Motivo da discussão:
1- Qual o melhor esquema antirretroviral levando em consideração as comorbidades?
2- Qual o risco e benefício de manter abacavir como parte do esquema ARV?
Primeiro anti HIV + em 2000, por ocasião do diagnóstico de TB.
Início de TARV em 24/08/200- d4T+ 3TC+IDV/r
HPP: Tuberculose disseminada com supuração ganglionar em agosto de 2000. Iniciou tratamento em 04/08/2000 com RIP e evoluiu com insuficiência hepática grave atribuída à toxicidade pela rifampicina. O esquema de tratamento foi substituído por esquema de segunda linha com etambutol, etionamida, ciprofloxacino, estreptomicina, pirazinamida. Precisou de droga EV porque estava em coma hepático. Complicou com insuficiência renal, provavelmente relacionada a estreptomicina em dose ajustada, chegando a clearance de creatinina de 17 ml/min no final do tratamento. Fez 10 meses de tratamento para TB. Estava em uso de estavudina , lamivudina, indinavir/ritonavir com dose ajustada na época. Evoluiu com polineuropatia e lipodistrofia.
Primeiro CD4 em dezembro de 2000- 476/mm³
Primeira CV em setembro de 2001- indetectável
Abandonou o tratamento em 2004 e voltou em 2005 com CV e 110000cp/ml e CD4 >800/mm³
Em 2005 complicou com AVC isquêmico com boa recuperação .
Em outubro de 2006 o IDV foi trocado por ATV/r e em maio de 2008 p d4T foi trocado por ABC.
Abandonou o tratamento por um ano. Em 2010 voltou a procurar atendimento médico, agora com creat de 12. Iniciou e continua em hemodiálise.
Mantém proteinuria, tem hipertrigliceridemia, e mantém a hipertensão sob controle com medicação. Faz uso de AAS e inibidor da ECA para hipertensão.
Considerações:
Neuropatia - contraindica uso de d4t e ddi
Anemia relaciona-se tanto à insuf renal quanto ao AZT
Insuf renal- atazavir não seria o melhor IP?
Hipertrigliceridemia- dificuldades com o controle.
TDF poderia ser usado em dose ajustada para insuf renal.
Passado de AVC- manter abacavir?
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Vou comentar à partir das considerações finais feitas pelo médico assistente.
ResponderExcluirParte 1-
Neuropatia - contraindica uso de d4t e DDI
DDI, d4T e ddC são tóxicos para os nervos periféricos. A incidência de neuropatia com o uso destas drogas pode ser tão alta quanto 30%. Os sintomas são idênticos aos da neuropatia relacionada ao próprio HIV. A diferenciação pode ser feita pela associação entre início dos sintomas com o início do medicamento e a melhora com a redução da dose ou interrupção do medicamento ocorre em menos de 4 semanas. A neuropatia relacionada aos ITRN parece ser mais dolorosa do que a provocada pelo HIV, em geral tem início abrupto e progride rapidamente. Há um trabalho de Brew et al, 2003, mostrando que a as neuropatias relacionadas ao d4T se associam a aumento do lactato sérico em mais de 90% dos casos (Brew BJ, Tisch S, Law M. Lactate concentrations distinguish between nucleoside neuropathy and HIV neuropathy. AIDS 2003, 17: 1094-1096. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12700465)
A continuação da exposição ao ITRN pode tornar a neuropática irreversível.
A neuropatia relacionada ao d4T é dose-dependente e é mais comum em pacientes com neuropatia prévia, CD4 e HB baixos.
A meu ver, por todo o conhecimento já adquirido da relação entre neuropatia periférica e d4T e DDI, estas drogas devem ser evitadas, sempre que possível. Pensando no ano 2000, estaríamos poderíamos estar em maus lençóis, mas nos dias de hoje, não vejo porque mantê-las como parte do tratamento ARV deste paciente.
Anemia relaciona-se tanto à insuf renal quanto ao AZT
Desde que já sabemos que o AZT apresenta um risco muito mais elevado que ABC ou TDF, é interessante considerar-se em não usá-lo, em especial no caso onde já precisa lidar com a anemia relacionada à insuficiência renal. O estudo COMET mostrou que os pacientes que 31% dos pacientes que substituíram o AZT por TDF apresentaram um aumento da Hb de 1g/dl, sendo a média de aumento de 0,6 g/dl. Então, há um aumento modesto da Hb na maioria dos pacientes, mas, alguns tem aumentos mais expressivos (DeJesus E, Ruane P, McDonald C, et al. Effects of switching from a fixed dose zidovudine/lamivudine (CBV) to fixed dose tenofovir DF/emtricitabine (TVD): maintenance of virologic suppression and other benefits. Program and abstracts of the 15th Annual Canadian Conference on HIV/AIDS Research; May 25-28, 2006; Quebec City, Canada. Abstract 214.)
