hb glicada está no limite superior, assim como a glicemia, e o ATV parece neutro neste aspecto. A utilização do ABC em lugar do TDF também seria uma possibilidade, pois permitiria uma eventual simplificação do esquema, após controle da viremia, com retirada do rtv, se necessário. O risco de hipersensibilidade tem de ser considerado, porém a prevalência do haplotipo de HLA para essa reação é baixa em nosso meio.
bj
Carlos Brites