Motivo da discussão:
Qual o melhor esquema de TARV para este paciente, portador de hepatite crônica B e alteração da função renal relacionada ao TDF?
Sexo masculino, 54 aos.
Anti HIV + desde 1993.
SK- 1 lesão diagnosticada por Bx, na perna E, que nunca se desenvolveu.
CA rim E 2006- nefrectomizado.
Hepatite crônica B
Síndrome metabólica- dislipidemia mista principalmente às custas de triglicerídeos + diabetes tipo II
Osteoporose
H Fam:
Pai com Diabetes tipo II, doença coronariana, falecido por IAM. Mãe hipertensa, não fumante, falecida por CA de pulmão. Tio paterno Ca rim.
H SOC
Não pratica exercícios apesar da orientação médica para fazê-lo. Foi tebagista dos 14 aos 39 anos. Não fuma nem ingere bebida alcoólica.
História de uso de ARV
1996 - AZT + ddI
1996 - AZT + 3TC + SQV
15/08/97 - d4T + 3TC + IDV - resistência
05/03/99 - AZT + 3TC + NVP - efeito adverso
17/03/00 - d4T + ddI + IDV + RTV - resistência
22/12/00 - d4T + 3TC + EFV + LPV/r - lipodistrofia
13/12/04 - TDF + 3TC + EFV + LPV/r - resistência
08/03/08 – TDF + 3TC + DRV/r +T20- efeito adverso
26/01/09 – TDF + 3TC + DRV/r + RAL
Medicações em uso para tratamento dos distúrbios metabólicos: Enalapril 20 mg/dia + Alendronato de sódio + Citrato de Cálcio + Vit D + Glimeperida + metformina + Genfibrozila + Metoprolol.
A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.
Exames complementares importantes- exames da época em que cada diagnóstico foi feito e/ou confirmado.
03/08/93 Bx lesão perna E- Sarcoma de Kaposi
13/08/93 Anti HIV + Elisa
06/01/04 HBsAg + Anti HBc neg Anti HBs neg IgG HAV +
Anti HCV neg
PCR HIV 78 ( 1,89)
CD4 452- 21,8% CD8 1130 - 54,5% CD4/CD8 0,40
04/05/04 Col 397 HDL 42 Tg 1016
PCR HIV 75 ( 1,87)
CD4 547 - 24,1% CD8 1135 - 50% CD4/CD8 0,48
03/08/04 G 112 U 62 Creat 0,9
Col 372 HDL 40 Tg 527
PCR HIV 17300 - 4,23 log
PCR HBV > 1000000000 cópias/ml
CD4 494 - 24,6% CD8 967 - 48,1% CD4/CD8 0,51
26/10/04 Genotipagem HIV
Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L
28/10/04 US abdome com eco color Doppler de sistema porto-hepático- normal
23/11/04 Anti HBC- neg Anti HBe neg HBeAG + HBsAg+ Anti HBs neg
PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)
22/12/04 Bx hepática- tecido hepático com arquitetura lobular preservada, notando-se espaços -porta por vezes alargados às custas de fibrose, com raros septos fibrosos curtos e apresentando leve infiltrado inflamatório mononuclear. Nota-se leve necrose hepatocitária lobular de interface, com afluxo de mononucleares e corpúsculos de Counvilman. Os hepatócitos exibem esteatose macrovesicular leve, acúmulos de glicogênio intranuclear e, por vezes, citoplasma eosinofílico e de aspecto em vidro fosco, compatível com alteração pelo vírus B da hepatite. A coloração de Perl's não revelou siderose.
Microscopia: hepatite crônica leve com leve necrose hepatocitária e de interface, alargamento de alguns espaços-porta às custas de fibrose com raros septos curtos, esteatose leve e alguns hepatócitos com Grau ( atividade necro- inflamatória) 5(1-0-202)
Estadio 1 ( expansão fibrosa de alguns espaçosporta com raros septos fibrosos curtos).