Seria bem fácil de decidir se nosso paciente não tivesse insuficiência renal. Este pacientes tem outras opções terapêuticas. Não vejo porque mantê-lo com TDF, mesmo em dose ajustada.
Parte 2
ResponderExcluirAo escolher, nos dias de hoje, TARV em pacientes com doença renal e/oucardiovascular temos que considerar regimes terapêuticos que não incluam ITRN. Este paciente é virgem de ITRNN. EFV é uma droga de elevada potência que, apesar de poder se relacionar com aumento de triglicerídeos, poderia fazer parte de um esquema em associação com IP/r. A combinação de DRV/r com EFV poderia ser considerada. Se tivéssemos teste de tropismo já disponível, esquema com maraviroque e IP/r. Mantendo nossa linha de raciocínio que três drogas ativas no esquema é melhor que duas, então pensaria em associal RAL.
Insuf renal- atazavir não seria o melhor IP?
Os resultados do EuroSIDA apresentados no CROI 2010 mostraram que a exposição cumulativa ao TDF e a alguns IP está associada a maior risco de doença renal e que, mesmo após a interrupção do medicamento, o risco continua elevado (Kirk O, Mocroft A, Reiss P, et al. Chronic kidney disease and exposure to ART in a large cohort with long-term follow-up: the EuroSIDA study. Program and abstracts of the 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 16-19, 2010; San Francisco, California. Abstract 107LB).
Dos IP, o IDV e o ATV foram os mais fortemente associados ao desenvolvimento de insuficiência renal, de forma independente do uso dos TDF.
O ATV meu IP de escolha para o caso. Também não usaria LPV/r que além de aumentar o distúrbio metabólico está associado a risco de IAM.
DRV/r é, em geral, bem tolerado, tem elevada potência ARV e apresenta menor risco de anormalidades metabólicas.
Ortiz R, Dejesus E, Khanlou H, et al. Efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive HIV-1-infected patients at week 48. AIDS. 2008;22:1389-1397. Mills AM, Nelson M, Jayaweera D, et al. Once-daily darunavir/ritonavir vs. lopinavir/ritonavir in treatment-naive, HIV-1-infected patients: 96-week analysis. AIDS. 2009;23:1679-1688.
Poderíamos pensar em usar FPV/r na dose de 1400/100, que provoca menos alterações lipídicas. Embora arriscado num paciente que já usou IP ele tem história de falha com IP, o que permite o uso desta dose.
Parte 3
ResponderExcluirPassado de AVC- manter abacavir?
O ACTG 5202 analisou a eficácia e tolerabilidade dos ITRN como base otimizada ( EFV + TDF/FTC, EFV + ABC/3TC, ATV/r + qualquer ITRN na BO). O estudo foi desenhado para comparar EFV com ATV/e com 2 ITRN na BO. Numa análise durante o estudo foi observado que entre pacientes com CV>100000 cp/ml no screening, falha virológica mais precoce ocorreu no grupo ABC/3TC. Uma análise post hoc, não houve diferença significativa entre os grupos de ITRN em relação a risco de rebote entre os pacientes com CV<50 cp/ml em 2 testes consecutivos. Os resultados da semana 96 deste estudo as taxas de resposta virológica em pacientes com CV <100000 cópias foi comparável em ambos os grupos, ou seja, ABC/3TC teve atividade inferior em todos os pacientes com CV>100000, tanto no braó EFV quanto no ATV/r..(Daar E, Tierney C, Fischl M, et al. ACTG 5202: final results of ABC/3TC or TDF/FTC with either EFV or ATV/r in treatment-naive HIV-infected patients. Program and abstracts of the 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 16-19, 2010; San Francisco, California. Abstract 59LB.)
Figure 10. ACTG 5202: efficacy of abacavir/lamivudine vs tenofovir/emtricitabine in patients with baseline HIV-1 RNA < 100,000 copies/mL at Week 96.[26]
Apesar de não termos a CV basal deste paciente, quando abandonou o tratamento em 2005 foi a mais de 100000cp/ml. É provável que também tivesse CV elevada de base.
Foi amplamente divulgado que o estudo D:A:D (vou mandar o sumário do estudo pelo e-mail de vocês) que encontraram uma associação entre uso de ABC e infarto do miocárdio, entretanto não tiveram como ajustar o dado pela presença ou não de insuficiência renal que, por si só, está associada a maior risco de doença cardiovascular. (Gathe J, da Silva BA, Cohen DE, et al. A once-daily lopinavir/ritonavir-based regimen is noninferior to twice-daily dosing and results in similar safety and tolerability in antiretroviral-naive subjects through 48 weeks. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50:474-481.
