Motivo da discussão:
Desde 2002 este paciente apresenta grau moderado de insuficiência renal. Não tendo drogas ativas para montar esquemas mais eficazes veio em uso de TDF com os ajustes de doses necessários.Nunca houve piora da função renal. No momento está em supressão virológica e imunológica.
Seria seguro retirar o TDF?
Caso:
Paciente masculino, pardo, 31 anos.
Primeiro anti HIV + abril/1996, anti HCV + em 1996, PCR HCV indetectável em 2007.
HPP: Herpes zoster em abril 1994, pneumonia por MAC com diagnóstico confirmado em culturade escarro em 1995, candidíase oral de repetição e prurigo.
Iniciou TARV 1996.
Esquemas antirretrovirais utilizados de Julho 1995 a abril 2005
07/1995 a 06/1996 - AZT
07/1996 a 09/1996 - AZT + 3TC
09/1996 a 03/1998 - AZT + 3TC + IDV
04/1998 a 10/1998 - D4T + 3TC + IDV
11/1998 a 02/1999 - AZT + DDI + SQV+RTV + hidroxuréia
03/1999 a 09/2000 - NVP + d4T + DDI + NFV + hidroxiuréia
10/2000 a 04/2001 - D4T + 3TC + EFV + LPV/r
05/2001 a 02/2002 - AZT + 3TC + EFV + LPV/r - esquema montado após genotipagem
04/2002 a 03/2003 - ABC + TDF + SQV/r (alergia a ABC)
04/2003 a 10/2003 - AZT + 3TC + TDF + SQV/r
11/2003 a 05/2004 - DDI + TDF + 3TC + LPV/r
06/2004 a 11/2004 - DDI + TDF + 3TC + TPV/r- pancreatite aguda
12/2004 a 04/2005 - TDF + 3TC + LPV/r
Genotipagem abril 2001:
HIV-1 subtipo B.
Mutações na protease:- L10I , K20R, L24I, M36I, M 46I , I 54V, V82A
Interpretação:
resistência parcial: APV, SQV
Resistência totais: IDV, NFV, RTV
Mutações na transcriptase reversa: -K70R , T215F, K219Q, K101E, Y181C, G190A
Interpretação:
Resistência parcial ABC
Resistência total: ddI, d4T, ddC, AZT, EFV, NVP
De acordo com o resultado e as drogas disponíveis na ocasião, AZT + 3TC + EFV + LPV/r. Obteve melhora imunológica mas nunca atingiu supressão virológica.
Em 2002 abandonou o tratamento e apresentou recidiva da pneumonia por MAC. O tratamento antirretroviral e para MAC foi reinciado com involução do quadro pulmonar e melhora imunológica.
Durante os anos que se seguiram, seu CD4 variou de 5 a 50 células/mm3 e a carga viral sempre permaneceu detectável acima de 50000 cópias/ml.
Em 06/2004 foi incluído em um estudo com tipranavir mas, um grave quadro de pancreatite aguda menos de 5 meses após retirou-o do estudo.
Genotipagem janeiro de 2005
IP - L 10 I, K 20 R, I 25 V, E 35 D, M 36 T/I, M 46 I, I 54 V, Q 58E, I 62 V,
L 63 T, V 82 T, I 84 V.
TR - D 67 N, T 69 N, K 70 R, L74 I, K 101 E, V 179 I, M 184 V, G 190 A, T 215 F
Esquema após geno: AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV + T20
Não houve melhora imunológica ou virológica. Clinicamentre melhor.
Gentipagem maio 2006
IP: L10I, I15V, K20R, L24I, E35D, M36I, M46I, I54V, Q58E, I62V, L63T, V82T, I84V.
ITRN M41L, D67N, T69N, K70R, K101E, V79I, M184V, G190A, T215F, K219Q
Em 16/08/06 iniciou Biovir + TDF + DRV/r + Etravirina + T20 .
Dois meses depois de iniciado o tratamento já estava com a CV abaixo de 400 cópias e o CD4 acima de 100.
Em 2009 o T20 foi substituído pelo RAL, sem nenhum prejuízo ao tratamento.
Evoluiu com recuperação imunológica progressiva e está agora com CD4 de 521/mm3 (21%), CD8 de 986/mm3 e carga viral do HIV indetectável abaixo de 50 cópias/ml
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Querida Tania,
ResponderExcluircomo o Raltegravir é uma droga ainda não utilizada pelo paciente, e foi incluida neste ultimo esquema, funciona como uma droga plenamente ativa
O Darunavir, está com uma situação tranquila, já que apresenta apenas a mutação 84V no exame. Ele deve estar com fold change abaixo de 10, sendo plenamente ativo também.
Ainda temos a etravirina, que apesar das mutações 101E e 190A, juntas, somam 2 pontos no score e por isso, ainda temos um virus sensivel ao uso desta terceira droga plenamente ativa
A mutação 179I me chamou atenção, mas apenas 179F/T/D é que comprometem o uso da etravirina
Portanto, apesar do TDF estar em melhor situação que o AZT, não fará diferença (neste caso, acredito eu) retirá-lo.