26/01/05 U 55 ( 10 a 50) Clearance creatinina 124,69 ml/h Creat 0,9 ác úrico 5
Proteinúria de 24 h - 110 ( 28 a 141)
ác úrico 5,0 Na 137 K 4,0 Cl 102 Mg 1,8 P 2,9
Col 307 HDL 31 LDL 182 VLDL 94 Tg 358
PCR HIV < 400
CD4 636 - 29% CD8 987 - 45% Cd4/ CD8- 0,64
21/02/05 DNA HBV - 1450 cópias de DNA- HBV/ml ( 4,71 log)
Anterior 11/04 - PCR DNA HBV 37.242.838 ( 7,57 log)
13/04/05 U 58( 10 a 50) Creat 1,2 Clearance corrigido 72,11 ml/min
Proteinúria de 24 h - 103 (28 a 141 mg/24h) Vol 1140
PCR HIV < 400
PCR HBV 1654 cópias/ml (3,22 log/ml)
CD4 504 - 28% CD8 828 - 46% CD4/CD8 0,61
08/11/05 US abdome: fígado de volume normal, contorno regular, apresentando área ecogênica linear, de aspecto curvilíneo, localizada no lobo direito (segmento VIII / VII), que pode corresponder a alteração pós-manipulação pregressa ( BX).
Hepatimetria: D 15,4cm ; E:9,2 cm
Vesícula biliar de forma e topografia habituais. Houve boa distensão do órgão com o jejum e no seu interior não se observa cálculo. Veias porta e esplênica de calibre normal (VP:12,6mm).
Hepatocolédoco e vias biliares intra-hepáticas de calibre normal. Pâncreas de aspecto ecográfico habitual, sem evidências de lesões sólidas ou císticas. Baço de volume normal, com parênquima homogêneo e contornos regulares, mendindo 9,1 cm no maior eixo. Rins de forma, volume e topografia normais. Não se observam lesões sugestivas de cistos ou tumores. Relação córtico medular preservada. Ecos da pelve compactos, não evidenciando obstrução ao fluxo urinário. Diminuto cisto para-piélico no 1/3 inferior do rim esquerdo.
09/11/05 PCR quantitativo HBV indetectável
CD4 423 - 25% CD8 1692 - 47% CD4/CD8 0,48
PCR HIV < 400
03/05/06G 146 U 67 Creat 1,2 ác úrico 4,5
Crockoft & Gault - 72,6 (69 Kg)
Col 210 HDL 36 LDL 129 VLDL 45 Tg 144
07/08/06 PCR HIV 1260 cópias(3,07log) 2471UI/ml (3,38 log)
CD4 533 - 31% CD8 757- 44% CD4/CD8 0,70
Real time PCR HBV - 544 cópias/ml (2,74 log/ml)
12/09/06 RM abdome - fígado de volume e contornos normais com sinal preservado. Não há evidência de lesão focal. Ausência de dilatação das vias biliares. Vesícula biliar parcialmente parcialmente distendida, tópica e com sinal algo elevado na ponderação T1 provavelmente relacionado a teor de colesterol alto. Baço e pâncreas de morfologia e sinal normais. Lesão expansiva localizada no polo superior do rim esquerdo, com sinal heterogêneo, predominantemente intermediário em T1 e elevado em T2 e elevado em T2, sobretudo em porção central. Após administração do gadolíneo observamos realce intenso, iniciado em fase precoce. Há tenue infiltração da gordura perirrenal, que também compromete a gordura ao redor da adrenal deste lado. A lesão apresenta íntima contato com o cálice renal renal superior e mede aproximadamente 4,1 cm. Cistos corticais simples no rim esquerdo. Também identificamos cistos no seio renal inferior deste mesmo lado. Ausência de hidronefrose. Veias renais pérvias. Não configuramos linfonodomegalias.
27/09/06 PCR HIV 1950 cópias/ml - 3,27 log
CD4 362- 26% CD8 836 - 60% CD4/CD8 0,43
03/10/06 Genotipagem HIV
Mutações TR - R211G
Mutações IP - L10 I, E35D, I62V, L63H, I 93L
Genotipagem anterior 02/10/04
Genotipagem HIV
Mutações gen da protease L10I, L63H, I93L
30/11/06 Hepatomegalia com esteatose leve + nefrectomia E.
Eco-dopller de sistema porto-hepático: normal.
23/10/06 Exame histopatológico: carcinoma de células renais, do tipo claras, grau nuclear de Furhman 2/4, sólido, padrão de crescimento acinar e trabelcular, capsulado, sem infiltrar a cápsula renal. Componente sarcomatoso ausente. Necrose ausente. Ausência de emboloneoplásico na micorvasculatura tumoral. Os elementos vasculares do hilo renal e o ureter não mostram permeação tumoral. As margens cirurgicas estão livres. O rim não neoplásico e a glandula suprarrenal estão livres de alterações significativas. UICC 2002:pT1a
Linfonodos retroperitonias esquerdos : ausência de malignidade.
