Caso 9- Homem, 54 anos, falha terapêutica

Este caso foi apresentado no Congresso de Infectologia do Rio de Janeiro. Se você estava lá e não pode opinar, pode fazê-lo agora. Se não estava, queremos saber sua opinião.

Homem, 54 anos, nat RJ
Primeiro anti HIV+ em 1995
Quadro clínico inicial- emagrecimento,diarréia, adinamia.
Início do tratamento ARV 1995.

Esquemas antirretrovirais prévios
AZT monoterapia
ddI monoterapia
ddc monoterapia
AZT+3TC+NVP
AZT + 3TC +SQV
AZT + 3TC +IDV
AZT + 3TC + IDV +SQV
d4T + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC +TPV/r +EFZ

Exames:
Não conseguimos recuperar os exames do início do tratamento mas,o paciente informou que tinha CD4 abaixo de 250/mm³.

Os exames acessados são os de abril 1999 em diante. O paciente não se recordava já ter ficado com CV indetectável. De abril 1999 a Julho de 2007, o CD4 variou entre 100 e 700/ mm³.

Todas as cargas virais permaneceram detectáveis, entre 50000 e 460000 cópias/ml.
Em julho de 2007 estava em uso de
TDF + 3TC + TPV/r + EFZ.
CD4 107/mm³- 9,7% CV 462000 (5,66 log).

O médico que o assistia suspendeu o EFV.
Foi solicitada genotipagem.

Genotipagem 14/09/07

CV 750000 cópias/ml
Mutações na protease
L10I, I13V, I15V, K20R, V32I, E35D, M36I, K43T, I54V, I62V, L63P, A71I, I84V
Mutações na TR
M41L, E44A, D67N, T69A, V75M, A98G, K103N, V108I, V118I, Y181C, M184V, G190A, H208Y, L210W, R211K, L214F, T215Y, K219N.

Para interpretação pelo algoritmo brasileiro você pode entrar em http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia

Pode usar o algoritmo da Stanford também
http://hivdb.stanford.edu/

Que esquema de resgate você proporia?
Vamos lembrar que eram as drogas disponíveis no momento (RAL e ETV não disponíveis).

1-TDF+3TC+TPV/r+T20 ?
2-TDF+3TC+DRV/r+T20 ?
3-3TC+DRV/r+ T20 ?
4-TDF+3TC+DRV/r ?

Se houvesse feito teste de tropismo e fosse R5 você:

1- Manteria o mesmo esquema de resgate atual – TDF + 3TC + DRV/r + RAL?
2- Usaria maraviroque e pouparia o RAL para o futuro?
3- Usaria maraviroque e não usaria TDF + 3TC?
4- Acrescentaria o maraviroque ao esquema atual?

Se a etravirina estivesse disponível você:

1. Acrescentaria etravirina ao esquema de TDF + 3TC + DRV/r + RAL ?
2. Não usaria etravirina porque apresenta K103N ?
3.Não usaria etravirina porque apresenta apresenta Y181C, G190A e A98G ?
4. Usaria etravirina como parte de outros esquema ?

Caso 8- Homem 31 anos, AIDS desde 1995....

Motivo da discussão:

Desde 2002 este paciente apresenta grau moderado de insuficiência renal. Não tendo drogas ativas para montar esquemas mais eficazes veio em uso de TDF com os ajustes de doses necessários.Nunca houve piora da função renal. No momento está em supressão virológica e imunológica.
Seria seguro retirar o TDF?

Caso:

Paciente masculino, pardo, 31 anos.

Primeiro anti HIV + abril/1996, anti HCV + em 1996, PCR HCV indetectável em 2007.

HPP: Herpes zoster em abril 1994, pneumonia por MAC com diagnóstico confirmado em culturade escarro em 1995, candidíase oral de repetição e prurigo.
Iniciou TARV 1996.