Lundgren J, Reiss P, Worm S, et al. Risk of myocardial infarction with exposure to specific ARV from the PI, NNRTI, and NRTI drug classes: the D:A:D study. Program and abstracts of the 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2009; Montréal, Canada. Abstract 44LB.
Recentemente uma meta-análise conduzida pelo FDA com levantamento dos dados de literatura de quatro bases de dados (IPA, Intelos, Embase e Scopus) não encontrou associação entre risco aumentado de IAM e uso de ABC ( voc6es vão receber por e-mail também). http://www.natap.org/2011/CROI/croi_145.htm
Então, com relação ao nosso caso, o único impeditivo para uso do ABC que vejo é se o paciente tiver HLA B*5701. Talvez o paciente possa pagar o exame já que, não entendo porque, não está disponível na rede. O fato de que provavelmente tinha uma CV basal > 100000 não é contraindicação (é assim que se escreve na nova ortografia rsrsrsr) para o uso da medicação.
Esqueci de perguntar umas coisas:
ResponderExcluir1-Este paciente tem dosagens de Vit D e PTH? Níveis baixos de Vit D estão associados à maior risco de DCV.
2- Há como fazer estas dosagens na rede pública?
3- Ele tem hipertrigliceridemia. Usa fibrato? Fibratos estão contra-indicados na insuficiência renal grave, mas não é o caso no momento, ao que me parece. Dependendo dos níveis de Tg, poderia ser usado. Qual o clearance atual dele?
Metformina não deve usar por causa da Insuf renal, então está fora.
3- Ele usa estatina? Rosuvastatina é capaz de reduzir os Tg em 30 a 45%. Agora já tem rosuvastatina genérica o que reduziu bem o preço. Achei este tratalho legal.Foi apresentado no 59th Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology (ACC).
http://www.docguide.com/rosuvastatin-lowers-triglycerides-patients-modest-cholesterol-levels-presented-acc
A atorvastatina reduz o VLDL, mas não parece afetar os Tg. Há alguns trabalhos mostrando uma pequena resposta.
De qualquer modo, pelo passado de DCV e pelo potencial risco de outros eventos cardiovasculares até pela insuf renal, eu colocaria uma das estatinas no esquema, de preferência a rosuvastatina.
4- Ele tem proteinúria de quanto? Qual é a relação alb/creat urinária?
Tânia:
ResponderExcluirVocê já tem as repostas sobre as perguntas que fez no seu comentário no caso?
Juliana
Juliana:
ResponderExcluirAinda não tenho estas respostas. Quando tiver, posto no blog.
Tânia
Bom dia todos:
ResponderExcluirA respeito da carência de vitamina D, discussão que surgiu nos comentários deste caso, o Dr Hélio Magarinos e a Dra Yollanda Schrank fizeram importantes comentários para o grupo que recebe as discussões por e-mail. Como nem todos que acessam o blog estão no grupo de e-mail, copio aqui os comentários:
Tânia,
Na minha opinião, o maior problema que enfrentamos, no laboratório, em relação à dosagem de 25-OH VIT D é que ainda não existe padronização de resultados e de valores de referência, principalmente para a nossa população. Os resultados feitos com metodologias diferentes não são necessariamente comparáveis, pois além das diferenças metodológicas referentes aos anticorpos utilizados, causando diferenças de especificidade, também existem testes que medem componentes diferentes. Por exemplo: Se analisarmos o teste Quimioluminescente Roche verificamos que ele dosa somente a vitamina D3, diferentemente de outros testes como o Abbott Quimioluminescente que dosa D2 + D3, portanto, não estão medindo a mesma substância. Além dessas diferenças, também existem as diferenças regionais. Em Fevereiro deste ano foi dado início a um estudo com a participação do NIH, CDC, NIST, que visa estabelecer padrões para os testes, valores de referência por grupos regionais, etc e terapia repositória. Temos avaliado em nosso serviço que se utilizarmos por exemplo o valor padrão de 30 ng/ml (75 nmol/ml) a grande maioria dos pacientes (incluindo eu mesmo) se apresenta deficiente. Em um recente artigo publicado no NEJM (Vitamin D Insufficiency, Clifford J. Rosen, M.D., N Engl J Med 2011; 364:248-254 January 20, 2011) parece haver melhor aceitação de valores abaixo de 20 ng/ml do que 30 ng/ml, ao nosso ver muito mais adequados aos nossos pacientes.
Hélio
Boa noite a todos!
ResponderExcluirMuito obrigada Tania por me incluir num grupo de discussão tão ilustre assim. Muito prazer Hélio em te reencontrar, mesmo que virtualmente.