Se está havendo piora da função renal, eu, Gustavo, retiraria.
Bjao
Obrigada pelo cometário. Muito didático, Gistavo, como sempre.
ResponderExcluirbj
Tânia
Concordo plenamente com o Gustavo, Tania. E ainda tiraria o AZT do esquema também, uma vez que o custo/benefício de mantê-lo pesa mais para o lado do custo... Vale sempre lembrar da associação de TDF e IP/r (sobretudo TDF e RTV) na gênese da toxicidade intracelular tubular, com consequente disfunção renal. Embora eu não me recorde de nenhuma publicação referente a esta interação com DRV especificamente, ressalto que neste caso a dose 'booster' do RTV ainda é maior (2 cápsulas/dia), e levando-se em conta que a atividade do TDF neste esquema é bastante modesta, não vejo muito sentido em mantê-lo, ainda mais num paciente com dça renal de base> Minha proposta é manter 3TC + DRV/r + RAL + ETV. Bjos, Márcio.
ResponderExcluirNotícias:
ResponderExcluirEstá muito bem.
Desde 08/2010 está só com 3TC + DRV/r+ ETV + RAL.Planejado retirar o 3TC na próxima consulta.
Últimos exames em 16/06/2011
Hem 4940000 Hb 15,3 Ht 46,5 VGM 94,1 HGM 31 CHGM 32,9
Leuc 6010 0/2/0/0/1/54/39/4 Plaq 202000
TGO 46 TGP 28 FA 45 GGT 77 BT 0,50 BD 0,16 INR 1,17
Amilase 86 Lipase 39
VDRL neg 25(OH) VIt D3- 23,6ng/ml Ca 8,8 P 2,8
Alb urina ao acaso 39 ,10 mg/l Creat urina ao acaso 116 ,7 mg/dl
Alb/Creat 33,59 ug/mg de creat
CD4 612 - 26,1% CD8 884- 37,7%
RT=PCR HIV <20
Este é um caso de sucesso em todos os sentidos.
Notícias do caso:
ResponderExcluirNão usa a vit D conforme recomendado, não faz exercícios e está com 84 kg. Está com um esquema ARV simplificado com 3TC + DRV/r+ ETV + RAL desde agosto 2010.
Últimos exames:
Hem 4790000 Hb 13,7 Ht 42,1 VGM 87.9 HGM 28,6 CHGM 32,5
Leuc 6220 0/1/0/0/1/52/40/6 plaq 239000
G 93 HBAlc 5 U 37 BUN 17,3 Creat 1,44 mg/dl
CKDEPI 64 MDRD 57
ác úrico 6 Ca 9,1 P 3
Col 204 HDL 39 LDL 133 Tg 162
TGO 18 TGP 20 FA 53 GGT 75 BT 0,52 BD 0,17
Amilase 84 Liipase 38
25(OH) Vit D 21,8 ng/ml
RTPCR HIV < 20 (1,3)
CD4 669 - 26,9% CD8 1005 - 40,4% CD4/ CD8 0,67
Creat urina 84 mg/dl
Alb em urina ao acaso 28,50 mg/l
Alb/ Creat 33,93 ug/mg creat
EAS- pH 6 D 1015
Gostaria de discutir com vocês a retirada do 3TC.
Tania,
ResponderExcluirNa minha opinião, a retirada da Lamivudina do esquema ARV deste paciente é perfeitamente aceitável, por vários motivos:
- O esquema atual de resgate com DRV/r + RAL + ETV tem pelo menos 2 drogas plenamente ativas (DRV e RAL); como a CV já está indetectável, a manutenção do 3TC no esquema tem pouco valor no fitness viral, uma vez que não há vírus replicando;
- Os resultados de 24 e 48 semanas do estudo TRIO mostraram que 90% e 86% dos voluntários apresentaram CV<50 cópias/ml nas semanas 24 e 48, respectivamente, usando DRV/r + RAL + ETV (Obs: NRTI e T-20 poderiam ser incluídos no OBT, de acordo com a decisão do investigador: 83% usaram NRTI, 14% não utilizaram OBT e 12% usaram T-20, sendo 10/12 näive para Enfuvirtide). Dos 103 pacientes incluídos, 59% tinham < 1 droga ativa no OBT pelo escore de sensibilidade genotípica (GSS). Se você observar mais atentamente, verá que os critérios de inclusão para o estudo são muito semelhantes ao perfil de seu paciente, por ocasião do início do esquema de resgate atual;
- Como o seu paciente já possui função renal alterada com ClCreat limítrofe, a manutenção do 3TC acaba trazendo mais custos que benefícios, uma vez que poderá necessitar de ajustes freqüentes de doses.
Assim, meu voto é a favor da retirada da Lamivudina.
Márcio Fernandes.
Obrigada, Márcio.
ResponderExcluirConcordo com você.