Suprarrenal E: ausência de malignidade.
14/11/06 Cockroft & Gault 54
PCR HIV 4630 cópias/ml (3,66log)
CD4 338 - 25% CD8 756 - 56% CD4/CD8 0,45
PCR quantitativo HBV - indetectável
23/01/07 U 85 Clearance creatinina 121,16
K 4,1 Ptn 4,1 G 116 HBAlc 6,2 ác úrico 4,9
Proteinúria 390mg/24h (28 a 41)
NEGA QUALQUER PROBLEMA DE ADESÃO MAS ALEGA TER FICADO MUITO ESTRESSADO NO PERÍODO EM QUE FEZ O EXAME.
PCR HIV 4360 (3,63 log)
CD4 371- 26% CD8 814 - 57%
07/03/CD4 353 - 28% CD8 630 - 0,56
PCR HIV 6580 (3,82 log/ml)
16/03/07 Genotipagem
Mutações no códon da protease: L10 I, I 13 V, I 15 V, L 33 F, E 35 D, M46 I, I54 V, I 62 V, L 63 P, A 71 V, G 73 S, V 82 T, I 84 V, L 90 M, I 93 L
Inibidores da TR
Resultado: M 41 L, D 67 N, L 74 V, V 75 A, V 118 I, V 179 I, Y 181 I, M 184 V, L 210 W, R 211 K, L 214 F, T 215 Y, K 219 N
Não nucleosídeos
,Y 181 I, V 179 I
Interpretação atual: Renageno / Stanford
ITRN – todos com elevado grau de resistência. A Stanford considera intermediária a resistência ao TDF e a combonação TDF + 3TC
ITRNN-
ETV- Renageno- intermediária (DUET-3) / Stanford- elevado grau de resistência
EFV- Renageno- elevado grau de resistência / Stanford- intermediário
NVP- Ambos- elevado grau de resistência
IP-
DRV- Renageno – intermediário / Stanford – baixo grau
TPV- Renageno- intermediário / Stanford- alto grau
Demais IP- elevado grau de resistência
06/03/08 - Richet - Antes do início da medicação de resgate
G 97 U 65,9 BUN 30,8 Creat 1,20 MDRD >60
proteinúria em urina ao acaso 16 mg/dl (1 a 14)
HBV DNA < 50 ( <1,7)
CD4 279 - 22,5% CD8 697 - 56,1%
PCR HIV 32900cp/ml (4,5 log)
09/04/08 Um mês após o início do novo esquema: – TDF + 3TC + DRV/r +T20
G 105 U 50,3 Creat 1,25 MDRD 65 CKDEPI 60
Creat urina ao acaso 183 mg/dL Ptn em urina ao acaso 14 mg/dL
EAS- normal
CD4 369 - 21,5% CD8 1011- 58,9%
PCR HIV < 50
04/10/08 PCR HIV 669 cópias/ml- 2,8log
PCR HBV < 50 UI/ml(<1,7log)
CD4 541- 21,6% CD8 1194- 47,7%
31/10/08
Em urina de 24 horas: Ca 113 , P 1,4 g, Na 196, K 66, Cl 176,4, Ptn 216
Clearance corrigido - 74,10 ml/min/1,73m3
05/11/08 PCR HIV <50 (<1,7)
15/10/09
US abdome- fígado discretamente aumentado. Apresenta contorno regular, parênquima com textura heterogênea e ecogenicidade aumentada. Calcificaçào em libi direito. Hepatimetria direita:15,59 x 12,50 cm. Hepatimetria esquerda: 7,35 x 9,35 cm. Diâmetro transverso: 21,85cm. Lobo caudado: 4,42 cm x 4,84 cm. Relação lobo caudado/lobi direito: 0,38. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas Rim esquerdo não individualizado (nefrectomizadoEco color doppler: dentro dos limites da normalidade.
Exames de rotina a cada 3 meses, sem novidades. Mantendo dislipidemia, resistência insulínica, insuficiência renal moderada, função hepática normal, supressão virológica HIV e HBV. A orientação da nefrologista é para a retirada do TDF do esquema ARV.