Tania, gostaria de fazer uma correção em relação a informação que te passei, o nosso kit não é da Roche mas da Chromosystems e o método é HPLC que permite separar claramente a 25OHD3 das vitamina D2. Conforme o Hélio muito bem obsevervou ainda há muito o que descobrir sobre a vitamina D e as limitações não se restringem somente a fase analítica (baixa reprodutibilidade) mas também a fase pré-analítica. Manter os tubos protegidos da luz (embalando um a um com papel alumínio) é importante assim como o transporte e o armazenamento da amostra. O desgongelamento da amostra por mais de uma vez antes da análise parece um fator importante no achado de resultados falsamente diminuídos. Ou seja, uma vez descongelada a amostra, esta deve ser imediatamente processada e uma nova análise após novo congelamento já é passível de interferência. Também fizemos um trabalho recente incluindo 7282 pacientes onde 61% dos pacientes apresentavam níveis abaixo de 30mcg/dL ... Realmente não acredito que 61% dos cariocas (abençoados pelo sol) seja vitamina D deficentes e muito critério devemos ter na interpretação deste analito.
Beijos em todos!!
Yolanda
Caros colegas,
ResponderExcluirBoa noite!
Espero nao estar incomodando vcs, mas gostaria de usar esse momento para parabenizar publicamente a tania vergara pelo excelente trabalho que a mesma vem desenvolvendo a frente do blog. Realmente, ele é muito bom! cada vez mais tenho aprendido coisas a partir dos comentarios que leio por la, e com as referencias (que sao sempre muito boas) encaminhadas em anexo.
Fico pensando no trabalhao que a tania nao deve ter para pesquisar td isso e nos dar (presentear) "de mao beijada". adoro qdo seus "colaboradores" (cardio, dermato, nefro, infecto, pessoal de laboratorio, etc) entram nas discussoes, como neste ultimo caso, com essa questao da vitamina D.
Aqui no nordeste, como vcs bem sabem, as coisas sao mais complicadas e, muitas vezes, nao temos nem com quem discutir direito. queria muito um marcio serra, uma yolanda, um helio na minha vida (e tantos outros que agora nao me recordo os nomes), para trocar uma ideia, contribuir na conducao de alguns casos.
O blog termina tendo essa funcao de educacao a distancia, e aprendemos coisas a partir do momento que discutimos a duvida do outro, que buscamos na literatura as respostas para os nossos problemas do dia a dia, para nossas angustias...
As vezes, são assuntos bem controversos, e o que temos de mais importante é a opinião dos mais experientes.
Enfim, acho que assim como a maioria copiada nesse email, nao tenho contribuido muito com as discussoes, mas mesmo assim queria, de alguma forma, incentivar a participacao de mais pessoas no blog. Ele é divertido, os casos são bem interessantes, o conteudo que nos eh enviado eh sempre muito bom (super valido para as duvidas corriqueiras), e quanto mais pessoas participando, mas a gente se sente motivada a participar tb.
Através da tania/blog, os meus conhecimentos aumentaram e sei que tenho feito mais pelos meus pacientes.
Penso que outras pessoas tb devem ter melhorado atraves do blog, que devemos ter ajudado mesmo, "em tempo real", na conducao de alguns casos, mas acho que acabamos nos "acomodando" e, quase sempre, terminamos lendo os comentarios que a Tânia faz mas não colocamos nossas opinioes.
Cada um de nós tem sempre algo para contribuir, mas sei que todos chegam em casa "mortos" de cansados, e devem ter um zilhao de coisas para fazer antes de ir ao blog. mas gente: 15 minutinhos, 1x/semana, nao vai matar ninguem...! Pelo contrario: a sugestão de alguém pode salvar ou melhorar bastante a vida do paciente daquele colega que esta com duvida, la do outro lado.
Enfim, espero que a tania nao canse do blog nunca, e que ele tenha cada vez mais acessos, e comentarios também, lógico. Que o dhividir para multiplicar seja sempre esse canal super legal, cheio de pessoas especiais como vcs, funcionando tanto para a troca de informacoes da literatura como para compartilhamento das nossas experiencias.
Ah, tb queria agradecer a cada uma das pessoas que ja mandou casos ou que fez algum comentário. Suas contribuições são sempre muito importantes para mim!
Bem, tá na hora de terminar com esse email, afinal, ainda vou "ter" que achar um tempinho pra entrar no blog e comentar o ultimo caso, o qual, diga-se de passagem, é meio complicadinho, mas a Tânia ja destrinchou-o muito bem, facilitando bastante a vida dos que virão em seguida, rs.
