Motivo da discussão:
1- Qual (is) a possível (eis) causa(s) da artropatia do paciente?
2- Você faria alguma alteração no esquema antirretroviral?
3- Teria alguma sugestão em termos de procedimentos diagnósticos ou intervenções terapêuticas?
14 anos, masculino
Nascimento: Jan/1999
1ª consulta em 05/02/2001 (2 anos e 2 meses)
Menor adotado, transmissão vertical do HIV
Se clicar em cima de cada quadro ele amplia e você poderá ver melhor. Se não conseguir, copiei o caso todo abaixo das figuras.
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Evolução Clinico-laboratorial
Jan/2001 - CV : 59.000 cóp/mL (log: 4,8) CD4: extraviado
Fev/2001 - TB RI (?)
Jun/2001 - Pneumonia + Candidose Oral
Jul/2001 - Início de TARV: AZT + ddI
Fev/2002 - Troca de esquema ARV: AZT + 3TC (Motivo ?)
Ago/2002 - Otite média aguda: Tratamento com amoxicilina
Fev/2003 - Troca de esquema ARV: 3TC + d4T + RTV
Abr/2003 - Troca de esquema ARV (intolerância ao RTV): 3TC + d4T + NVP
Internado - Candidose Oral + DPC + Infecção herpética esofagiana + Otite média aguda.
Set/2003 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + NFV. Início de profilaxia com SMX + TMP
Out/2003 - CV: 290 cóp/mL (log 2,4) CD4: 15,2%
Jan/2004 - CV: < 80 cóp/mL
Abr/2004 - Gengivoestomatite Herpética + Otite média agudizada. Tratamento com aciclovir
- Pneumonia - Tratamento com SMX + TMP
- Pareceres de especialidades: Cardio: ok; Neuro: ok; Oftalmo: ok
Jul/2004 - CV: 100 cóp/mL (log 2,0) CD4: 375 cél/mm3 (15,6%)
Nov/2004 - CV: < 80 cóp/mL CD4: 643 cél/mm3 (13,0%)
Abr/2005 - CV: < 80 cóp/mL CD4: 702 cél/mm3 (21%)
Mai/2005 - Suspensa profilaxia com SMX + TMP
Ago/2005 - CV: 440 cóp/mL (log 2,6) CD4: 658 cél/mm3 (29%)
Jan/2006 - CV: < 80 cóp/mL CD4: 784 cél/mm3
Fev/2007 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 589 cél/mm3
Jun/2007 - Troca de esquema ARV: ddI + d4T + LPV/r (Motivo: contaminação do NFV)
Jul/2007 - Otite média aguda + Sinusite - Tratamento com Azitromicina (5 dias)
Ago/2007 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 757 cél/mm3
Set/2007 - PPD: não reator
Abr/2008 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 676 cél/mm3
Set/2008 - CV: < 50 cóp/mL ceto Anti-HBs não reagente revacinação Hepatite B
Mai/2009 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 670 cél/mm3
Ago/2009 - Troca de esquema ARV: 3TC + TDF + LPV/r (motivo: ddI + d4T)
Nov/2009 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 649 céls/mm3 (29,0%)
Mai/2010 - Herpes labial Tratamento com Aciclovir
Jul/2010 - CV: < 50 cóp/mL CD4:669 cél/mm3 (28%)
- Anti-HBs: 381 mUI/mL
Set/2010 - Relatos de falhas na adesão a TARV
Fev/2011 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 615 cél/mm3
Abr/2011 - PPD: não reator
Out/2011 - CV: < 50 cóp/mL (log:0,0) CD4: 663 cél/mm3
Mai/2012 - Início de artralgia nos tornozelos há 2 meses (março 2012)
- Ex. Fis.: Esplenomegalia + hiperemia de orofaringe
- Solicitado: HC / VHS / Bioq / ASLO / Parecer Reumatologia
- Prescrito: AINE (7 dias)
Jun/2012 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 807 cél/mm3 (31%)
Set/2012 - Dificulade de deambular
- Rx de tornozelos: ok VHS: ASLO: ok
- Edema nos tornozelos (sem rubor e/ou calor): D e E com 24 cm de diâmetro
Dez/2012 - Ex. Fis.: Mantendo artralgia nos tornozelos e agora nos joelhos, sem flogose.
