Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

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Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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quinta-feira, 5 de agosto de 2010

Caso 7- Homem, 41 anos, branco, em falha virológica

Caso enviado ao RENAGENO

Motivo da discussão:

1- Avaliar possíveis causas de falha terapêutica.
2- Escolher o melhor esquema antirretroviral para resgate.

Esquemas de tratamento:

Março 2003 - AZT/3TC/EFV
Exames pré-tratamento : CD4 240/mm3 CV 65000 cópias/ml.
Eczema seborreico de face. Leucoplaquia pilosa da língua.

Fevereiro 2007 - falha virológica - CD4 350/mm3 CV 28000 cópias/ml
Março 2007 - AZT/TDF/ATV

Dezembro 2009 - Falha virológica CV 35000 cópias/ml CD4 370/mm3 - solicitada Genotipagem

Mutações Associadas aos ITRN: 41L 44D 77L 118I 184V 208Y 210W 215Y
Mutações Associadas ao ITRNN: 103N 108I


Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10V 13V 16E 20R 36I 50L 62V 71V 74S 82A
Outros Polimorfismos na Protease: 33I

Algoritmo

Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:

3TC ,ABC, AZT, d4T, DDI, EFV, NVP, TDF - R
AZT + 3TC , TDF+3TC - I
ETV- S

Drogas Inibidoras da Protease:
ATV, ATV/R, FPV, IDV, NFR, RTN, SQV, SQV/R- R
IDV/R, LPV/R, TPV/R -I
DRV/R, FPV/R- S



Postado por às

2 comentários:

  1. Tânia R. C. Vergara5 de agosto de 2010 às 10:10

    Olá Tania
    Caso bom para aqueles que pensam que mutações na falha de Atazana sem ritona são inofensivas...
    Por sorte pouco comprometimento em relação ao Daruna. Minha opção para este caso deria DRV/r +
    Raltegravir com ou sem ITRNs (estes estariam a escolha do freguÊs, 3TC + AZT e/ou TDF, o que
    atrapalhasse menos. Eu não usaria)
    A discussão heterodoxa seria a possibilidade de se fazer DRV/r 1 vez ao dia em cima dos dados do
    ODIN, uma vez que não há mutações especificas do score Tibotec (sei que não é padronizado por aqui e que seria necessario utilizar 900mg de DRV, mas deve haver algum motivo para este paciente nunca ter usado ritonavir, mesmo com ATZ + TDF; esta estrategia abriria a possibilidade se se utilizar apenas 100mg de ritona.
    Beijos
    Estevão

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  2. Tânia R. C. Vergara5 de agosto de 2010 às 11:26

    Só para reforçar, neste caso, provavelmente o uso do ATV sem RTV associado ao TDF no esquema de resgate feito em 2007, provavelmente, precipitou a falha.

    O Consenso Brasileiro de 2006 já dizia " Dentro do grupo de IP, o atazanavir (ATV) e o lopinavir (LPV)potencializados com ritonavir (ATV/r e LPV/r) foram consideradas como opções preferenciais. A inclusão de ATV/r foi baseada na tendência mundial e em estudos que apontam para menor risco de falha e de mutações de resistência com esquemas iniciais que incluem IP/r quando comparados com aqueles que incluem IP sem potencialização, incluindo estudo comparativo com o próprio medicamento (ATV/r versus ATV)" " Caso a alternativa TDF + 3TC seja utilizada com IP, somente opções de IP potencializados com ritonavir devem ser considerados."

    O uso concomitante de ATV e TDF reduz em 25% a AUC do ATV e aumenta a Cmin do TDF em 35%. É necessário usar reforço de RTV.

    Doses subterapêuticas dão maior chance para o aparecimento de mutações de resistência.
    No caso, 50L é a assinatura do ATV e é frequente quando o ATV é usado sem RTV. 10V, 20R, 36I, 71V, 82A são acessórias.

    Acho que FPV/r (700 + 100 2x dia) poderia ser uma opção. A mutação no codon 50 que confere resistência a FPV é a V e o paciente tem L.A mutaçaõ I50L pode hipersusceptibilizar o HIV ao APV.Se pensar em maior chance de durar mais pela maior barreira genética, concordo com o Estevão que o DRV/r é a melhor opção. Um ou outro eu associaria a TDF+3TC e RAL.

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