Tânia,
ResponderExcluirCaso muito interessante e difícil. Do ponto de vista do tratamento do
HIV, acho que vc saberá discutir muito melhor que eu. Apenas posso
ressaltar que o controle virológico do HIV será fundamental para
manter a função renal e reduzir a progressão de fibrose hepática, sem
falar no risco imunológico e nos outros prejuízos pela inflamação
crônica.
No tocante à hepatite B, antes de falarmos de tratamento, sugiro que
seja repetido o HBV DNA e a pesquisa do HBsAg-anti-HBs e
HBeAg-AntiHBe. Me preocuparia mais se este paciente mantém o HBeAg
reagente e HBV DNA detectável, pois denota uma maior chance de
resistência do HBV. Também acho muito importante o rastreamento de
carcinoma hepatocelular, com dosagem de alfa-fetoproteína e US de
abdome.
Com relação ao tratamento, temos poucas possibilidades:
1. Corrigir a dose de tenofovir pela depuração de creatinina, correndo
o risco de piora da função renal. Monitorar mais frequentemente este
risco. Parece que o nefrologista contra-indicou.
2. Substituir o tenofovir por entecavir 1,0 mg/dia, mantendo um
esquema ARV totalmente eficiente, com HIV RNA indetectável e
monitorando o HBV DNA para avaliar a possibilidade de resistência do
HBV. Este paciente, certamente, tem resistência do HBV à lamivudina, o
que pode reduzir a ação do entecavir. Sugeriria ainda, um período de
transição, onde fossem mantidos tenofovir (corrigido pela função
renal) e entecavir 1,0 mg/dia 30 a 60 dias.
De qualquer forma, este perfil de paciente é sempre difícil para
todos. Relembro que interferon não seria útil, pela baixa
probabilidade de eficácia, adefovir é tão ou mais nefrotóxico que
tenofovir e telbivudina tem 100% de resistência cruzada com
lamivudina.
Me diga o que acha. Abração e obrigado.
Paulo Abrão
Agradeço pelo cuidadoso comentário do Paulo.
ResponderExcluirTambém acho que entecavir não seria a opção mais adequada para paciente resistente a Lamivudina e ele é. Em 2004, em uso de AZT + 3TC + LPV/r + EFV estava com DNA HBV 37.242.838 cp/ml (7,57 log).
No caso, poderíamos considerar a substituição do TDF por entecavir, sob monitoramento a curtos intervalos, desde que encontrássemos um esquema ARV que garantisse mantê-lo sob supressão viral.
A meu ver, se for paciente com tropismo para o receptor CCR5, o uso do maraviroque deveria a compor o esquema com RAL e DRV/r. ETV poderia ser considerada, mas o paciente já tem resistência, pelo menos, intermediária (o algoritmo da Stanford já considera como alto grau de resistência pela presença da mutação 181I). A dose de MVQ, quando utilizado com DRV/r é de 150 mg de 12/12h.
A etravirina reduz as AUC e a Cmax do MVQ em 53 e 60% respectivamente.Coadministração de ETV e DRV/r aumenta a AUC e a Cmax do MVQ 210 e 77% respectivamente.O MVQ não tem efeito significante sobre a farmacocinética da ETV, do DRV ou do RTV. No caso de usar Maraviroque com ETV e DRV/r, lembro que a dose do MVQ deve ser de 150 mg 2 x dia. Não é necessário ajuste de dose da ETV.
MVQ não é recomendado para pacientes com clearance abaixo de 30%.
Respondendo ao Paulo:
23/08/11 DNA HBV indetectável (<15)
Anti HBC- neg Anti HBe neg HBeAG + HBsAg+ Anti HBs neg
28/01/11 US abdome total - hepatimetria direita 14,68 cm / esq 6,23 cm / 21,07 cm / contorno regular / parênquima finamente heterogêneo / levemente hiperecogênico / calcificações puntiformes alinhadas no lobo direito. Veias hepáticas de calibre normais / Veia porta calibre de 1cm / vias biliares biliares intra-hepática de calibres normais / vias biliares intra-hepáticas normais / extra-hepáticas normais / baço de volume normal, textura homogênea / 10 cm x 9,03 x 6,25 cm. Pâncreas normal / textura preservada / rim direito normal, medida 12,06 x 5,37 x 5,15 cm / espessura e ecogenicidade habituais/ relação córtico-sinusal mantida / sistema coletor - ausência de hidronefrose / Nefrectomia E/ Aorta abdominal com calibre normal/ Ausência de linfonodomegalia apreciável ao método/ bexiga de parede fina e irregular / ausência de cálculo e de vegetação.