- Exames solicitados pela reumatologia:
* Ac peptidio cíclico citrulinado (CCP): 0,4 UI/mL (VR: < 17 UI/mL)
* Fator Reumatóide: < 8 UI/mL
* HC: eosinofilia (12%) VHS: 23 mm
- Parecer Reumato : Artrite reativa (?) / Espondiloartrite (?) / ARJ (?)
- Solicitado novo parecer para Reumatologia HGB
Jan/2013 - CV: < 50 cóp/mL CD4: 733 cél/mm3 (31,5%)
- EAS: glicose ++ PPD: não reator
- Solicitado: FR / Anti-CCP / VHS / Fator Perinuclear / Amilóide A sérico / PCR / YKL 40 / Ac. Hialurônico / ICTP / Metaloproteinase / Creatinina urinária / Fósforo urinário / Albumina Urinária / Rx de punhos e tornozelos / USG abdominal
Mar/2013 - Rx de Tórax PA e Perfil - ok
- Rx de tornozelos D e E - Osteopenia - Mineralização deficiente da zona de
calcificação.
- Rx de punhos D e E - Osteopenia - Mineralização deficiente da zona de calcificação.
- EAS: glicose: ++ ptn: +
- Bioq.: glic: 86 U: 18 Cr: 1,2 Mg: 2,8 ( ) P: 2,1 ( ) Ca: 8,6
Ác. Ur: 1,9 Ptn Totais: 7,7 PTH: 80
Abr/2013 - Sorologias: ok
- USG renal: imagens hipoecóicas nas pelves renais – processo inflamatório (?)
- Urina: Ác. Úrico: 196mg/24h (VR: 150-850) Ca: 56 mg/24h (VR: 50-300)
P: 1,0 g/24h (VR: 0,3-1,0) Proteinúria de 24 h: 1.484 (VR: 30-140)
- Sangue: Vit. D (1,25 dihidrox): 18 ng/mL (VR:18-78)
Vit. D (25 hidrox): 15 ng/mL
(VR: < 10 – déficit acentuado) (VR: 10-29 – déficit moderado) (VR: 30-100 – N)
Mai/2013 - Urina: Cr: 130 P: 10
- Sangue: Cr: 1,0 (VR: 0,6-1,4) P: 4,1 (VR:3-7)
- EAS: glicose: +++ / ptn: traços
- Sorologias para Hepatite B: HBsAg: - Anti-HBs: +
- Parecer Reumato HGB: Sugere troca ARV devido toxicidade TDF
- Piora da artralgia – dificuldade de ir à escola deambulando !!!
- Solicitado: Parecer Reumatologia
- Discussão do caso no Serviço: Manter esquema 3TC + TDF + LPV/r
Jul/2013 – Piora clínica da artralgia – menor em cadeira de rodas !
Tania li o caso e para um comentário rápido, pacientes com HIV que aumentem o CD4 com o tratamento e talvez possuam fatores genéticos para doença reumática, podem desenvolver a doença reumatóide (AR) em que o fator reumatóide geralmente é negativo( tem osteopenia justa-articular no RX). As duas doenças reumáticas que dependem de CD4 alto para se manifestar são AR e LES.Tenho que rever quanto ao anti CCP. Não vi relato do FAN, se tinha uveíte, se tinha febre alta, ou rash que pudéssemos pensar em D.Still ( hiperemia orofaringe e esplenomegalia em 2012), a qual é um quadro de ARJ com manifestações sistêmicas, com aumento importante de ferritina sérica. Geralmente as espondiloartropatias soro negativas em que as artrites reativas estão incluídas, o CD4 geralmente está baixo com aumento importante do CD8 além de história de infecção prévia com doença infecciosa intestinal ou genitourinária com aquela tríade de diarréia, conjuntivite, uretrite. O que está confundindo um pouco é a alteração renal, será que é por causa do TDF? Como a vit D está muito baixa tem que repor com aquela dose alta preconizada pelo pessoal do Jonh Hopkins. Poderíamos pensar em prescrever hidroxicloroquina 400 mg após FO com oftalmo, para tentar melhorar o quadro de artrite, e pacientes HIV + respondem bem, mais anti inflamatórios.
ResponderExcluirVou estudar e te mando notícias.
Ana Lisa Gallagher
Dêem uma olhada:
ResponderExcluirhttp://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/HIV_and_Rheumatic_Disease/
http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/44/7/915.full.pdf+html
Notícias do caso
ResponderExcluirPaciente qdo por ocasião da piora da função renal + osteopenia e agravamento do q. clinico, optamos pela substituição do TDF por ddI no esquema.
