Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

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Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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domingo, 29 de agosto de 2010

Caso 9- Homem, 54 anos, falha terapêutica

Este caso foi apresentado no Congresso de Infectologia do Rio de Janeiro. Se você estava lá e não pode opinar, pode fazê-lo agora. Se não estava, queremos saber sua opinião.

Homem, 54 anos, nat RJ
Primeiro anti HIV+ em 1995
Quadro clínico inicial- emagrecimento,diarréia, adinamia.
Início do tratamento ARV 1995.

Esquemas antirretrovirais prévios
AZT monoterapia
ddI monoterapia
ddc monoterapia
AZT+3TC+NVP
AZT + 3TC +SQV
AZT + 3TC +IDV
AZT + 3TC + IDV +SQV
d4T + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC +TPV/r +EFZ

Exames:
Não conseguimos recuperar os exames do início do tratamento mas,o paciente informou que tinha CD4 abaixo de 250/mm³.

Os exames acessados são os de abril 1999 em diante. O paciente não se recordava já ter ficado com CV indetectável. De abril 1999 a Julho de 2007, o CD4 variou entre 100 e 700/ mm³.

Todas as cargas virais permaneceram detectáveis, entre 50000 e 460000 cópias/ml.
Em julho de 2007 estava em uso de
TDF + 3TC + TPV/r + EFZ.
CD4 107/mm³- 9,7% CV 462000 (5,66 log).

O médico que o assistia suspendeu o EFV.
Foi solicitada genotipagem.

Genotipagem 14/09/07

CV 750000 cópias/ml
Mutações na protease
L10I, I13V, I15V, K20R, V32I, E35D, M36I, K43T, I54V, I62V, L63P, A71I, I84V
Mutações na TR
M41L, E44A, D67N, T69A, V75M, A98G, K103N, V108I, V118I, Y181C, M184V, G190A, H208Y, L210W, R211K, L214F, T215Y, K219N.

Para interpretação pelo algoritmo brasileiro você pode entrar em http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia

Pode usar o algoritmo da Stanford também
http://hivdb.stanford.edu/

Que esquema de resgate você proporia?
Vamos lembrar que eram as drogas disponíveis no momento (RAL e ETV não disponíveis).

1-TDF+3TC+TPV/r+T20 ?
2-TDF+3TC+DRV/r+T20 ?
3-3TC+DRV/r+ T20 ?
4-TDF+3TC+DRV/r ?

Se houvesse feito teste de tropismo e fosse R5 você:

1- Manteria o mesmo esquema de resgate atual – TDF + 3TC + DRV/r + RAL?
2- Usaria maraviroque e pouparia o RAL para o futuro?
3- Usaria maraviroque e não usaria TDF + 3TC?
4- Acrescentaria o maraviroque ao esquema atual?

Se a etravirina estivesse disponível você:

1. Acrescentaria etravirina ao esquema de TDF + 3TC + DRV/r + RAL ?
2. Não usaria etravirina porque apresenta K103N ?
3.Não usaria etravirina porque apresenta apresenta Y181C, G190A e A98G ?
4. Usaria etravirina como parte de outros esquema ?
Postado por às

4 comentários:

  1. Anônimo31 de agosto de 2010 às 18:50

    Gostaria de comentar que este paciente permaneceu longo tempo trocando apenas os IP do esquema e que na última troca voltou com o EFV, com o qual já havia falhado anteriormente e iniciou tipranavir/r sem nenhuma outra droga plenamente ativa. A genotipagem mostra o extenso perfil de resistência. Como naquela ocasião o que estava disponível era o T20 e o DRV, acho que o único esquema possível seria TDF + 3TC + DRV/r+T20.
    Alberto

    ResponderExcluir
  2. Tânia R. C. Vergara31 de agosto de 2010 às 19:00

    Concordo plenamente com o comentário do Alberto. Se fosse hoje, com certeza eu teria solicitado um teste de tropismo e se fosse R5 tentaria compor um esquema que incluísse maraviroque. Poderia ser a última oportunidade de usar esta droga já que o paciente tem infecção de longa data e com inúmeras falhas prévias o que aumenta a chance de se tornar X4. Talvez eu preferisse usá-lo no lugar do T20, talvez no lugar do TDF +3TC caso o paciente apresentasse alterações de função renal. Se o maraviroque e o RAL estivessem disponíveis e ele fosse R5, daria preferência ao maraviroque ou talvez compusesse um esquema com DRV/r + RAL + Maraviroque.
    Quanto a etravirina, não usaria já que tem resistência coom escore 4,5.

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  3. Anônimo2 de setembro de 2010 às 16:50

    Marcia Rachid para mim
    mostrar detalhes 15:35 (1 hora atrás)


    Caso 9: Para darunavir estão presentes as mutações 32I, 54V e 84V, ou seja, há somente 3 mutações e sensibilidade completa, porém o tenofovir (mesmo com 3TC) está bastante comprometido e o ideal seria DRV/RTV com T20, já que não havia raltegravir em 2007.

    Se fosse hoje, faria com RAL e não com T20 e nem com etravirina.
    Marcia Rachid e Lara Esteves Coelho

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  4. Tânia R. C. Vergara5 de setembro de 2010 às 11:26

    Aí vai final do caso:
    Depois da genotipagem em 14/09/10:
    Iniciado TDF + 3TC + DRV/r + T20
    11/12/07- CV HIV<400 CD4 260- 13,4%
    22/02/10 – CV HIV<40 CD4 787 – 19%
    Substituído T20 por RAL
    Como está hoje :
    Em uso de TDF + 3TC + DRV/r + RAL
    CD4 619/mm³- 18,5%
    CV indetectável < 40 cópias/ml

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