Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

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Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

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30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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segunda-feira, 6 de setembro de 2010

Caso 10- homem, 30 anos, falha terapêutica

Mais um caso apresentado no Congresso de Infectologia de Rio de Janeiro.

Motivo da discussão:
Paciente em falha virológica.

Alguns destaques:
1-Apesar da falha, tem CD4 > 500cel/mm3.
2-Tem um troca de esquema ARV por intolerância.
3-Duas falhas em esquema contendo ITRNN (EFV e NVP)
4-Duas falhas com IP não potencializado por RTV (IDV e NFV)

Sugestões de consensos para serem consultados, se necessário:
Brasileiro- http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-terapia-antirretroviral-em-adultos-infectados-pelo-hiv-2008
IAS- http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/304/3/321.pdf
DHHS - http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf
EACS- http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.

Caso:
Masculino, 30 anos

Diagnóstico da infecção pelo HIV em dez/94, com início do acompanhamento em jan/98, CD4 = 222. Não tem diabetes, nem HAS. Nunca teve doenças oportunistas

Histórico de TARV:

01/98 a 04/99 – AZT + ddI + SQV – falha
04/99 a 06/99 - AZT/3TC + RTV – CV indetectável mas teve intolerância
06/99 a 02/00 - AZT/3TC + IDV – falha
02/00 a 09/00 - d4T + 3TC + EFV – falha
09/00 a 07/04 – d4T + 3TC + NVP + NFV – falha
07/04 a 07/09 – TDF + 3TC + LPV/r – falha (lipodistrofia)

CD4 entre 250 a 400 e CV entre 5.000 e 50.000 cp/ml.
Último CD4 = 569 e CV = 89.200 (Log-4,95) em 07/09.

Pergunta 1:
Diante da falha, que teste(s) laboratorial(is) você pediria? Por que?

Genotipagem:
Mutações:
TR-41L 118I/L 184V 210W 214F 215Y 219Q 101E 103N 190S
Protease- 10I 16E 20T 32I 33F 36I 46L 47V 54V 71T 76V 82A 89V 90M

Exercício para interpretação:
Algoritmo brasileiro:
http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia

Algoritmo da Stanford:
http://hivdb.stanford.edu/

Queremos lembrar que temos que consinderar não só o que temos disponível na rede como o que temos disponível no Brasil e que ainda não esteja na rede. Você pode colocar duas opções e justificar.

Pergunta 2:
Diante da interpretação gentípica,qual a sua opção terapêutica?

1-TDF + 3TC + TPV/r + RAL + ETR
2-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR
3-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + T20
4-TDF + 3TC + DRV/r + RAL + ETR + T20
5-TDF + 3TC + RAL + ETR + T20
6-Outra- especificar

Pergunta 3:
Você acha que seria útil fazer fenotipagem virtual? Por que?
Postado por às

3 comentários:

  1. Anônimo7 de setembro de 2010 às 11:48

    Não participei desta discussão no Congresso.
    Com os dados disponíveis utilizaria 2 classes novas - RAL e T20.
    A escolha poderia ser o item 3, com associação de TDF + 3TC + DRV/r.
    O uso de fenotipagem virtual poderia ser útil
    para avaliar resposta aos IPs, visto o número elevado de mutações principais para todos da classe.
    Paciente usou ITRNN por 4 anos até 2004, e há 6 anos sem uso da classe. Como valorizar a genotipagem para Etravirina?
    Se disponível e se teste de tropismo confirmasse possível, o uso inibidor de CCR5 seria uma boa opção, talvez em substituição ao T20.

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  2. Anônimo7 de setembro de 2010 às 17:36

    Obrigada pelo comentário.
    Também concordo que a fenotipagem virtual poderia nos ajudar já que é elevado o perfil de resistência mas talvez o peso não seja o mesmo para todas as drogas.

    Para ETV é bom lembrar que já tem 101E e 190S e, portanto, pelo menos resistência intermediária.

    Sou da mesma opinião em relação ao teste de tropismo. Aliás penso se seria ético não oferecer esta possibilidade diante de tanta dificuldade para resgatar.

    O Darunavir já está bastante comprometido, com 5 mutações primcipais
    32I 33F 47V 76V 89V
    Num contexto sem o maraviroque eu também ficaria com a opçcao 3 TDF + 3TC + DRV/r + RAL + T20 +ETV ou tirava o TDF. Se tivesse maraviroque, ia ter que pensar muito bem se deixava o DRV ou a ETV. Não me parece lógico deixar uma droga com resistênia completa.

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  3. Anônimo9 de setembro de 2010 às 21:58

    Este caso teria como melhor opção para o resgate:
    a) Uma dupla de análogos - existem 04 TAMs presentes no exame, e entre elas, 41L e 210 W, levando a extensa resistência cruzada a esta classe e uma maior perda da sensibilidade ao TDF.
    A dupla de análogos, pela presença da mutação 184V (que pode reverter parcialmente a resistência do vírus ao AZT e/ou ao TDF), deve ser escolhida entre o TDF + 3TC ou AZT/3TC. Vão apresentar alguma ação pelo efeito residual

    b) Como o paciente já fez uso prévio de EFV e houve falha, (também a presença de mutações para os ITRNN como a K103N), os ITRNN de primeira geração (EFV ou NVP) não devem ser mais utilizados para o resgate. Se pensarmos na possibilidade da ETR (ITRNN de segunda geração), observamos que no exame, encontramos as mutações 101E e 190S. Deste modo, ETR encontra-se com sensibilidade PARCIAL. Este medicamento tem sido demonstrado com benefício por uso residual, porém, temos outras opções a serem usadas, e por isso, neste caso, não seria recomendado.

    c) IP/r - é a base do esquema ARV. Sempre presente. Não devemos realizar resgates sem a presença do melhor IP/r. Neste caso, o melhor, é o DRV/r

    d) Adicionar drogas novas, (de classes não usadas). Como o DRV/r está bem comprometido, o ideal é colocar duas drogas de classes novas, não utilizadas, portanto, plenamente ativas (no caso, RAL e T20)

    Portanto:
    TDF + 3TC + DRV/r + RAL + T20
    seria a melhor opção
    Gustavo Magalhães

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