Este caso está sendo discutido em tempo real.
Motivo da discussão:
1- Infecção aguda por HIV- TARV ou não?
2- Quais as possíveis causas para esofaginte ulcerada no caso?
3- Que exames, além da Bx poderiam auxiliar no diagnóstico?
Primeira consulta:
Há 3 semanas atrás teve febre durante 5 dias e ficou com a "garganta inflamada". Procurou o médico que medicou com Azitromicina por 3 dias e com Nimesulida por 4 dias. Começou a ter dor para deglutir. Foi feita US abdominal que foi normal e depois EDA - úlceras de esôfago. Medicado com Pantoprazol e Peridal. Fez vários exames de sangue e deu HIV inconclusivo.
HPP: Blenorragia: 2 vezes há 7 anos e no início do ano. Tratou com uma injeção.
Exercícios: corrida de longa distância, musculação, luta.
Nega tabagisto, etilismo, uso de drogas.
Atv. Sexual: HSH. Não sabe de nenhum parceiro HIV+. Tem um exame de Janeiro que foi negativo. Tem um namorado que está HIV neg. Não usa preservativo com o parceiro fixo. Faz sexo oral desprotegido com todos os parceiros.
14/03/11 EDA- úlceras esofágicas de aspecto infeccioso (por herpes ou CMV?). Realizadas Bx. Gastrite erosiva plana leve de antro. Realizadas bx.
24/03/11 Bx esôfago - lesão ulcerada associada a denso infiltrado linfóide estromal. Presença de estrutura sugestiva, porém não conclusiva de inclusão citomegálica.
BX estômago- gastrite crônica erosiva.
18/03/11 Hem 5070000 Hb 15,5 15,5 Ht 44,2 VGM 87,2 HGM 30,6 CHGM 35,1
Leuc 4100 1/0/0/0/50/36/13 Plaq 217000
U 35 Creat 1,43 MDRD >60
CPK 143 BT 0,47 BD 0,16
TGO 39 TGP 39 FA 66 GGT 25 Ptns 8,2 Alb 4,4 Glob 3,8
IgG dengue 0,3 IgM dengue neg
IgG rubeola 173,3 UI/ml IgM rubeola em andamento
IgG toxo neg IgM toxo neg
Mononucleose - anticorpos heteróficos - neg
23/03/11 Hem 4840000 Hb 14,7 Ht 44,3 VGM 91,5 HGM 30,4 CHGM 33,2
Leuc 5600 0/1/0/0/55/36/8 Plaq 199000
U 35 Creat 1,39 ( até 1,20) e-TFG 58,49
Amilase 58 Lipase 40
TGO 30 TGP 36 GGT 27 U 35
IgG CMV 271,5 IgM CMV neg
IgG EBV + IgM EBV neg
IgG HSV 30 IgM HSV neg
Anti HIV 4,09 (inconclusivo) Elisa
Anti HIV WB GP 160 + p24 + - indeterminada.
Anticorpos anti trponema pallidum (CMIA) neg
04/04/11 Anti HIV Elisa + Anti HIV WB +
RT-PCR HIV 4,55 log (35600 cp/ml)
760- 30% CD8 1234- 48,7% CD4/CD8
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Não iniciaria TARV com CD4 = 760 células (30%) em fase aguda de infecção por HIV, exceto em comprometimento grave de SNC (ou eventualmente outra situação grave atípica).
ResponderExcluirEntendo que a causa principal é o próprio HIV. Outra possibilidade seria herpes.
Como exame adicional, sugiro PCR para herpes.
A biópsia levanta possibilidade de CMV. Acho difícil uma reativação de CMV com nível de CD4 atual do paciente.
Caso paciente se mantenha sintomático da esofagite e sem melhora, sugiro uso de talidomida.
Mauro Treistman
Obrigada pelo comentário, Mauro. Ele tem IgM para HSV negativo, mas, tem IgG+. É a mesma situação que o que houve com a sorologia para CMV. Foi solicitada PCR para CMV. Ainda não foi iniciado TARV. Ainda falta o resultado da imunoistoquímica no material da bx. Ele está só com sintomáticos.
ResponderExcluirConversei com uma colega que achava que deveria ter sido iniciado DHPG e depois suspenso caso o diagnóstico fosse afastado. Não concordo.
Ele foi submetido a exame de fundo de olho que foi normal. Ficou assintomático com pantoprazol e sulcrafato. Assim que yiver notícias, informo.