Aspecto semelhante ao descrito no exame anterior. Ressalta-se apenas o pequeno cisto simples no fim direito.
Foram solicitaos novos exames e assim que souber os resultados aviso.
Em atenção aos questionamentos do Ricardo feitos a mim.
ResponderExcluir13/12/04 - TDF + 3TC + EFV + LPV/r - resistência]
09/01/07 PCR HIV 24300 (4,4log)
CD4 333- 24 CD8 804 - 58%
07/03/07 CD4 353 - 28% CD8 630 - 0,56
PCR HIV 6580 (3,82 log/ml)
16/04/07 Suspenso o EFV - resistência completa. Foi solicitada a compra de Darunavir
e ficou com TDF + 3TC + LPV/r.
O DRV/r só ficou disponível em 03/08
08/03/08 – TDF + 3TC + DRV/r +T20- efeito adverso
15/01/09 CD4 340 - 22,2% CD8 773- 47,9%
PCR HIV < 50
26/01/09 – TDF + 3TC + DRV/r + RAL
No momento:
Creat 1,43
CKDEPI 55 MDRD 52
Creat urina ao acaso 156,9 g/dl
microalbumina 129,5 mg/l
Alb/Creat 80,90 ug/mg
EAS - D 1015 pH 6
Veja
ResponderExcluirNão tenho dúvidas que o tenofovir tem que sair e a opção para o HBV seria contar com a associação entecavir e 3TC. O antirretroviral mais óbvio para a substituição seriam o maraviroque ou etravirina. É possível que este paciente já tenha variantes não-R5. Em tempo, o tropismo neste caso seria feito em PBMC já que a carga viral está indetectavel. Outra alternativa em casos de impossibilidade do uso do maraviroque, seria a etravirina, que teria apenas atividade residual. Mesmo assim, a etravirina deve ser eficaz já que o tratamento estava funcional com o TDF que, hipoteticamente, tinha també, somente, atividade residual bem limitada. Além disto, a carga viral residual do paciente antes do último tratamento era baixa, com log10= 3.82, indicando que não havia necessidade neste caso de muita potência no esquema. Além disto, os últimos anos com carga viral indetectável devem ter provido o paciente com quantidade s suficientes de células T CD4 naive, o que ajudará na supressão viral no momento da troca do TDF.
Ricardo Diaz
Espero que consigamos um esquema que mantenham suprimidos, tanto o HIV quanto o HBV. Na minha opinião, se o paciente for R5 o maraviroque deve compor o esquema junto com DRV/r e RAL. Deixaria tb o 3TC para entrar junto com o entecavir. Não faria ETV neste caso. Se for X4,aí a ETV entraria ao invés do MVQ. O teste de tropismo foi solicitado e ainda não temos resultado. Nova rotina laboratorial, assim como US também foram solicitados. Assim que tiver notícias aviso a todos. Não deixem de dar uma olhada nas duas referências bibliográficas que enviei a vocês por e-mail.
ResponderExcluirTânia
O teste de tropismo evidenciou vírus com tropismo R5. Neste ínterim, teve um blip de CV e a genotipagem está sendo feita. Ele já usou T20 mas tinha nódulos intensamente dolorosos e tem horror a voltar a usar. A idéia, salvo a genotipagem mostrar mutações que impossibilitem, é fazer ETV + MVQ + DRV/r + 3TC ( este por causa da hepatite B) associado a entecavir.
ResponderExcluirAlguém tem outra opinião?
Olá todos:
ResponderExcluirEstava esperando pelo resultado da genotipagem deste paciente que, enquanto esperava pelo resultado do teste de tropismo, ficou com CV detectável (veam abaixo já com a interpretação pelo Algorítmo da Stanford.
