Motivo da discussão:
Lesão renal- a que atribuir? Que medida tomar?
Caso:
Feminina, 56 anos, bom nível sócio-cultural, diabética em uso de glibenclamida. Recentemente internada com síndrome consumptiva e úlcera esofageana por CMV, ocasião na qual teste anti-HIV foi positivo.
Primeiro CD4 de 14 cél/mm3 .
Após ter completado 21 dias de terapia com DHPG, iniciou TARV com TDF + 3TC + ATV/R (apresentava anemia, com hemoglobina aproximadamente 10mg/dl.Por aproximadamente 2 meses, não queixou-se de nenhum paraefeito relacionado a TARV.
Faz profilaxia primária com SMX-TMP e Azitromicina.
Fez novo CD4: 42 células e CV e, embora ainda não estivesse indetectável, mas exibia uma queda de aproximadamente 3 Log de acordo com a baseline.
Daí em diante surgiu quadro de queda na acuidade visual, sendo diagnosticada retinite por CMV (provável recuperação imune), sendo novamente internada para tratamento com DHPG.
Passei a acompanha-la a partir dessa internação.
Durante exames de rotina, evoluiu com leucopenia e neutropenia, prováveis efeitos colaterais do DHPG, contornados com uso de Filgrastima (G- CSF) e hiperfostatemia assintomática (P aproximadamente 6,0 e variando). Apresentava ainda creatinina sérica em torno de 1mg/dl (ClCr estimado em torno de 60ml/min) e algumas vezes potássio de aproximadamente 5,0. Esteve assintomática durante e internação, recebendo alta para continuar uso de DHPG profilático. Não tive a oportunidade de realizar uma urina de 24h.
A dúvida é a seguinte: culpar logo o TDF e trocar por outra droga ? ou manter e observar ? No caso de troca, acredito que a melhor opção seja Abacavir certo ?
Dêem suas opiniões.
Grato.
Flavio
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Em relação ao CMV, realmente não há indicação clara sobre manutenção do DHPG em acometimento gastro intestinal. porém, pelo guideline de infecçãooportunista em anexo,na pagina 49 tem a parte de preventing recurrence é dito que o tratamento não é indicado na iris
ResponderExcluir" After induction therapy, secondary prophylaxis (i.e., chronic maintenance therapy) is recommended for life(AI)(664,668,673,674,710), unless immune reconstitution occurs as a result of ART .
em relação à escolha do análogo, acho que acompanharia ainda com o TDF mas a troca pelo abacavir é tão válido quanto manter
bjs
Delia
Sendo diabética, ela tinha alguma avaliação prévia da função renal? Era diabética há quanto tempo? Hipertensa?
ResponderExcluirVcs nunca começam AZT se houver anemia? Nem associando eritropoetina, ou não é adequado?
Se ela tem hiperfosfatemia e hipercalemia, é preciso afastar acidose metabólica. Foi feita alguma dosagem de reserva alcalina ou gasometria(arterial ou venosa?)Da mesma maneira, tendo hiperfosfatemia, seria interessante ter a dosagem de PTH e de cálcio. E por conseguinte a de 25-vit D. A lesão renal mais comum pelo TDF é uma alteração no transportador Na/Pi nas células do túbulo proximal. O fenótipo (por assim dizer) é HIPOfosfatemia por perda urinária de fósforo.
Claro que ela pode fazer insuficiência renal aguda pelo TDF mas creatinina + 1 mg/dl e estável fala um pouco contra (apesar do clearence diminuído, que pode ser secundário à diabetes ou a ação do HIV no rim antes do início de TARV). Mas nesse caso, ela tem clearence muito alto para ter hiperfosfatemia e hipercalemia. A depuração desses íons é bem conservada até estágios muito avançados de insuficiência renal. Um ultrassom poderia dar pistas sobre a cronicidade do processo, presença de lesões expansivas, cálculos ou alterações anatômicas.
Sempre seria interessante saber se ela tem um EAS. O EAS é um dos melhores exames para se pensar em glomerulopatia (na presença de proteinúria + hemoglobinúria e dismorfismo eritrocitário). A proteinúria isolada é apenas uma "bandeira" e devemos determinar se ela é albumina (mais frequentemente do glomérulo) ou "proteínas tubulares" (B-2 microglobulina; a-1 microglobulina e RBP - proteína carreadora do retinol). No entanto nós não pesquisamos diretamente as ptns tubulares (os ensaios são caros) e o "diagnóstico" é por exclusão (não-albumina). A urina de 24 h seria muito interessante para avaliar:
1. quantidade de proteína
2. excreção de cálcio
3. excreção de fosfato
Eu pessoalmente não culparia o TDF de cara: minha primeira hipótese é acidose tubular renal tipo IV (associada ao diabetes) causando as alterações hidroeletrolíticas.