Esquemas antirretrovirais utilizados de Julho 1995 a abril 2005
07/1995 a 06/1996 - AZT
07/1996 a 09/1996 - AZT + 3TC
09/1996 a 03/1998 - AZT + 3TC + IDV
04/1998 a 10/1998 - D4T + 3TC + IDV
11/1998 a 02/1999 - AZT + DDI + SQV+RTV + hidroxuréia
03/1999 a 09/2000 - NVP + d4T + DDI + NFV + hidroxiuréia
10/2000 a 04/2001 - D4T + 3TC + EFV + LPV/r
05/2001 a 02/2002 - AZT + 3TC + EFV + LPV/r - esquema montado após genotipagem
04/2002 a 03/2003 - ABC + TDF + SQV/r (alergia a ABC)
04/2003 a 10/2003 - AZT + 3TC + TDF + SQV/r
11/2003 a 05/2004 - DDI + TDF + 3TC + LPV/r
06/2004 a 11/2004 - DDI + TDF + 3TC + TPV/r- pancreatite aguda
12/2004 a 04/2005 - TDF + 3TC + LPV/r

Genotipagem abril 2001:

HIV-1 subtipo B.
Mutações na protease:- L10I , K20R, L24I, M36I, M 46I , I 54V, V82A
Interpretação:
resistência parcial: APV, SQV
Resistência totais: IDV, NFV, RTV
Mutações na transcriptase reversa: -K70R , T215F, K219Q, K101E, Y181C, G190A
Interpretação:
Resistência parcial ABC
Resistência total: ddI, d4T, ddC, AZT, EFV, NVP

De acordo com o resultado e as drogas disponíveis na ocasião, AZT + 3TC + EFV + LPV/r. Obteve melhora imunológica mas nunca atingiu supressão virológica.

Em 2002 abandonou o tratamento e apresentou recidiva da pneumonia por MAC. O tratamento antirretroviral e para MAC foi reinciado com involução do quadro pulmonar e melhora imunológica.

Durante os anos que se seguiram, seu CD4 variou de 5 a 50 células/mm3 e a carga viral sempre permaneceu detectável acima de 50000 cópias/ml.

Em 06/2004 foi incluído em um estudo com tipranavir mas, um grave quadro de pancreatite aguda menos de 5 meses após retirou-o do estudo.

Genotipagem janeiro de 2005

IP - L 10 I, K 20 R, I 25 V, E 35 D, M 36 T/I, M 46 I, I 54 V, Q 58E, I 62 V,
L 63 T, V 82 T, I 84 V.

TR - D 67 N, T 69 N, K 70 R, L74 I, K 101 E, V 179 I, M 184 V, G 190 A, T 215 F

Esquema após geno: AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV + T20
Não houve melhora imunológica ou virológica. Clinicamentre melhor.

Gentipagem maio 2006

IP: L10I, I15V, K20R, L24I, E35D, M36I, M46I, I54V, Q58E, I62V, L63T, V82T, I84V.

ITRN M41L, D67N, T69N, K70R, K101E, V79I, M184V, G190A, T215F, K219Q

Em 16/08/06 iniciou Biovir + TDF + DRV/r + Etravirina + T20 .
Dois meses depois de iniciado o tratamento já estava com a CV abaixo de 400 cópias e o CD4 acima de 100.
Em 2009 o T20 foi substituído pelo RAL, sem nenhum prejuízo ao tratamento.

Evoluiu com recuperação imunológica progressiva e está agora com CD4 de 521/mm3 (21%), CD8 de 986/mm3 e carga viral do HIV indetectável abaixo de 50 cópias/ml

Caso 7- Homem, 41 anos, branco, em falha virológica

Caso enviado ao RENAGENO

Motivo da discussão:

1- Avaliar possíveis causas de falha terapêutica.
2- Escolher o melhor esquema antirretroviral para resgate.

Esquemas de tratamento:

Março 2003 - AZT/3TC/EFV
Exames pré-tratamento : CD4 240/mm3 CV 65000 cópias/ml.
Eczema seborreico de face. Leucoplaquia pilosa da língua.

Fevereiro 2007 - falha virológica - CD4 350/mm3 CV 28000 cópias/ml
Março 2007 - AZT/TDF/ATV

Dezembro 2009 - Falha virológica CV 35000 cópias/ml CD4 370/mm3 - solicitada Genotipagem

Mutações Associadas aos ITRN: 41L 44D 77L 118I 184V 208Y 210W 215Y
Mutações Associadas ao ITRNN: 103N 108I


Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10V 13V 16E 20R 36I 50L 62V 71V 74S 82A
Outros Polimorfismos na Protease: 33I

Algoritmo

Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:

3TC ,ABC, AZT, d4T, DDI, EFV, NVP, TDF - R
AZT + 3TC , TDF+3TC - I
ETV- S

Drogas Inibidoras da Protease:
ATV, ATV/R, FPV, IDV, NFR, RTN, SQV, SQV/R- R
IDV/R, LPV/R, TPV/R -I
DRV/R, FPV/R- S