Em breve terei novidades sobre este caso e vou postar para todos. Enviei por e-mail uma revisão de esofagite por CMV, mas vocês podem acessar em http://emedicine.medscape.com/article/1952121-overview#showall
ResponderExcluirBJ
Tânia
Tânia: ótimo artigo, apenas eu ousaria dar a minha opinião sobre os métodos de diagnóstico laboratorial. Na minha opinião, o melhor teste para o diagnóstico de esofagite por CMV é a pesquisa de DNA do CMV feita diretamente no fragmento de biópsia, que me parece não foi mencionado no artigo, pois quando se fala de PCR tive a impressão que se referia ao exame no sangue. Vale lembrar que nem todo laboratório realiza esta pesquisa, pois depende de um método para a fragmentação do tecido antes da realização do teste. Também importante salientar que o fragmento de biópsia para qualquer teste por biologia molecular não deve ser acondicionado em formol e sim em soro fisiológico, mantido sob refrigeração ou congelação por até 48 horas.
ResponderExcluirHelio Magarinos
Para mim, mesmo apos os resultados de alguns estudos como, por exemplo, o SETPOINT (ACTG 5217), iniciar terapia antirretroviral para infecçao aguda pelo HIV continua sendo uma questao controversa, ou seja: seu tratamento seria "opcional", a ser acordado entre o medico assistente e o paciente, pois ainda nao sabemos os beneficios virologicos, imunologicos ou clinicos a longo prazo, caso a TARV seja iniciada nesse momento e nao mais adiante, mas conhecemos bem a toxicidade dos ARV a longo prazo, naqueles pacientes com infecçao cronica que iniciaram tratamento com CD4 alto, varios anos atras...
ResponderExcluirNao tenho experiencia no manejo da infecçao aguda pelo HIV, mas minha tendencia seria tratar os pacientes com manifestaçoes graves (especialmente no SNC), ou aqueles muito sintomaticos... Porem, neste caso citado, nao considerei esta esofagite como manifestaçao grave. As ulceraçoes mucocutaneas, de uma forma geral, sao "comuns" nessa fase, e tem o proprio HIV como agente etiologico habitual. Nao acredito que estejamos diante de uma infecçao "oportunista", causada por CMV ou herpes, ainda mais porque o paciente ficou assintomatico apenas com uso de pantoprazol e sucralfato. Sei que nao eh o caso do quadro clinico citado, mas so lembrando que como o paciente faz sexo oral sem preservativo, poderia ter ulceras tambem causadas por outras DST, como sifilis, por exemplo.
De qualquer forma, o exame foi sugestivo de CMV e eu aguardaria os resultados pendentes antes de tomar alguma decisao quanto a uma terapia mais especifica. Alem dos exames que ja foram citados, nao lembro mais o que poderia ser realizado para tentarmos identificar o agente etiologico da esofagite (acho que nao dispomos de outros recursos por aqui no nordeste...).
Enfim, como o paciente parece estar "bem", clinicamente e laboratorialmente estavel, eu nao introduziria TARV agora. Repetiria CD4/CV apos 4 semanas, para nova avaliaçao.
Mas acho que uma vez introduzida a TARV na infecçao aguda, a mesma nao deve ser mais suspensa, e sim mantida pelo resto da vida. E antes da introduçao da terapia, acho importante realizar o exame de genotipagem, se possivel.
Apesar de nao haver um esquema preferencial para o tratamento da infecçao aguda, eu acho interessante começar com um IP/r, pois a chance de termos resistencia primaria com ITRNN eh maior.
>> Como eu nao tenho experiencia, e se vc me permite, vou ousar fazer "uma" pergunta para os colegas que ja tiveram casos de HIV agudo e gostariam de trocar uma ideia:
Voces iniciaram TARV ou nao? E se iniciaram, foi baseado na clinica do paciente, na contagem de CD4/CV ou foi independente de qualquer fator (simplesmente pq era infecçao aguda)? Suspenderam depois de algum tempo ou nao?
Grata,
Isabella
Isabella: muito bons seus comentários.
ResponderExcluirO paciente fez PCR CMV em soro e foi negativo.
A bx está sendo submetida a imunoistoquímica que ainda não foi liberada.
Ele está assintomático.
Não foi feito ARV nem tratado o possível CMV.
Foi solicitado novo CD4 e outra endoscopia e os resultados ainda não estão disponíveis.
Eu também não acho que tenhamos base suficientemente forte para iniciarmos TARV em infecção aguda, exceto nos casos muito graves, como citou. Já acompanhei inúmeras infecções agudas, em pacientes que chegaram a CD4 abaixo de 300, mas nunca iniciei ARV. O que tenho para acrescentar é que a minha impressão nos pacientes que já acompanhei é que naqueles nos quais o CD4 cai muito, o início do TARV, geralmente, é necessário menos de 2 anos depois.
Tânia
Notícias do caso:
ResponderExcluirA imuno histoquímica negativa para CMV.
Clincamente bem.
Maio/2011 CD4- 486- 20%
CV - 63.700 cópias/mL - 4,80 Log
Próximos exames em 8 semanas.