Além disso, fizemos a reposição de Calcio e Vit D, orientações alimentares e exposição aos raios solares.
Em 15 dias de troca de esquema ARV e demais alterações, houve melhora do quadro algico.
Como ele tem CV indetectável + ótima adesão, outra possibilidade pensada era a troca do esquema ARV por: LPV/r + RAL
Seguimos acompanhando e aguardamos o parecer da reumato da unidade de acompanhamento
Luiz Fernando
Notícias do caso
ResponderExcluirPaciente qdo por ocasião da piora da função renal + osteopenia e agravamento do q. clinico, optamos pela substituição do TDF por ddI no esquema.
Além disso, fizemos a reposição de Calcio e Vit D, orientações alimentares e exposição aos raios solares.
Em 15 dias de troca de esquema ARV e demais alterações, houve melhora do quadro algico.
Como ele tem CV indetectável + ótima adesão, outra possibilidade pensada era a troca do esquema ARV por: LPV/r + RAL
Seguimos acompanhando e aguardamos o parecer da reumato da unidade de acompanhamento
Luiz Fernando
Os achados radiográficos de osteopenia (de tornozelos e punhos) associados a glicosúria, albuminúria e déficit moderado de vitamina D em paciente em uso de TDF com evolução clínica desfavorável foi determinante na substituição do uso do TDF a despeito de estar em uso da droga há 4 anos e a evolução álgica há 1 ano.
ResponderExcluirLuís Fernando
Esclareço que o Luis Fernando que fez os dois últimos comentários é o mesmo, porém, como fui eu quem publicou o primeiro comentário para ele, assinei errado com z ao invés de s o Luis do nome dele. Desculpa por isso.
ResponderExcluirAcredito que possa até haver melhora do quadro álgico com a reposição da vitamina D e que seja adequada a suspensão do tenofovir por causa da alteração do metabolismo ósseo, mas não encontrei nenhuma referência bibliográfica de que este medicamento possa ser responsável por deformidades articulares. Acho que isso é uma daquelas manifestações de doenças reumáticas e que ainda está soronegativo.
Vou enviar umas referências para o grupo.
ResponderExcluirGrigsby IF ,et al. ManskyTenofovir treatment of primary osteoblasts alters gene expression profiles:Implications for bone mineral density loss. Biochemical and Biophysical Research Communications; 394 (2010:) 48–53.
Yao Q, et al.Rheumatic manifestations in HIV-1 infected in-patients and literature review. Clinical and Experimental Rheumatology 2008; 26: 799-806.
Walker-Bone KE et al.RHEUMATIC MANIFESTATIONS of HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)INFECTION AMONG A BRITISH COHORT. 1566 70TH ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR)
ResponderExcluirWalker-Bone KE et al.RHEUMATIC MANIFESTATIONS of HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)INFECTION AMONG A BRITISH COHORT. 1566 70TH ANNUAL SCIENTIFIC MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR)
ResponderExcluirEu tenho um paciente ( 37 anos) em uso de tenofovir, que apresentou artrite em tornozelos com grande dificuldade para deambular, e lombalgia importante.
ResponderExcluirSolicitei exames para avaliar o metabolismo do calcio, e os exames mostraram 25OHvit D3 insuficiente (<20), Calcio 8,0 (baixo),com vitamina B12 baixa também(180) e resolvi retirar o TDF e repor Calcio e vit D de forma eficiente, e o paciente evoluiu com cura da artrite, melhora da lombalgia, e está agora repondo vitamina B12 na forma injetável, e se sentindo muito melhor.
Avaliei outra paciente 61 anos em uso de TDF apresentando poliartralgia, e estou investigando com exames do metabolismo do calcio junto com exames de doença reumática.
Se este paciente melhorar com a retirada do TDF e reposição da vit D3 e talvez calcio, teremos mais um caso a ser estudado e verificar se há uma relação de artrite com o uso do TDF e alteração de vit D3. Se não melhorar por completo, necessita ser avaliado para doença reumática talvez artrite reumatóide juvenil, e iniciar o tratamento com hidroxicloroquina.
Ana Lisa Gallagher Reumatologista e Clínica médica trabalhando com pacientes com aids no Hospital Municipal Carlos Tortelly Niterói.
Uau! Acho que vocês tem que se juntar, rever os 3 casos e publicar.
ResponderExcluirUau! Acho que vocês tem que se juntar, rever os 3 casos e publicar.