A diminuição do clearence tem diagnóstico mais difícil, mas acho que inicialmente fica entre DM e nefropatia associada ao HIV (HIVAN). No caso da segunda tem chance de melhorar com o seguimento de TARV. A primeira coisa que eu faria seria dosar bicarbonato, cloro, sódio e potássio séricos para avaliação de acidose.
Também tentaria trocar a glibenclamida por roziglitazona - existem relatos em ratos que a rosi diminui a disfunção do transportador causada pelo TDF e pode ser protetor. PTH, 25-vitamina D, cálcio sérico
EAS
Acho que faltou afastar hemólise (embora não imagino POR QUE ela teria hemólise).
Só para constar, também existem relatos de IRA por reconstituição imune mas também não acho que se aplique.
Patricia Santiago
Nefrologista
Flávio:
ResponderExcluirNão ficou claro para mim se esta paciente não tinha acomentimento ocular durante a primeira internação. Ela fez FO? Pergunto porque, se há possibilidade de ter lesão oftálmica então teríamos que pensar não só em reconetituição imune mas também em piora do quadro por não ter ficado com profilaxia secundária. Nets momento, este diagnóstico diferencial seria fundamental na conduta terapêutica a seguir.
Patrícia:
Eu tenho uma pergunta: a eletroforese de proteínas na urina não seria um bom guia para ajudar a diferenciar entre lesão glomerular e tubular?
Dois guidelines para tratamento de IO estão anexados nos e-mails do grupo.
Olá !
ResponderExcluirNa verdade, soube que ela fez sim um FO, porém o oftalmologista viu uma "pequena alteração", que porém não fechou como CMV (SIC),de modo que optou-se por não iniciar a profilaxia secundária...
Eu já tinha lido alguns artigos e conversado com alguns amigos e todos foram unânimes, que a profilaxia para TGI não estava indicada, caso fosse somente TGI !
Ainda não tenho muitos dados da HPP, estou acompanhando essa paciente há pouco tempo, desde a segunda internação somente...vou tentar localizar exames antigos e descobrir há quantos anos tem o diagnóstico de DM e há quanto tempo usa a glibenclamida. Não é hipertensa, durante toda a internação manteve níveis pressóricos normais.
Quanto ao AZT, eu pessoalmente não gosto muito de usar nesses casos, a leucometria total estava em torno de 3000 células, confesso, fiquei com medo...rs
Não foi feita a reserva alcalina não, mas acidose tubular renal é uma boa pedida...
Não lembro de já ter lido alguma coisa sobre uso de Eritropoietina associado ao uso de AZT, talvez porque temos bastante opções de ITRN, de modo que se torna mais fácil simplesmente substitui-lo...alguém tem experiência nisso ? Ou alguma opinião ?
Sobre a roziglitazona, é um aprendizado, não sabia que havia esse efeito protetor...
Muito enriquecedora a discussão, sempre é tempo de aprender, ainda mais com tantas pessoas qualificadas aqui nos comentários, como Tânia, Délia e nossa Nefro-HIV de plantão, Patrícia ! Agradeço muito a todos !
Comentem !
Flávio: Eu consideraria esta "pequena lesão" vista pelo oftalmologista como retinite por CMV e a manteria com profilaxia secundária. Não me convenci que seja reconstituição imune.
ResponderExcluirPatrícia: começamos com AZT muitas vezes sim, mas começar já com anemia... A tendência mundial hoje é começar com TDF embora no consenso brasileiro AZT + 3TC + IP/r ou ITRNN seja o esquema de primeira linha. Se a nefropatia não for caracterizada como decorrente do TDF eu acho que ele poderia ser deixado, mas ABC seria uma boa opção. Pelos consensos internacionais, para fazer ABC, faria estudo de HLAB*5701 para eliminação do risco de hipersensibilidade, mas, para nós é praticamente inviável. Na rede privada, custa em torno de R$750,00 e na rede púbica não temos.
Sim, provavelmente ja era CMV desde o início, ela já está com a profilaxia secundária.
ResponderExcluirTenho novos resultados de exames:
ResponderExcluirCD4: 75 (8%) - Anterior era 44 (11%)de aproximadamente 2 meses antes.
CV: 57 cópias (log 1,7) - Anterior era 115 cópias (log 2,06) aproximadamente 2 meses antes. O limite de detecção deste lab é 40 cópias.
Cr: 0,7 em 10/2009 (antes do diagnóstico de HIV) e de 0,98 na última coleta - Percebemos uma piora da função renal em curto espaço de tempo - HIVAN ?
Ca: 9,5 em 10/2009.
Na, K e Cl desta última coleta normais.
EAS de 2006 (antes do diagnóstico): normal. E outro de 10/2010: normal também. Ambos sem proteinúria.
