Motivo da discussão:
1- Num caso com este, qual o melhor esquema ARV? Com NUC? Sem NUC?
2- O uso de TDF seria mais adequado que AZT, levando-se em consideração risco cardiovascular X doença renal?
3- Abacavir seria uma boa opção, mesmo com histórico de doença cardiovascular?
4- Que IP poderíamos usar para reduzir o impacto sobre o perfil lipídico?
5- Que esquemas ARV poderíamos usar para reduzir o impacto do tratamento sobre as comorbidades?
Caso:
Paciente com história de tombose da artéria renal bilateral, pós trauma, há mais ou menos 10 anos atrás. Evoluiu, na época, para anúria, e entrou em diálise. O primeiro anti HIV + foi feito pré diálise, por apresentar leucopenia (sem outra evidencia clínica de infecção pelo HIV).
Recuperou parte da função renal, deixou de necessiatar de dialises, porém um dos rins atrofiou. Desde então tem proteinúria.
Iniciou TARV em 2005 com CD4 >300 e CV em torno de 100.000 cópias/ml.
AZT _ 3TC + EFV
Tem esofagite por refluxo sendo dependente de ranitidina/omeprazol, hipercolesterolemia e já apresentou trombose superficial.
Tem história familiar de hipercolesterolemia , trombose, doença vascular.
Medicação em uso: inibidor da ECA, omeprazol, sinvastatina/ezetimiba (não tolerou atorvastatina e pravastatina- milagia intensa).
Exames de interesse no caso:
Densitometria óssea: osteopenia.
Eco color Doppler de carótidas e vertebrais evidenciando espessamento da íntima de ambas.
Creat 1,4; ác úrico 7,8
25(OH) Vit D3 >30.
Ca e P dentro dos limites da normalidade.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia com LDL em torno de 140 3 150.
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Não há dúvidas que o paciente tem risco cardiovascular aumentado. Tentei calcular o Framgham dele, mas, faltam dados como o valor do colesterol total e do HDL, se é ou não fumante, qual a pressão sistólica e se o Enalapril que usa é por causa da proteinúria apenas ou se tem HA.
ResponderExcluirPara os que não têm gravado, é só acessar http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp para calcular o Score de Framingham.
De qualquer maneira, o simples comprometimento renal já o coloca em maior risco CV. Somamos a dislipidemia.
Talvez pudéssemos pensar em um regime sem ITRN, mas antes disso acho que poderia ser tentada a substituição do AZT por ABC. Na verdade não sei porque não temos como fazer HLA B*5701 na rede. Há laboratório da rede privada que faz porque envia para fora mas o custo é superior a R$500,00. Há um estudo de Mato Grosso, de Claudinéia de Araújo e col com 517 pacientes portadores do vírus HIV em tratamento no Centro Estadual de Referência em Média e Alta Complexidade – Cermac DST/AIDS e/ou encaminhados de outras unidades de atendimento médico do Estado. Da amostra estudada, 19,72% (102 dos 517 pacientes) tiveram o Abacavir incluído na sua terapia antirretroviral. A prevalência do alelo HLA-B*5701 foi de 6,4% (33 dos 517 pacientes). Se houvesse possibilidade de fazer o HLA-C*5701 dele eu pediria e se não estivesse presente, substituiria o AZT por ABC. Se o paciente concordasse em correr o risco de hipersensibilidade, a troca poderia ser feita sem o exame.
Já há um trabalho mostrando risco de DCV com TDF e ABC (mandei para todos por e-mail), ma,s até o momento entre AZT e ABC ou TDF, não há comparação no que diz respeito a risco cardiovascular.
Fico mais desconfortável em relação ao TDF. Sugiro, se possível, incluir a dosagem do fosfato urinário. Qual o clearance do paciente?