Pessoal, td é conduzido com muito carinho e seriedade pela Tânia, mas o blog é da gente, feito pra gente, de gente como a gente!
vamos deixar o cansaco e a timidez de lado e participar mais!
Beijo pra quem é de beijo, abraço pra quem é de abraço, e meus sinceros cumprimentos para aqueles que eu ainda não tive o prazer de conhecer!
Isabella
Tania querida, fiquei com algumas duvidas...
ResponderExcluir1) Em 2000, o pcte começou TARV com d4T+3TC+IDV/r e evoluiu com CV nao detectada. Em 2004, abandonou o tratamento, mas nao ha relato se ja vinha em falha terapeutica na ocasiao, antes do abandono (acredito que sim, pq esquema com IDV/r era dureza, mas conheço alguns herois que conseguiram tomar direitinho...). Em 2005, quando estava com CV > 100.000, reintroduziu TARV com o mesmo esquema com IDV, o que me fez pensar: o IDV foi reintroduzido pq o pcte nao falhou com o mesmo em 2004 ou pq o medico queria genotipa-lo em seguida, na vigencia do uso dessa medicaçao? Mas ai, sem relato de geno na historia, de falha terapeutica ou intolerancia, ele trocou o IDV para ATV/r e manteve a dupla de ITRN, antes de trocar o d4T pelo ABC. Depois ele abandonou de novo e eu nao sei se antes desse 2º abandono ele tinha chegado a supressao viral completa ou não. Queria muito descobrir as CV naquela epoca, pq eh fundamental sabermos se a troca do IP foi por FT ou intolerancia... Resumindo: queria saber se o pcte realmente falhou com IP, como vc citou em um dos seus comentários; vc tem alguma CV antiga ai, que por acaso ainda nao foi postada no caso?
2) Alguma possibilidade de sabermos as contagens de CD4/CV atuais? Preciso saber quao alta esta essa CV e se o CD4 continua elevado como em 2008 ou despencou...
3) Do ponto de vista de infecçoes oportunistas ou clinica de imunodeficiencia, o pcte ta bem, nao eh? Essa insuficiencia renal eh aguda? Pensando em HIVAN, a introduçao da TARV nesse momento passaria a ser mandatoria, digamos assim, e ai seria mais complicado introduzir um esquema subotimo e esperar para genotipar daqui a algumas semanas, caso nao desse certo agora.
De qualquer forma, tenho algumas consideraçoes a fazer:
ResponderExcluir1) Diante dos quadros de neuropatia, anemia e lipodistrofia, nao prescreveria AZT, d4T ou DDI.
2) Com essa creatinina de 12 e insuficiencia renal a esclarecer, prefiro nao usar TDF, mesmo sabendo que podemos ajustar sua dose de acordo com o ClCr. Ainda temos a questao da osteopenia/osteoporose, e nesse momento, o pcte tem varias outras opçoes medicamentosas menos complicadas com relaçao a estes aspectos. Ou seja: acho que nao prescreveria mesmo o TDF.
3) Preocupada com o risco cardiovascular aumentado e a hipertrigliceridemia, teria bastante cautela na escolha do IP/r. LPV/r ja complica um pouco mais as coisas, exatamente por aumentar este risco. Do ponto de vista metabolico, FPV/r seria uma opçao mais interessante, mas nao usaria na dose de 1400/100mg, pois o pcte ja eh experimentado com IDV/r e ATV/r e ha a possibilidade de falha previa com os mesmos. Ainda nesse quesito risco cardiovascular/alteraçoes metabolicas, o ATV/r seria a melhor opçao entre os IP. Contudo, com essa creatinina de 12 e os dados do EuroSIDA, penso que tentaria utiliza-lo com super cautela, solicitando exames de perfil renal com frequencia maior, observando o pcte bem de pertinho. Depois dessa metanalise que voce ja citou, perdi mais o medo de utilizar o ABC em pctes com RCV elevado. Nesse caso, me preocuparia mais em utiliza-lo devido a sua possivel baixa eficacia virologica, devido ao perfil mutacional para ITRN que o pcte pode ter desenvolvido e ao fato de nao saber qual a CV atual do pcte (>100.000 ?). Tem o DRV/r tambem... Perfil metabolico melhor que o LPV/r, nao precisaria mudar a dose habitual por causa da IR e resgataria possiveis falhas virologicas previas com IDV/r e/ou ATV/r.
4) O pcte eh virgem de ITRNN e a NVP nao altera perfil metabolico, nao aumenta o RCV e nao causa lipoatrofia como o EFV, mas precisariamos saber CD4/CV...
5) O RAL tambem seria um boa opçao para compor o esquema. Quase nao mexe no perfil metabólico/RCV e nao precisa ajustar dose para a funçao renal. Droga nova de classe nova, sem a preocupação de resistencia previa a mesma.
