Motivo da discussão:
1- Paciente preocupado com a lipodistrofia, nível superior , procura internet e lê sobre GH (norditropin). Apresenta giba e acúmulo de gordura abdominal.Deseja fazer uso da medicação.
2- Quais os benefícios do uso de GH para tratamento de lipodistrofia?
3- Quais a doses recomendadas, tempo de tratamento e possibilidade de recidiva após a suspensão do rHGH?
4- Que outras opções podem ser consideradas além de exercícios e cirurgia plástica?
Caso:
46 anos Masc
Out/1995 TOXO SNC
CD4 195 CV não realizada iniciou AZT + 3TC
Esquemas utilizados
fev/98 a mai/00 AZT + 3TC + NVP
Mai/00 a fev/04 AZT + DDI + NFV
Fev/04 a abr/06 D4T + 3TC + NFV
Evoluindo c/ CD4 entre 200 a 400 e CV entre 3500 a 6000 com ARV
Abril/06 susp ARV 6 meses
Exs set/06 CD4 566 CV 642.000
reinicia em Out/06 AZT + 3TC + ATV
Março 2008 procura antendimento informando antecedentes de coronariopatia
em uso AAS ,clopidogrel , Succinato de metoprolol,valsartan ,sinvastatina
CD4 367 CV 5.506
solicitada GENOTIPAGEM
Ago/2008
Mutações ITRN 41l ,44d ,118i/v ,184v ,211k ,214f ,215y
Mutações ITRNN 181c/y
Mutações IP 13v ,16f ,36l/m ,50l/i ,62v ,84v/i
LAUDO Ampla resistencia aos ITRN/t e ITRNN, preservando intermediário TDF+3TC
Várias mutações aos IPs preservando LPV/R FPV
(Obs DRV e RAL não disponíveis na época)
Sugestão MRG TDF 3TC LPV/R T20
Na época paciente em procedimento cirúrgico p/ lipodistrofia, metacrilato face, prótese em nádegas, usando testosterona , recusando medicação injetável (usando clopidogrel)
2009 introduzido esq com TDF + 3TC + LPV/R + RAL + pravastatina. Mantida medicação cardiológica.
15/07/09 CD4 508 CV 74
05/02/10 CD4 479 CV 51
17/06/10 CD4 484 CV <50
11/12/10 CD4 468 CV <50
Exs laboratorio NDN
QUESTOES
Pcte preocupado c/ lipodistrofia, nível superior , procura internet e lê sobre GH (norditropin)
Apresenta giba, gordura abdominal, deseja fazer uso da mesma
Benefícios da mesma , doses, tempo de tratamento , recidiva após cessar uso etc
Outras opções alem exercícios e cirurgia
Antes de começarmos a discussão envio para vocês uma revisão sobre lipodistrofia. Coloquei no e-mail de todos, mas podem acessar em http://emedicine.medscape.com/article/1082199-overview
ResponderExcluirA única droga aprovada pelo FDA para tratamento do acúmulo de gordura abdminal por lipohipertrofia em pacientes HIV é o tesamorelin (Egrifta; Theratechnologies, Inc, and marketed by EMD Serono. Trata-se de um
ResponderExcluiranálogo sintético do fator de liberação do hormônio do crescimento, um peptídeo que age sobre as células pituitárias no cérebro para a estimular a produção e liberação do hormônio do crescimento endógeno.
Deve ser aplicado SC, no abdome, 1 x dia e a dose é de 2 mg ( 2 frascos. Os pacientes do estudo que liberou a droga receberam a medicação por 52 semanas.
Os efeitos colaterais mais comuns são artralgia, dor nas extremidades, mialgia, eritema e prurido no loca da injeção, edema periférico.
O risco x benefício cardiovascular em longo prazo não foi estudado.
Pode levar a intolerância a glicose e aumenta o risco de diabetes. Não sei se este paciente tem intolerância a glicose.
A droga aumenta os níveis do fator 1 de crescimento isnulina-simile(IGF-1),que pode estar relacionado ao desenvolvimento ou progressão de doenças malígnas. Deve ser monitorado e a elevação => que 3 vezes o valor de referência deve levar a consideração de suspensão do uso da droga. Nos estudos clínicos a dosagem de IGF-1 foi feita a cada 3 meses.
A droga não está disponível no nosso meio. O custo é de aproximadament 2000 dólares/mês.
http://www.aidsmeds.com/articles/hiv_egrifta_tesamorelin_lipodystrophy_1667_19804.shtml
Não encontrei informações sobre recidiva após suspensão de tratamento.
Não há referência sobre o efeito sobre o acúmulo de gordura não abdominal. Se a giba é o que mais incomoda, talvez o paciente não obtenha o resultado esperado por ele.
Se o acúmulo de gordura é visceral não vejo como cirurgia plástica poderia resolver, já a giba, já vi pacientes que retiraram com bom resultado.
Atualmente acho o tratamento da lipohipertrofia muito mais difícil que a lipoatrfoia, principalmente porque nem sempre a troca da TARV leva a melhora esperada, e muitas vezes esta opção não é possível. Tenho visto muitos pacientes com lipohipertrofia central em uso de LPV/r, e também nos esquemas poupadores de PI que utilizam efavirenz.
ResponderExcluirUm dos questionamentos deste caso é o uso do Tesamorelin, para o tratamento da gordura abdominal e giba, Num trabalho apresentado no workshop de lipodistrofia em 2009 mostrava que diminuia a gordura visceral mas não demonstrava, comparando com o placebo, redução (estatisticamente relevante) do tamanho do abdome (Antiviral Therapy 2009 14 Suppl 2:A4). Num outro trabalho apresentado no workshop do ano passado mostrava novamente melhora da gordura visceral e lipídeos mas não mencionava a circunferência abdominal, e a melhora da gordura visceral era em média de 10% após 26 semanas de uso, e 20% dos pacientes abandonaram a pesquisa mas não revelavam a causa. Outro fator importante era que não houve redução dos marcadores inflamatórios relacionados com o risco cardiovascular. (Antivral Therapy 2010; 15 Suppl 4:A6). E provavelmente tudo deve recidivar quando da suspensão da medicação como ocorre com o GH.
Neste caso, considero o exercício físico aeróbio o mais indicado, melhora muito o acúmulo da gordura visceral e faz diminuir a circunferência abdominal. Em alguns casos associo piruvato de cálcio+creatina para auxiliar na mobilização da gordura,. Para a giba a cirurgia de lipoaspiração é o método em que tenho o melhor resultado, mas cabe salientar que após a cirurgia o paciente não iniciar os exercícios a giba volta.
Marcio Serra
O médico assistente mostrou ao paciente os comentários no blog mas ele decidiu que vai usar GH. Disse que um cirurgião plástico de outra cidade o convenceu.
ResponderExcluirNotícias do caso:
ResponderExcluirO pacinte optou por tratamento com cirurgião plástico de outro estado.
Está em uso GH SC. Até o momento sem resposta clinica.