Caso 42- Masculino, falha terapêutica, SK, dificuldade de adesão

Motivo da discussão:

1-Qual o melhor esquema terapêutico para resgate?

Masculino, 31 anos

10/01/2005 - HIV+ assintomático, CD4=520

07/2006 - CD4=251 - prescrito AZT/3TC/EFZ - não aderiu, diz intolerância ao EFZ, que foi trocado para NVP em 11/2006

2007 e 2008 - registros no prontuário de "boa adesão", mas todas as cargas virais são detectáveis (3500 cópias em 03/2007; 26.848 cópias em 05/2008; 58.234 cópias em 02/2009)

03/2009 - mudou o esquema para AZT/3TC/TDF/LPVr - continuou com carga viral detectável (>4log)

2010 - comecei acompanhar o paciente. Pedi genotipagem (fez em 14/1/2010): resultado:

K70R; K103N, V108I; T215V; K219E - possível resistência a d4T e AZT; resistência aos ITRNN

I13V; M36I; D60E; I62V; L63P; A71T - Resistência ao FPV e sensível a todos os outros IP

05/2010:  CD4=86(4%), CV=91.751 (4,96log), sarcoma de Kaposi (1 lesão na palma da mão, amigdala e estômago), adesão duvidosa. Diante do diagnóstico do SK passou a tomar a medicação corretamente (AZT/3TC/TDF/LPVr) além da quimioterapia para SK

10/2010: intolerância (diarreia) - em 11/2010 substitui LPV por ATZ, também para facilitar a adesão (fiz 3TC/TDF/ATZr 1 vez ao dia)

02/2011: CD4=76 e CV=221(2,34 log)

05/2011: CD4=204 e CV=8293(3,91 log)

Afirma tomar medicação corretamente. Clinicamente está ótimo. Pedi nova genotipagem, fez em 30/6/2011, só recebi o resultado em 24/8/11, sem laudo -

K70R; K103N; V108I; M184V; T215; K2193 - Resistência ao 3TC e possível resistência a AZT; Resistência aos ITRNN;

K20I; M36I; A71T; N88S - Resistência  ATV e sensível a todos os outros IP

Minha dúvida:

diante do resultado da última genotipagem pensei em fazer fosamprenavir - ficaria AZT/3TC/TDF/FPVr 2Xdia

MAS:

tenho uma genotipagem anterior com resistência ao FPV + intolerância ao LPV

o que fazer? SQVr e rezar para não ter diarreia? seria liberado DRV? RAL poderia ser uma opção, embora não seja critério do consenso?

Caso 41- masc, 47 anos, supressão virológica, CD4>350, quadro neurológico a esclarecer.

Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica sustentada, CD4>350, com quadro neurológico de instalação súbita e evolução grave. Em que precisamos pensar com possibilidades diagnósticas?
2- Que tratamento você sugeriria se confirmada a sua suspeita diagnóstica?
3- Você sugeriria alguma alteração no esquema ARV?

Masculino, 47 anos, HSH
Anti HIV + desde 2009
Início TARV dez/2009
Em supressão virológica desde julho/2010

HDA:


Há mais ou menos 15 dias, começa a apresentar quadro de desorientação discreta, sem cefaleia, evoluindo com grave agitação psico-motora. Ausência de sinais focais.
RNM craneo mostrou dilatação do terceiro ventrículo com extravasamento de líquor.
Realizada derivação ventrículo-peritoneal e encaminhado líquor para estudo.


HPP: iniciou o quadro em set/09 com alergias cutaneas e odinofagia, perda pondral de 3kg. Em novembro 2009 foi solicitado anti hiv e quando voltou à consulta para trazer o resultado,  2 semanas depois, já apresenta candidose oral.

CV em nov/09 1.456.958 cópias/ml (6.16log) / 2.535.107UI (6,4log)
CD4 140cels/mm3- 13%
Ht 34% Plaq 148.000
VDRL neg  
Hbs neg, Anti Hbc pos.  Anti-Hbs pos
Anti-HCV neg
CMV IgG +  IgM neg  
Herpes IgG e IgM neg
TGO 40  TGP 41  Trig 148 Colest T 189 HDL 30  LDL 109 glicose 91 creat 0,76
Iniciou TDF/3TC/EFV + SMZ/TMP em 2/12/2009.


