Caso 37- Masculino, 43 anos, mantém baixa replicação viral e genotipagem sem mutações de resistência

Motivo da discussão:

Paciente com baixa replicação viral, pelo menos desde 07/2010, em uso de esquema ARV com atividade intermediária, com genotipagem atual sem mutações detectáveis feira com CV muito baixa. Várias mutações para LPV/r.

O que fazer?

1-      Manter como está? É o que deseja o paciente.

2-      Intensificar com EFV, mesmo com a história de efeitos adversos que o paciente considerou intoleráveis?

3-      Trocar o LPV/r por DRV/r para aumentar a barreira genética do esquema?

4-      Acrescentar RAL ao esquema com DRV/r?

5-      Intensificar o esquema atual com RAL?

Caso:

Homem em atividade de trabalho que exige viajar com frequência o que implica em que, por vezes, precisa dormir menos horas.

Sabe ser Anti HIV+ há 1993.

Início de TARV em 1994. Fez terapia sequencial.

Já usou: AZT, ddI, ddC, d4T, TDF, 3TC,  EFV, IDV, IDV/r, NFV, LPV/r .

Primeiro atendimento com o atual médico assistente em 26/04/2011.

Já usou 3TC + TDF + LPV/r + EFV e diz que o EFV foi retirado por efeito adverso.

Há 3 anos usa 3TC + LPV/r + TDF sem EFV.

Atualmente está em tratamento para adenoma de hipófise.

Outras Medicações em Uso: Dostinex ( meio cp de 15/15 dias). B12 oral + Crestor 5 mg + Lipless (ciprofibrato), prescritos pelo endocrinologista.+ Lorazepan 4 mg a noite.

Trouxe exames:

11/06/93 Anti HBc- neg   Anti HBe neg  Anti HBs +   HBeAg neg   HBsAg neg

IgG CMV +   IgM CMV neg IgG toxo +  IgM toxo neg

CD4 504- 20,5%  CD8 1373- 55,8%   

13/06/2005 Genotipagem

R211K, M230 I

E35D, I62V, L63P

21/12/06 GenotipagemGenotipagem

41L, 67N, 70R, 184V, 211K, 215Y, 219E

35D, 36I, 62V, 63P, 71T,74S, 90M

02/04/08 Genotipagem:

TR- 41L, 67N, 70R, 184V, 215Y, 219E

Protease: 10I, 13V, 20R, 33I, 36L, 53L, 54V, 60E, 62V, 63P, 71V, 82A, 90M

Mutações Associadas ao ITRN:

41L 67N 70R 184V 215Y 219E

Mutações Associadas ao ITRNN:

Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa:

Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:

3TC	ABC	AZT	AZT+3TC	d4T	ddI	EFV	ETV	NVP	TDF	TDF+3TC
R	R	R	R	R	R	S	S	S	R	I

Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:

10I 13V 20R 36L 53L 54V 60E 62V 63P 71V 82A 90M

Outros Polimorfismos na Protease:

33I

Drogas Inibidoras da Protease:

ATV

ATV/R

DRV/R

FPV

FPV/R

IDV

IDV/R

LPV/R

NFV

RTV

SQV

SQV/R

TPV/R

R

R

S

R

R

R

R

I

R

R

R

R

I

11/02/10 Creat 1,2  Col 189  Tg 334  HDL 41  LDL 81 

Amilase 66  Lipase 37  Ptn 7,9

TGP 37  TGO 25  FA 89  GGT 43  BT 0,5  BD 0,2

CD4 392- 18%  CD8 1253- 57,6%

RT-PCR HIV <40

24/04/10 CV HIV 922- 2,96 log

31/05/10 CD4 436- 20%  CD8 1026-47%     CD4/CD8 0,4  CV HIV <40  

01/07/10 CD4 428 - 18,9%  CD8 1355- 59,9%  CV HIV <40    

14/01/2011 CD4 519- 21%   CD8 1252- 50,7%   CD4/CD8 0,4 RT-PCR HIV 101 cp/ml (2 log)

05/02/11 RT-PCR HIV 96 cp/ml (1,98log)

11/04/2011 G 92  Prolactina 46,8 ng/ml   Col 245  Tg 291  HDl 39  LDL 148 

RT-PCR HIV 84 cp/ml (1,92log)

26/04/11 Hem 4960000  Hb 14,9  Ht 44,9  VGM 90,5  HGM 30  CHGM 33,2

Leuc  7300   0/1/0/0/2/49/37/11   Plaq 262000

Ca 9,3 mg/dl  P 3,8 mg/dl  FA 79  TGP 52  TGO 31 

Urina Micoralbumina / creat 13,6 mg/g

VDRL neg

PTH 18,8 pg/ml  25(OH) Vit D  68,9 mcg/l

PPD não reator.

