Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica sustentada, CD4>350, com quadro neurológico de instalação súbita e evolução grave. Em que precisamos pensar com possibilidades diagnósticas?
2- Que tratamento você sugeriria se confirmada a sua suspeita diagnóstica?
3- Você sugeriria alguma alteração no esquema ARV?
Masculino, 47 anos, HSH
Anti HIV + desde 2009
Início TARV dez/2009
Em supressão virológica desde julho/2010
HDA:
Há mais ou menos 15 dias, começa a apresentar quadro de desorientação discreta, sem cefaleia, evoluindo com grave agitação psico-motora. Ausência de sinais focais.
RNM craneo mostrou dilatação do terceiro ventrículo com extravasamento de líquor.
Realizada derivação ventrículo-peritoneal e encaminhado líquor para estudo.
HPP: iniciou o quadro em set/09 com alergias cutaneas e odinofagia, perda pondral de 3kg. Em novembro 2009 foi solicitado anti hiv e quando voltou à consulta para trazer o resultado, 2 semanas depois, já apresenta candidose oral.
CV em nov/09 1.456.958 cópias/ml (6.16log) / 2.535.107UI (6,4log)
CD4 140cels/mm3- 13%
Ht 34% Plaq 148.000
VDRL neg
Hbs neg, Anti Hbc pos. Anti-Hbs pos
Anti-HCV neg
CMV IgG + IgM neg
Herpes IgG e IgM neg
TGO 40 TGP 41 Trig 148 Colest T 189 HDL 30 LDL 109 glicose 91 creat 0,76
Iniciou TDF/3TC/EFV + SMZ/TMP em 2/12/2009.
Logo após começar a tarv, logo no começo de tudo, ele começou com febre vespertina e sudorese. a tc de tórax mostrou ganglios mediatinais e discretissima alt nodulares no LSD e a de abdomen, discreta esplenomegalia. fez LBA que foi negativo no direto e na cultura para micobac.e fungos e enquanto discutíamos ele ficou bom inclusive com normalização das tomografias
Em março /2010- CV 129 cópias/ml (2,1log) / 224UI (2,35log)
CD4 394 -27%
Em Julho de 2010 CV 51 cópias/ml (1,7log) - referia adesão 100%
CD4 378- 27%
Out/2010- PPD não reator
CV indetec (<50cp/m) CD4-419- 27%
Fev/2011- CV indetec(<50 cp/ml) CD4 431 - 29%
Julho/2011 CV indetec (<50 cp/ml) CD4 365- 27%
Neste caso, a ausência de sinais de localização no exame neurológico associada à existência de hidrocefalia não comunicante com necessidade de derivação levam-me a pensar numa causa obstrutiva de lesão encefálica. Podemos excluir bridas por hemorragias antigas e tumores do III ventículo (faltam HPP para AVCh e tumor na RMC). Devemos pensar em infecções do sistema nervoso central que possam manifestar-se com cistos ou granulomas, como cisticercose, criptococose, tuberculose. Por conta do quadro apresentado no início do uso da TARV, penso primeiro em BK, e depois nas demais infecções, com granuloma causando obstrução entre o III e o IV ventrículos.
ResponderExcluirOresultado do exame de LCR coletado durante a investigação deverá mostrar aumento da proteína, glicose normal ou baixa, e pleocitose moderada, a expensas de monócitos.
O BAAR e cultura podem ser negativos, e demoram a ficar prontos, razão pela qual instituiria o esquema RIP empírico, e pediria ajuda de um infectologista para opinar sobre o esquema antiretroviral.
Ótimo comentário, Luciana.
ResponderExcluirCom CD4 > 350 pensaria primeiro em TB, como causa infecciosa. Uma boa opção para diagnóstico é o PCR que sai em poucos dias.
Como segunda causa infecciosa focaria em cruptococos, mesmo com o CD4 como está, mas teria hitoplasmose em mente. Não sei qual a atividade de trabalho do paciente, nem o ambiente onde vive e trabalha.
Logo após começar TRAV, apresentou quadro de febre vespertina e sudorese e a TC de tórax mostrou ganglios mediatinais e pequenas lesões nodulares no LSD, além de esplenomegalia.O BAL foi negativo no exame direto e na cultura para micobacteria e fungos. Será que com o início da TARV seu sistema imunológico foi capaz de conter a doença? O quadro clínico/radiológico poderia ocorrer em qualquer uma das três infecções que falamos.
Bem, aguardem para amanhã o resultado do líquor. Até lá, coloquem seus comentários.
Um abraço,
Tânia
Resultado do exame do líquor:
ResponderExcluir33 cels com 75%linfomono, ptn 200 glicose 20
ausencia de bact ao gram, cult germes comuns neg, latex positivo para cripto, presença de fungos em gemulação (cripto), cultura positiva para cripto. PCR neg para micobctéria
Bem, como sugerido anteriormente, pleocitose discreta sem características bacterianas(haveria predomínio de PMN); proteinorraquia elevada, mas abaixo do nível esperado para meningites crônicas (acima de 500) e incapaz de causar obstrução no sistema ventricular por brida proteica (Sd de Froin, com níveis acima de 1 grama); glicorraquia baixa, e o diagnóstico definitivo de criptococose. Como não havia sinais de localização, suponho que tb não havia rigidez de nuca, diminuindo as chances de meningite por cripto. O quadro de agitação psicomotora grave aguda pode ser visto em casos de hidrocefalia aguda, antes de apraxia de marcha e incontinência urinària. Devemos continuar pensando em infecções intraventriculares agudas por cripto. Se houvesse granuloma, seria visível na RMC. Outras opções são coroidite e ventriculite por cripto.
ResponderExcluirEncefalite está descartada pela ausência de lesões parenquimatosas na RMC.
Tratamento: fluconazol, anfotericina B, ou outras associações, de acordo com as sensibilidades encontradas no exame de LCR.
Notícias recebidas:
ResponderExcluirNo pós operatório da derivação peritoneal, houve grande dificuldade de diminuir a sedação do paciente para poder retira-lo da prótese em função de grande agitação psicomotora e delírio. Qualquer sedação era inficiente.
É importante dizer que novo exame de imagem só foi feito no 7º dia de pós op por defeito no aparelho de tomografia do hospital e porque, em funçaõ de se manter sob ventilação mecânica, a mobilização do paciente colocava-o sob risco.
A imagem mostrava que o terceiro ventriculo não se encontrava mais dilatado, porém o esquerdo ainda estava algo dilatado
No 9ª dia pós derivação, o paciente, literalmente, acordou lúcido e orientado. Não se lembrava de nada, o que sugere melhora inflamatória.
Teve alta após 14 dias de anfo+fluco e em uso de fluco 800mg/dia.
Aguardando resultado de RNM.