Várias Hemoglobinas glicosadas desde 2004 maiores de 8, somente menores de 7 a partir deste ano.
Parece mesmo HIVAN ou Nefropatia DM, certo Patrícia ?
Flavio
Boa noite, Flavio:
ResponderExcluirVc calculou a TFG da paciente? Quanto? Tem albumina ou creatinina em urina ao acaso? Tem proteinúria, cálcio e fósforo em urina de 24 horas? Fez o US?
Oi Tânia,
ResponderExcluirAinda não tem urina de 24h...o ClCr está em torno de 65ml/min. De urina tenho apenas o EAS, normal. Ainda sem USG.
Vamos ver o que a Patrícia vai dizer, mas precisamos ver microalbuminéria, alb/creat urinária, fosfatúria,calciúria e acho que só aí tomar as medidas. TFG > 60 está em uma faixa bem confortável. Ao meu ver, o problema renal está relacinado ao diabetes, até prova em contrário. Vc mexeu no esquema ARV? Eu acho que o TDF precisa ser retirado até agora.
ResponderExcluirOi ! Desculpe a demora, na verdade esses novos exames me deixaram mais confortável e seguro e resolvi deixar o esquema como está, pelo menos até conseguir a urina de 24h.
ResponderExcluirFlávio:
ResponderExcluirMuito obrigada pelo caso e pelos comentários. Dê notícias.
Tânia
Olá ! Tenho novos exames:
ResponderExcluirEm 11/10: Glic 77 Hb Glic 5,6 U 50 Cr 0,86 Ca 9,4 P 4,7 N1 142 K 4,4 Cl 106 RA 22
TSH e T4l normais PTH normal Vit D normal
Restante normal
CD4 113 (6%)
CV 63 cópias (log 1,8) -> Aproximadamente 4 meses após início de TARV ! Ainda não está < 50 !!
Pedi a urina de 24h, mas ela ainda não fez...
Acho que melhorou com o melhor controle glicêmico mesmo !
Flavio
Oi Flávio:
ResponderExcluirQue bom que mandou notícias. Ela está ainda com TDF + 3TC + ATV/r?
Ainda...resolvi esperar até os próximos exames e acabei deixando...e está muito bem e reclamando muito do DHPG 3 X semana...rs
ResponderExcluirFlavio
Oi Tânia !
ResponderExcluirTenho notícias sim, ela está muito bem, ainda com TDF+3TC+ATV/R.
Exames mais recentes: CD4 187 (4%) CV<40/ml (demorou um pouco a ficar indetectável, algo em torno de 8 meses, depois descobri que ela estava usando Omeprazol sem eu saber)
U 29 Cr 0,8 HbGlic 6% Glic 101 Colesterol 297 (que não havia antes - Atazanavir ?) Na 146 K 5,1
Ainda não consegui convence-la a fazer a Urina de 24h, pois ela acha extremamente desagradável o exame, mas seguirei tentando.
Terminou o DHPG supressivo em 12/2010, no momento, mantendo apenas SMX-TMP além do esquema ARV. Mantém apenas lesão residual na retina, sem sinal de doença ativa por CMV.
Acabei deixando o esquema, mesmo com a suspeita de difunção renal pelo TDF e após a publicação do Eurosida, porém a mesma evoluiu com melhora e estabilização da função renal após o controle da CV e elevação do CD4 (Hivan ?)
Flavio P Bustorff
Que bom que ela está evoluindo bem, Provavelmente era HIVAN (ou nefropatia por CMV?) mesmo.
ResponderExcluirPara avaliação da função renal pode fazer EAS, creatinina e albumina em amostra isolada de urina e calcular a relação albumina/creatinina. Se tiver proteinúria, poderia fazer o P no sangue. Se estiver baixo, aí ela vai ter que fazer fosfatúria em urina de 24 horas.
Se não tiver antecedentes de hipercolesterolemia, talvez seja pelo IP/r mesmo, mas também pode ser que com a melhora esteja comendo de maneira diferente.
Ficou com alguma sequela ocular?
Lembro da aula da Patrícia Santiago que mandei para o grupo.
BJ
Tânia
Oi Tania, ela ainda se queixa eventualmente de "moscas" na visão, trocou de oftlamologista, que a sugeriu Recuperação Imune (Agora??)e chegou a prescrever Prednisona na dose de 1mg/Kg por dia, mas eu vetei. Acho que, se é que existe alguma lesão nesse olho, trata-se de uma lesão residual e que não vai melhorar com corticóide em alta dose, pelo contrário, acho que a última coisa que ela precisa é corticóide complicando a vida de seus, ainda, poucos linfócitos CD4...rs
ResponderExcluirConcordo com você. Deve ser cicatriz.
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