Vamos lembrar que está em uso de TDF + 3TC + DRV/r + RAL
Então já sabemos que tem tropismo genotípico R5, está resistente a etravirina, sensível a DRV/r, está intermediário para TDF+3TC, mas está evoluindo com insuficiência renal após nefrectomia unilateral por CA, tem resistência itermediária a ddI, está em uso de RAL, falhado e, então é possível que tenha mutação na integrase (está sendo tentada a genotipagem da integrase)e já usou T20 que foi trocado por RAL porque apresentava nódulos exremamente dolorosos e disse que não continuaria com ele. Aguardo a opinião de vocês.
Drug Resistance Interpretation: PRPI Major Resistance Mutations: M46I, I54V, V82A, L90M
PI Minor Resistance Mutations: None
Other Mutations: I93L
Protease Inhibitors
atazanavir/r (ATV/r) High-level resistance
darunavir/r (DRV/r) Susceptible
fosamprenavir/r (FPV/r) High-level resistance
indinavir/r (IDV/r) High-level resistance
lopinavir/r (LPV/r) High-level resistance
nelfinavir (NFV) High-level resistance
saquinavir/r (SQV/r) High-level resistance
tipranavir/r (TPV/r) Low-level resistance
PR Comments
PIMajor
•M46I/L decreases susceptibility to IDV, NFV, FPV, LPV, and ATV when present with other mutations particularly those at positions 82, 84, and 90.
•I54V contributes resistance to each of the PIs except TPV and DRV. It appears to be synergistic with V82A/S/T in decreasing PI susceptibility.
•V82A reduces susceptibility to IDV and LPV. With other mutations it is associated with reduced susceptibility to NFV, ATV, SQV, and FPV.
•L90M causes resistance to NFV, SQV ATV, and IDV. When present with other mutations it also decreases the virological response to FPV/r and LPV/r.
Other
•I93L is a common polymorphism. It is the consensus residue in most subtypes. In subtype B, it is weakly associated with PI treatment.
Drug Resistance Interpretation: RTNRTI Resistance Mutations: M41L, V75A, M184V, L210W, T215Y, K219N
NNRTI Resistance Mutations: Y181I
Other Mutations: None
Nucleoside RTI
lamivudine (3TC) High-level resistance
abacavir (ABC) High-level resistance
zidovudine (AZT) High-level resistance
stavudine (D4T) High-level resistance
didanosine (DDI) Intermediate resistance
emtricitabine (FTC) High-level resistance
tenofovir (TDF) Intermediate resistance
Non-Nucleoside RTI
efavirenz (EFV) Intermediate resistance
etravirine (ETR) High-level resistance
nevirapine (NVP) High-level resistance
rilpivirine (RPV) High-level resistance
RT Comments
NRTI
•M41L usually occurs with T215Y. Together these mutations confer intermediate-to-high level resistance to AZT and d4T and a lower level of resistance to ddI, ABC, and TDF.
•V75T/M/A/S reduce d4T and possibly ddI susceptibility.
•M184V/I cause high-level in vitro resistance to 3TC and FTC and low-level in vitro resistance to ddI and ABC. M184V/I increase susceptibility to AZT, TDF, and d4T.
•L210W contributes resistance to each of the NRTIs except 3TC and FTC. It usually occurs with the mutations M41L and T215Y.
•T215Y causes AZT and D4T resistance and reduces susceptibility to ABC, ddI, and TDF particularly when it occurs in combination with M41L and L210W.
•K219N/R occur commonly in heavily NRTI-treated patients. Their effect on NRTI susceptibility is uncertain.
NNRTI
•Y181I/V cause high-level NVP resistance and >15-fold ETR and RPV resistance. It causes about 2-fold decreased EFV susceptibility.
Sem dúvida, genotipar a integrase seria válida para a decisão quanto à manutenção ou retirada do RAL no esquema de resgate desse paciente. No entanto, vale lembrar que nas subanálises de 96 semanas dos estudos BENCHMRK 1 & 2, mesmo naqueles pacientes com escore de sensibilidade genotípica = 0 no baseline, onde o RAL era a única droga ativa no esquema de resgate, 41% dos voluntários ainda estavam com CV < 50 cp/ml na semana 96 (pôster enviado por email ao grupo. Não ficou claro pra mim se essa última genotipagem do seu paciente foi obtida a partir de um ‘blip’ (conforme você escreveu) ou se houve falha virológica confirmada por reteste de HIV PCR, mas diante da impossibilidade de genotipar a integrase, eu consideraria manter o RAL no esquema de resgate. Dessa forma, minha sugestão seria 3TC + DRV/r + MVQ + RAL.