EFV é um indutor do citocromo P450. Coadminstração de 40 mg 1 x dia com EFV reduz os níveis de sinvastatina em mais de 60%. Sugiro, caso o paciente tenha como arcar com a despesa, o uso de rosuvastatina 10 mg/dia. Quem sabe ele tolera.
Sendo dependente de inibidor de omeprazol, deixaria de fora o ATV, mas uma opção poderia ser o FPV/r na dose de 1400/100. O estudo Alert mostrou ser similiar ao ATV/r no que diz respeito a Col total, LDL re HDL após 48 semanas de estudo, com a mesma eficácia virológica. O estudo SUPPORT comparou EFV X FPV/r, ambos com ABC + 3TC no tratamento de pacientes naïve(Kumar et al. Journal of the International AIDS Society 2010, 13(Suppl 4):P7 http://www.jiasociety.org/content/13/S4/P7). Na semana 24, os níveis de lipídios em jejum aumentaram em ambos os grupos. Todas as médias ficaram abaixo do Guideline do NCEP, com exceção do colesterol total no grupo EFV.
Se fosse possível substituir o EFV por NVP acredito que o perfil lipídico melhoraria. Problema é o risco de hepatite se estiver com CD4 elevado, como deve estar.
O Startmrk que incluiu 600 participantes que foram randomizados para receber EFV ou RAL, ambos com TDF + FTC mostrou na semana 96 que houve um pequeno aumento dos níveis dos lipídios no braço raltegravir e que houve queda dos níveis de triglicerídeos. A diferença entre os dói braços foi significativamente muito melhor no braço RAL em relação a colesterol total, HDL, LDL e Tg. Apesar de o nível de glicose ter aumentado um pouco no grupo RAL, o aumento dos níveis de glicose forma mais comuns no grupo EFV. (DeJesus E, Cohen C, Lennox J, et al. Metabolic profiles and body composition changes in treatment-naive HIV-infected patients treated with raltegravir 400 mg twice-daily vs. efavirenz 600 mg each bedtime combination therapy: 96-week follow-up. In: Program and abstracts of the 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 16-19 February 2010, San Francisco, U.S. Abstract 720).
Maraviroque, se disponível, seria uma boa droga para compor esquemas para pacientes com risco cardiovascular elevado. Tem baixíssimo impacto sobre os lipídios. No nosso cenário, nem pensar.
Só gostaria de fazer 2 pequenos comentários:
ResponderExcluir- A questão da associação entre ABC e Risco Cradiovascular ainda não está bem clara. Com respeito ao trabalho citado pela Tania, se não me engano, parece que após ajustado para a presença ou ausência de disfunção renal, o risco relacionado ao ABC desapareceu. Em outras palavras: como a insuficiência renal já está por si só associada a um maior RCV, a maior parte dos indivíduos com essa condição estavam em uso de ABC ao invés de TDF, e por isso o ABC funcionou como um confundidor da análise, o que não foi visto após o ajuste para doença renal;
- Segundo ponto: existe um trabalho pequeno (prometo procurar a referência), de switch de EFZ para NVP em pacientes com CD4 elevado. O que foi mostrado no estudo é que curiosamente, qdo o paciente já está em uso de NVP e troca para EFZ, a ocorrência de hepatotoxicidade mesmo com CD4 elevado é mínima, ao contrário do que ocorre em pacientes naive com CD4 elevado que começam seu 1º esquema com NVP. Acho que nesse caso, poderíamos trocar EFZ por NVP, respeitando e escalonamento da dose desta segunda.
Márcio Fernandes.
Retifico: qdo o paciente já está em uso de EFZ e troca para NVP (e não ao contrário, como erroneamente escrevi, a ocorrência de hepatotoxicidade mesmo com CD4 elevado é mínima, ao contrário do que ocorre em pacientes naive com CD4 elevado que começam seu 1º esquema com NVP.
ResponderExcluirMárcio.
Pessoas, soube ontem que já há rosuvastatina genérica e que custa bem menos que a outra.
ResponderExcluirTânia