Genotipagem HIV - nenhuma mutação encontrada ( a amplificação foi feita por b-DNA). 

Caso 36 –Homem, 51 anos, insuf renal, distúrbio metabólico, doença cardiovascular

Motivo da discussão:

1- Qual o melhor esquema antirretroviral levando em consideração as comorbidades?
2- Qual o risco e benefício de manter abacavir como parte do esquema ARV?

Primeiro anti HIV + em 2000, por ocasião do diagnóstico de TB.

Início de TARV em 24/08/200- d4T+ 3TC+IDV/r

HPP: Tuberculose disseminada com supuração ganglionar em agosto de 2000. Iniciou tratamento em 04/08/2000 com RIP e evoluiu com insuficiência hepática grave atribuída à toxicidade pela rifampicina. O esquema de tratamento foi substituído por esquema de segunda linha com etambutol, etionamida, ciprofloxacino, estreptomicina, pirazinamida. Precisou de droga EV porque estava em coma hepático. Complicou com insuficiência renal, provavelmente relacionada a estreptomicina em dose ajustada, chegando a clearance de creatinina de 17 ml/min no final do tratamento. Fez 10 meses de tratamento para TB. Estava em uso de estavudina , lamivudina, indinavir/ritonavir com dose ajustada na época. Evoluiu com polineuropatia e lipodistrofia.

Primeiro CD4 em dezembro de 2000- 476/mm³

Primeira CV em setembro de 2001- indetectável

Abandonou o tratamento em 2004 e voltou em 2005 com CV e 110000cp/ml e CD4 >800/mm³
Em 2005 complicou com AVC isquêmico com boa recuperação .

Em outubro de 2006 o IDV foi trocado por ATV/r e em maio de 2008 p d4T foi trocado por ABC.

Abandonou o tratamento por um ano. Em 2010 voltou a procurar atendimento médico, agora com creat de 12. Iniciou e continua em hemodiálise.

Mantém proteinuria, tem hipertrigliceridemia, e mantém a hipertensão sob controle com medicação. Faz uso de AAS e inibidor da ECA para hipertensão.

Considerações:

Neuropatia - contraindica uso de d4t e ddi
Anemia relaciona-se tanto à insuf renal quanto ao AZT
Insuf renal- atazavir não seria o melhor IP?
Hipertrigliceridemia- dificuldades com o controle.
TDF poderia ser usado em dose ajustada para insuf renal.
Passado de AVC- manter abacavir?

Caso 35- Masc. 45 anos, proteinúria, distúrbio metabólico, doença vascular, osteopenia

Motivo da discussão:

1- Num caso com este, qual o melhor esquema ARV? Com NUC? Sem NUC?
2- O uso de TDF seria mais adequado que AZT, levando-se em consideração risco cardiovascular X doença renal?
3- Abacavir seria uma boa opção, mesmo com histórico de doença cardiovascular?
4- Que IP poderíamos usar para reduzir o impacto sobre o perfil lipídico?
5- Que esquemas ARV poderíamos usar para reduzir o impacto do tratamento sobre as comorbidades?

Caso:
Paciente com história de tombose da artéria renal bilateral, pós trauma, há mais ou menos 10 anos atrás. Evoluiu, na época, para anúria, e entrou em diálise. O primeiro anti HIV + foi feito pré diálise, por apresentar leucopenia (sem outra evidencia clínica de infecção pelo HIV).

Recuperou parte da função renal, deixou de necessiatar de dialises, porém um dos rins atrofiou. Desde então tem proteinúria.

Iniciou TARV em 2005 com CD4 >300 e CV em torno de 100.000 cópias/ml.
AZT _ 3TC + EFV

Tem esofagite por refluxo sendo dependente de ranitidina/omeprazol, hipercolesterolemia e já apresentou trombose superficial.

Tem história familiar de hipercolesterolemia , trombose, doença vascular.

Medicação em uso: inibidor da ECA, omeprazol, sinvastatina/ezetimiba (não tolerou atorvastatina e pravastatina- milagia intensa).

Exames de interesse no caso:

Densitometria óssea: osteopenia.

Eco color Doppler de carótidas e vertebrais evidenciando espessamento da íntima de ambas.
Creat 1,4; ác úrico 7,8
25(OH) Vit D3 >30.
Ca e P dentro dos limites da normalidade.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia com LDL em torno de 140 3 150.