ResponderExcluirMárcio Fernandes.
Respondendo:
ResponderExcluirEm 25/01/2012
CD4669-26,8%
CV 445 cp/ml (2,65log)
Anterior 23/11/2011
CV 264 cp ( 2,42log)
Os exames anteriores estava indectável abaixo de 20 cp/ml.
Márcio:
ResponderExcluirO problema de deixar RAL em esquema que possa estar falhado é que aumenta o risco de resistência cruzada com os novos II, como Dolutegravir, que tem menos resistência cruzada com RAL do que elvitegravir. Outro problema é que acho que o caso está tão grande que não se lembrou que este paciente tem hepatite B crônica e, portanto, se retirarmos o TDF teremos que colocar entecavir, mesmo com o risco de resistência cruzada com o 3TC. Vai conseguir fazer a genotipagem da integrase, caso consigam amplificar, já que a CV é baixa. A resistêncoa a RAL se gá por 3 vias mutacionais 143, 148 e 155. A 155H geralmente emerge primeiro mas mode ser substituída por mutantes 148H, em geral em combinação com 140. As mutações têm impacto diferente sobre a susceptibilidade. Na ausência de RAL, a mutação 148H parece reduzir de forma significante o fitness viral, o que não ocorre com a 155H. Se aparecem as mutações nas 140S, 92Q e 138K, o fitness viral é restairado parcialmente. Na presença de RAL, a cepa com mutação 155H permanece com fitness superior ao da 148H, porém vírus com dupla mutação, 140S/148H tem fitness melhor que o com mutação única ou que o duplo mutante 92Q/155H.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2943977/?tool=pubmed
O dolutegravir mantém atividade contra mutantes 143 e 155, mas não contra 148R associado a mutações secundárias, como 140S.
J Infect Dis. 2011 Dec;204(11):1811-5. Epub 2011 Oct 7
Como pode haver pode haver mutação 148H ou evolução da 155H para esta, acho que, se der para não fazer RAL em paciente em esquema com falha a RAL é melhor.
Taninha,
ResponderExcluirTalvez eu não tenha me expressado bem: a minha sugestão em manter o RAL no esquema, caso não se consiga genotipar a integrase, foi levantada porque em algum momento foi sugerido se colocar a ETV que, a meu ver, além de apresentar maior interação com MVQ, está com um perfil de suscetibilidade muito ruim na Geno.
Este paciente tem uma CV atual baixa, e vinha com CV indetectável já utilizando DRV-r; é estranho considerar que ele esteja falhando com uma genotipagem prévia e atual mostrando sensibilidade ao DRV, que certamente 'seguraria' o esqu ema, uma vez que ele já vinha com CV < 50 cp/ml utilizando DRV-r e RAL... Nesse caso, eu acho que valeria a pena rever possíveis causas de 'blip', como falhas de adesão (ex. não está usando o RTV), interações medicamentosas etc.
Quanto à questão da hepatite B, ela não foi esquecida não, mas creio que já ficou claro que não dá mais pára manter o TDF no esquema, e a melhor opção no momento é o Entecavir em dose dobrada.
Bj,
Entendido:
ResponderExcluirBem, ele vai fazer genotipagem de integrase, vai receber orientação sobre a possibilidade de entrar na justiça para receber MVQ. Vai ser solicitado entecavir. O problema é o tempo para termos este conjunto de medicamentos na mão. Não dá para tirar o TDF sem ter o entecavir. Não dá para colocar entecavir, sem ter maraviroc. Não dá para saber se tem a integrase ativa ou não se não faz a geno de T20. Num primeiro tempo será pedido o entecavir, vamos tentar que aceite voltar com T20 até que recebamos o maraviroc, vamos colher sangue para geno de integrase.
Esqueci de chamar a atenção de vocês para o fato de que na genotipagem anterior tinha
ResponderExcluirM46I, I54V, V82T, I84V, L90M
L10I, L33F
Ou seja, tinha 84V que confe baixo grau de resistência a DRV.