6) Lembrando que a ENF e o MVQ tem perfis muito bons de segurança metabolica, nao estando implicados com aumento no RCV e de lipodistrofia, mas acho que esse ainda nao eh o momento para utilizarmos essas drogas nesse pcte, tendo em vista a possibilidade de utilizarmos ITRNN, IP e RAL, e a ausencia da comprovaçao de resistencia viral extensa.
7) Tenho utilizado esquemas poupadores de ITRN com uma frequencia maior nos ultimos tempos, para pctes com comorbidades como estas que foram citadas no caso, com bons resultados. Dificil montar um esquema sem historico mais detalhado de CD4/CV e sem os seus niveis atuais. Entao, tenta conseguir esses dados com o dono do caso, pleeease! Aguardo cenas dos proximos capitulos!
Epa:
ResponderExcluirDepois do comentáario da Isabela reparei dois erros de digitação nos meus comentários:
1- comi um "não seria" quando falei de ATV. Corrijo:
O ATV NÃO SERIA meu IP de escolha para o caso.
2- Fome de não- comi outro antes de tem história.... Errata abaixo
Poderíamos pensar em usar FPV/r na dose de 1400/100, que provoca menos alterações lipídicas. Embora arriscado num paciente que já usou IP ele NÃO tem história de falha com IP, o que permite o uso desta dose.
Aproveito a oportunidade para reforçar que meu IP de escolha no caso seria DRV/r.
Todos os dados que eu recebi, já postei. Pelo que entendi ele teve IRA na época do tratamento da TB e esta foi relacionada a estreptomicina.
Não há informação de nenhuma falha, mas sim de abandonos de tratamento.
Nos dados enviados, o paciente sempre tem CD4 elevado e aí acho arriscado NVP.Eu não usaria.
Quando receber as respstas sobre as dúvidas que tivemos, posto no blog.
Isabela, obrigada por comentar.
PS: Estou tendo que postar como anônima porque não estou conseguindo postar com minha conta google, não sei porque.
BJ
Tânia Vergara
Por que você não usaria a NVP?
ExcluirPacientes com CD4 elevado tem maior risco de hepatotoxicidade com NVP.
ExcluirTânia
ResponderExcluirEu posso comentar o tratamento antirretroviral no contexto das co-morbidades.
Estou supondo que o vírus seja selvagem e o paciente nunca tenha interrompido tratamento com ITRNN.
Acho muito difícil ajustar doses de antirretrovirais de acordo com a insuficiência renal. Não conheço estudos que tenham mesurado concentrações intracelulares (fundamental para ARV) em insuficiência renal. Acho que fica tudo muito empírico. Assim, eu sugiro uso de medicamentos que não necessitam de ajuste. Da última vez que revisei o assunto, os únicos 3 medicamentos que não necessitavam de correção eram ABC, EFV e ATV-r. Eu sugiro esta combinação na certeza de que ela será virologicamente eficaz. Acrescentaria uma estatina. Em uso de AAS e estatina se aumentaria a proteção com relação a lesão arterial e trombose em placas arteriais. Se a opção for por não usar o abacavir, manteria somente efavirenz e atazanavir-r, que deve ser suficiente também. Não se deve usar ATV sem ritonavir na insuficiência renal (veja http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=hmq-0805-06).
Beijo
Ricardo DiaZ
Ricardo:
ResponderExcluirDentro desta linha de raciocínio eu não usaria ATV/r e sim DRV/r, que também não necessita de ajuste de dose em insuficiência renal. Se acreditasse pianmente que não havia nenhuma chance de resistência na protease, fara FPV/r 1400/100 que também não necessita de ajuste de dose. Ambas as drogas tem um perfil lipídico favorável e podem ser feitas em suas doses habituais na insuf renal. Minha escolha sobre o DRV/r se deve ao fato de não ter plena certeza de que nunca tenha falhado com IP já que abandonou um tratamento com IDV e aí não sabemos como estava nesta ocasião.
BJ
Tânia Vergara
Vocês ainda estão com problemas com as postagens?
ResponderExcluirSempre achei que os unicos ARV que necessitam de ajuste de dose de acordo com a TFG seriam: AZT, 3TC, FTC, DDI, d4T, TDF. Os demais (ABC, EFV, ETV, NVP, ATV, DRV, FPV, IDV, LPV, NFV, SQV, TPV, ENF, RAL) nao necessitariam de ajuste de dose na insuficiencia renal. Mas realmente nao sei em que tipo de estudos estas recomendaçoes que aprendi sao baseadas, se estes estudos verificaram concentraçoes intracelulares ou usaram outras mensuraçoes...