ResponderExcluirEu tenho um paciente ( 37 anos) em uso de tenofovir, que apresentou artrite em tornozelos com grande dificuldade para deambular, e lombalgia importante.
ResponderExcluirSolicitei exames para avaliar o metabolismo do calcio, e os exames mostraram 25OHvit D3 insuficiente (<20), Calcio 8,0 (baixo),com vitamina B12 baixa também(180) e resolvi retirar o TDF e repor Calcio e vit D de forma eficiente, e o paciente evoluiu com cura da artrite, melhora da lombalgia, e está agora repondo vitamina B12 na forma injetável, e se sentindo muito melhor.
Avaliei outra paciente 61 anos em uso de TDF apresentando poliartralgia, e estou investigando com exames do metabolismo do calcio junto com exames de doença reumática.
Se este paciente melhorar com a retirada do TDF e reposição da vit D3 e talvez calcio, teremos mais um caso a ser estudado e verificar se há uma relação de artrite com o uso do TDF e alteração de vit D3. Se não melhorar por completo, necessita ser avaliado para doença reumática talvez artrite reumatóide juvenil, e iniciar o tratamento com hidroxicloroquina.
Ana Lisa Gallagher Reumatologista e Clínica médica trabalhando com pacientes com aids no Hospital Municipal Carlos Tortelly Niterói.
Noticias recentes do paciente:
ResponderExcluirDia 18/09, a irmã do paciente relatou-me uma melhora significativa do quadro algico após a reposição de Cálcio + Vit D + orientações dietéticas + exposição aos raios solares e substituição do TDF por ddI no esquema HAART. Está retomando a deambulação! Segundo informação da mesma, mantêm as alterações nas articulações.
Luís Fernando
Sugestões de leitura- enviei por email para o grupo
ResponderExcluirTebas P, Kumar P, Hicks PC, et al. 48 Week Bone Marker Changes with Dolutegravir (DTG; GSK1349572) plus Abacavir/Lamivudine (ABC/3TC)vs. Tenofovir /Emtricitabine/Efavirenz (EFV/TDF/FTC): the SINGLE Trial. 53rd ICAAC, Denver CO, Sept 10-13, 2013, Abstract H-1461.
Wohl D, Bhatti L, Small CB et al. Simplification to Abacavir/Lamivudine (ABC/3TC) + Atazanavir (ATV) from Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) + ATV/Ritonavir (r) Maintains Viral Suppression and Improves Bone Biomarkers: 48 Week ASSURE Study Results. 53rd ICAAC, Denver CO, Sept 10-13, 2013, Abstract H-665.
Ele está em fisioterapia?
ResponderExcluirTaninha:
ResponderExcluirLembrei de dois pacientes: U
1-Um rapaz que começou com dor nos tornozelos e evoluiu para dor intensa que dificultava subir escada e deambular.Fizemos todos os exames de controle e cheguei a conclusão que ele apresentava S.de Fanconi.
Suspendi por 15 dias todas as medicações antirretrovirais e acompanhei de perto suas alterações renais e diminuição das dores e edema de tornozelos como também da dor lombar.
Esse paciente já fazia uso de TDF/3TC/LPV/rtv.
Após 15 dias de melhoras significativas optei por fazer pequisade HLA B 57 fiz a troca para ABC/3TC/LPV/rtv e ele melhorou totalmente com regressão das alterações renais, glicosuria e baixa de Vit.D.
2- A outra paciente, mulher veio com queixas de dores lombar,dor em gradil costal e edema dos dedos das mãos. Só melhorou com a retirada do TDF que já fazia uso a bastante tempo com 3TC , ATV /rtv .
Novamente suspendi toda medicação porque tanto um como o outro paciente estavam com carga viral indetectável e somente com piora clinica. Essa paciente chegou a ser levada para outro médico que suspeitou de dengue.
Após interrupção das antirretrovirais fiquei esperando melhoras clinica e reintroduzi esquema com:DDI EC/ 3TC/ Fosamprenavir/rtv.
Curioso é que no RX de gradil costal dessa paciente veio com uma alteração sem que houvesse nenhum traumatismo local. Não me recordo bem mais acho que tinha alteração renal e outras alterações nos controles de sangue.
Os dois estão ótimos , e espero não passar este susto novamente com nenhum deles.
Pode ser que os colegas já tenham visto essas alterações com os pacientes, mais achei válido mandar para você esses dois relatos de sufocoque passei.
Grande beijo,
Juçara .