Logo após começar a tarv, logo no começo de tudo, ele começou com febre vespertina e sudorese.  a tc de tórax  mostrou ganglios mediatinais e discretissima alt nodulares no LSD  e a de abdomen, discreta esplenomegalia. fez LBA que foi negativo no direto e na cultura para micobac.e fungos e enquanto discutíamos ele ficou bom inclusive com normalização das tomografias

Em março /2010- CV 129 cópias/ml (2,1log) /  224UI (2,35log)
CD4 394 -27%
Em Julho de 2010 CV 51 cópias/ml (1,7log) - referia adesão 100%
CD4 378- 27%
Out/2010- PPD não reator
CV indetec (<50cp/m)  CD4-419- 27%
Fev/2011- CV indetec(<50 cp/ml)   CD4 431 - 29%
Julho/2011  CV indetec (<50 cp/ml) CD4 365-  27%

Caso 40- Gênero masculino, 28 anos, sífilis, alérgico a penicilina.

Motivo da discussão:

1-      Qual a melhor conduta terapêutica para o tratamento da sífilis neste caso?

2-      Consideramos a citologia do líquor indicativa de processo infeccioso e tratamos como neurossífilis?

Primeira consulta em 02/2007. Assintomático. História de ter feito anti HIV 6 meses antes, sendo o resultado negativo.

Anti HIV + Jan/2007

HBsAg neg  Anti HBs 317,3   Anti HBc +  Anti HBe +

Fev/ 2007

CD4 639 - 27,3%   CD8 1238 - 52,9%  CD4/CD8 0,516

CV HIV 35900 (4,56log) 

Jun/2007

CD4 482 -23,9%  CD8  1072 - 53,2%   CD4/CD8 0,449

Set/2007

CD4 458 - 22,5%   CD8 1136 - 55,8%  CD4/CD8 0,403

Jan/2008

CD4  449 - 28,7%   CD8  764 - 48,9%

Out/2008

CD4 373- 23,1%   CD8 813- 50,3%

Jan 2009

CD4 373- 23,1%   CD8 813- 50,3%

Jun 2009

CD4 261 - 17,2%   CD8 788 - 51,9%

CV HIV - 70100 (4,85log)

Prescrito TARV

Abandonou o acompanhamento e não inciou ARV. Só retornou em Jul 2010. Disse que em maio de 2010 havia tido amigdalite para a qual foi prescrita amoxicilina e que havia tido reação alérgica (urticária).

Hem 4310000  Hb 13,8  Ht 38,4  VGM 89,1 HGM 32  CHGM 35,9

Leuc  4630  0/2/0/0/3/55/28/12  Plaq 220000

HbAlc  5,2 U 31,7  BUN 14,8  Creat 1,10 mg/dl  MDRD >60 ác úrico 6,8

TGO 33  TGP 38  FA 57  GGT 37  BT 0,65  BD 0,23

Amilase 57  Lipase 30  TAP 101,63%

VDRL neg

G 85   Col 166  HDL 31  LDL 103  Tg 162

Alb urina ao acaso 3  Creat urina ao acaso 162

EAS- normal

CD4 102- 7,9%   CD8 867 - 66,9%  

CD4/CD8 0,12          

Medicado com TDF + 3TC + LPV/r

Out 2010

CV  HIV 885 - 2,95 log

CD4 186 - 11%  CD8 1097 - 64,8%  Cd4/Cd8 0,17

Fev 2011

CD4 244- 12,1%   CD8 1109 - 54,9% 

RT-PCR HIV 140 cp/ml ( 2,15log)

PPD- não reator

Jun 2011

RT-PCR HIV 81 - 1,91cp/ml

CD4 326- 18,7%   CD8 1142- 65,5%  CD4/CD8 0,3

Jul/2007 Rash cutâneo ertitemato-máculo-papular tronco e membros, com acometimento plantar. Informando não ter feito sexo oral sem preservativo. Solicitados exames:

VDRL - 1/16

IgG FTA-ABS - reativo

IgM FTA- ABS neg

Solicitado exame de líquor e iniciado tratamento com Doxiciclina.