ResponderExcluirQueria saber do Ricardo e dos demais colegas se voces tem ajustado a dose (de acordo com a TFG) para outros ARV alem desses que eu citei acima, e qual o documento fonte que vcs consultam quando necessitam ajustar a dose (talvez o que eu venha utilizando nao esteja correto...).
Grata,
Isabella
Dei uma olhada e não encontrei nada melhor do que este link.
ResponderExcluirhttp://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=md-rr-18
Não parece ser necessário nenhum ajuste de dose para pacientes com insuficiência renal que não estejam em hemodiálise, para uso de Amprenavir, atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir.
Estudos farmacocinéticos sugerem que os níveis de ATV, LPV e RTV reduzem significativamente em pacientes em hemodiálise, mas o mecanismo pelo qual isso acontece não é claro. Não há estudos com outros IP em pacientes em hemdiálise. Estudos com ATV em pacientes em hemodiálise mostram que as cncentrações plasmáticas caem substancialemente e, por isso, nunca deve ser usado sem RTV.
Reyataz [patient information]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; April 2009. Available at http://packageinserts.bms.com/pi/pi_reyataz.pdf. Accessed June 22, 2009.
Agarwala S et al. Pharmacokinetics of atazanavir in severely renally impaired subjects including those on hemodialysis. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. In: Program and abstracts of the 8th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy. April 16-18, 2007; Budapest. Abstract 2.
Lopinavir e ritonavir não são eliminados por hemodiálise, mas, estudo recente encontrou que os níveis plasmáticos de ambos estavam mais dimunuídos (menos 44%) que nos controles históricos.
Gupta SK, Rosenkranz SL, Cramer YS, et al. The pharmacokinetics and pharmacogenomics of efavirenz and lopinavir/ritonavir in HIV-infected persons requiring hemodialysis. AIDS. 2008 Oct 1;22(15):1919-27.
Para pacientes em hemdiálise a dose de ve ser feita 2 x ao dia.
Maraviroc não precisa ter a dose ajustada para insuficiência renal leve a moderada. Não deve ser usado para pacientes com clearance <30 ml/min que estejam tomando inibidores ou indutores do CYP3A
Selzentry [prescribing information]. Pfizer, Inc. New York, NY: Pfizer, Inc. May 2010. Accessed July 20, 2010.
Quero chamar a atenção para uma coisa que lá pelo meio da discussão até me perdi. Este paciente está em diálise e essa não foi minha impressão quando recebi o caso. Naquele momento me pareceu que, embora com proteinúria e hipertensão, havia melhorado da função renal.Estando em diálise, se escolhemos fazer indutores ou inibidores do CYP3A, maraviroque está fora da composião de qualquer esquema.
ResponderExcluirTalvez o Ricardo tenha razão: já não tem rim mesmo e, pelo menos, já há estudo do ATV/r em pacientes com hemodiálise.
Preciso pensar, porque fico com muita vontade de escolher DRV/r, pela maior barreira genética e porque, pelo que temos até o momento não há problema de ajuste de dose para pacientes com insuficiência renal.
Passo a bola para todos.
Caros colegas, fico muito satisfeita com a quantidade de opiniões neste caso.
ResponderExcluirem relação aos dados que estão faltando, verei amanhã na ficha do consultório e no prontuário onde o paciente faz hemodálise (dosagem do PTH, VIT D)
Postei esse caso exatamente porque nosso compromisso deve ser o de não comprometer ainda mais o paciente com efeitos adversos.
Sempre optei por usar, quando possível, abacavir, e atazanavir-R em pacientes em hemodiálise por não necessitarem de ajuste de dose. Até onde sei, não há dados para que se utilize o fosamprenavir-r nesses casos.
Confesso que, em relação ao Abacavir, ainda não fico totalmente tranquila mesmo com o resultado da meta-análise, em especial neste paciente que já apresentou AVC isquemico.
Postarei os dados que ficaram pendentes para que o paciente possa lucrar com a contribuição de todos.
Delia
Parou a TARV em fev 2010 e voltou em julho de 2010 com clearance de 3,7 ml/min
ResponderExcluirproteinuria de 4508mg/24h
set 2010 CD4= 558- 15% (os anteriores eram todos de 1000 a 2000 correspondendo a +-30%)
Em fev/2011- CV indetectável
Em maio de 2011 PTH 240 Vit D não realizada.
O esquema atual foi reintroduzido quando o paciente voltou, após abandono de um ano. Foi escolhido por ter clearance <50, com drogas que não necessitavam de ajuste para insuficiencia renal. O esquema foi mantido quando entrou em diálise, com 3TC em dose ajustada.
Já teve triglicerideos entre 500 e 600 e era orientado do ponto de vista dietético.
Atualente, trigl 197 CT 134 HDL 39 LDL 56
Nunca usou medicação para hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia.
Delia
Nosso caso foi discutido pelo pessoal da Johns Hopkings, na sessáo deles e aí está a discussão que recebi através da Adriana:
ResponderExcluirRecapitulando:
Homem de 51 anos de idade infectado pelo HIV. Este paciente tem problemas metabólicos, uma historia de acidente vascular cerebral, lipodistrofia, e está sendo tratado com diálise. Foi diagnosticado com HIV e TB em 2000. O tratamento da TB foi complicado e resultou em insuficiência renal.
Em têrmos do HIV: iniciou TARV em 8/2000 com d4T, 3TC, e indinavir. Em 12/2000 a carga viral foi indetectável e a CD4 476. Em 2005 a carga viral for 110000cp/ml e a CD4 800. Neste momento teve um AVC. Em 2006 parte do esquema antirretroviral foi mudado, de indinavir para o Atazanavir/r. Em 2008 o d4T foi mudado para o abacavir. Não retornou a clinica ate o 2010, com uma creatinina de 12. Iniciou dialise. O tratamento foi reiniciado com ABC, TAV/r e 3TC e a carga viral voltou a ser indetectável.
As perguntas foram: Qual e o melhor esquema antirretroviral para este paciente, e se o abacavir não deveria ser utilizado devido a fatores de comorbidade cardiovascular.
A conclusão final foi de que não há problema em continuar com este esquema antirretroviral. A questão da associação do abacavir com doença cardiovascular é controversa. Como vocês sabem, há estudos que encontraram uma associação com o uso do abacavir e doença cardiovascular. Outros estudos, no entanto, não encontraram esta associação, incluindo uma meta analise que foi apresentada no CROI 2011. O consenso geral da discussão foi de que não havia contra-indicação absoluta para o uso do abacavir neste paciente. Apesar de ter uma historia de AVC e problemas metabólicos, a intervenção mais importante para este paciente é continuar com aspirina, além de avaliar a necessidade do uso de uma estatina. O outro fator modificável que diminuiria o risco de doença cardiovascular seria parar de fumar, se o paciente é fumante.
Também discutimos o uso de outros antirretrovirais. Por exemplo, discutimos o uso do tenofovir neste paciente (ao invés do abacavir, se o médico não quiser utilizar esta droga). Tenofovir poderia ser uma opção para este paciente (com ATV/r e emtricitabina). Já que este paciente já esta sendo tratado com diálise ele, realmente, não perde nada em termos de função renal se o tenofovir for adicionado ao esquema antirretroviral (ao invés to abacavir). A única exceção e se este paciente ainda tem a capacidade de urinar. Se este for o caso quer dizer que a função renal ainda pode ser recuperada, e por isso o tenofovir não deve ser utilizado. Não ficou claro se a causa da falha renal foi devida ao HIV (HIV-associated nephropahty), devido à hipertensão ou a outro fator. Vi que o exame de urina mostrou proteína, indicando que o HIV poderia estar associado com a falha renal. Se este for o caso, o tratamento com antirretroviral talvez leve a recuperação da função renal. Neste caso o tenofovir deve ser evitado para aumentar a chance de recuperar a função renal.
Dados recentes apresentados no ultimo CROI mostram que o ATV/r foi associado com doença renal. O mecanismo não me parece ser claro apesar de que o ATVser associado com litíase renal. No entanto, na nossa discussão não identificamos nenhuma contra-indicação absoluta para o uso deste antirretroviral neste paciente.
Continuando a discussão da Johns Hopkins:
ResponderExcluirSumário:
1. ABD/3TC e ATV/r é um esquema antirretroviral que pode ser utilizado neste paciente. Também é importante determinar se este paciente tem comorbididades como,por exemplo, se é fumante ou precisa de tratamento com estatina para diminuir os riscos de doença cardiovascular. Este paciente já tem proteína na urina o que já é um risco de doença cardiovascular. Desta forma controle de hipertensão com inibidor da ECA, como esta sendo feito, é importante.
2. Se o médico não quiser usar o esquema antirretroviral acima, pode utilizar ATV/r (ou DRV/r) + tenofovir/emtricitabine. A única razão para não utilizar esta combinação é se este paciente ainda tem a habilidade de urinar, como discutido acima.
3. Se o médico preferir tratar com um esquema antirretroviral que não inclui NRTIs há varias opções (mas não é absolutamente necessário, baseado nas opções acima). A opções discutidas foram DRV/r + EFV (ou ATV/r + EFV). RAL/DRV/r poderia ser utilizado, em teoria, se for preciso, mas, existem mais dados de estudos clínicos combinando PI/r + EFV.
Beijos,
Adriana Andrade