Protease Inhibitors
atazanavir/r (ATV/r) High-level resistance
darunavir/r (DRV/r) Low-level resistance
fosamprenavir/r (FPV/r) High-level resistance
indinavir/r (IDV/r) High-level resistance
lopinavir/r (LPV/r) High-level resistance
nelfinavir (NFV) High-level resistance
saquinavir/r (SQV/r) High-level resistance
tipranavir/r (TPV/r) High-level resistance
Nos últimos exames, tem um CKDEPI de 48 e um clearance em urina de 24 horas de 71,7. Aguarda orientação da nefrologista.
Minha amiga Tânia,
ResponderExcluirInfelizmente, não temos nenhum protocolo de resgate aberto no momento. Com HBV e IR e realmente fica dificil pesar risco/benefício. Com esta história talvez nem conseguissemos inclui-lo num protocolo clínico. Seria bom um estudo com droga nova para o HBV mas tb não temos....
Não sei se vc está fazendo dose ajustada de TDF, me pareceu que sim. Se a IR não tem relação com TDF manter a dose ajustada pode uma solução mas o clcr dele na urina de 24 está >70 apesar da cr sérica alta e não sei o quanto este ajuste pode estra influenciando o blip se é que esse o caso pois pelo que entendo vc está aguardando confirmação disso certo?
Tem um CA renal com nefrectomia e diabetes que me parecem ser os fatores que mais pesam aqui neste rim que sobrou. a alfafeto esta tocada apesar da neoplasia renal não dá para bobear com o HBV.
Vc não diz quanto é a carga viral do HIV da falha. Eu tendo a sugerir processo judicial para obter maraviroque. Temos tido esta experiência de acrescentar o maraviroque para quem é R5 e está falhado com CV baixa (<10.000), aquele meu velho raciocinio de que somando as forças enfraquecidas algum sucesso vamos ter. Nos nossos casos que não são poucos te dizer que quase todos estão indetectáveis.
Continua....
Continuação:
ResponderExcluirO Blip de CV do BHV pode ter relação com o ajuste do TDF (minha impressão é de que está em uso de dose ajustada) pois ao ajustar a dose pela função renal a gente não sabe efetivamente que nível sérico está obtendo e se é suficiente para suprimir o vírus B. Não parece ser o caso de ajuste para a lamivudina mas especialmente quando o cl é baixo e precisamos também ajustar a lamivudina os blips do HBV são mais frequentes pois diferentemente do HIV estamos lidando aqui com apenas duas drogas e fica mais dificil obter supressão com níveis que oscilam e sem outras drogas que não sofrem influencia da função renal para dar cobertura como é o caso do HIV. Não sei a quanto tempo ele tem HBV mas ele tem muita exposição prévia a lamivudina e vc fala que é resitente, então, certamente quem "segura" o vírus B dele é o TDF.
O mesmo aconteceu com a minha paciente que fez um blip após o ajuste das drogas e ainda não repetiu para saber se degringolou de vez. Adefovir não é uma opção pois o risco de complicação renal é semelhante ao TDF, meio que trocar seis por meia dúzia.
Conseguindo o antagonista de CCR5 vc pode tentar retirar o TDF se achar que o vírus B dele pode causar pouco dano, eu, particularmente não faria isso pois ele já teve um CA e não dá para brincar com víris B. Ele tem um perfil metabólico razoável, entendo que deva ser às custas de concomitantes que vc não fala aqui quais são e não acessei o blog (vc sabe que sou enrolada de tempo pra isso, mas fique a vontade se quiser postar e tornar minha opinião pública. Enetendo o desejo da Pátrícia suspender o TDF mas a IR dele não me parece associada ao TDF, claro que ela fez a avaliação dela como especialista e a coisa é polêmica e não sei se ela quer isso por receio de como a coisa pode evoliuir no futuro e fato é que não temos como saber. Entre o TDF levar a piora da função renal no futuro ou o HBV fazer mais estrago se vc perder o controle. Leva anos para acontecer no monoinfectado mas na co-infecção, em todos os estudos de coorte o HBV está lá, no lado obscuro da Lua. Faz diferença manter a supressão do HBV pois, HBV é ruim até suprimido pois mesmo nestes casos esta fortemente associado a maior morbidade incluindo hepatocarcinoma e amior mortalidade, apesar da função hepática normal, quando não suprimido o risco dobra ou até triplica em algumas coortes.
Doença renal crônica também é ruim e ainda mais no caso dele que teve uma neoplasia, é diabético e só tem rim (todos fatores não modificáveis) mas, ele não tem proteinúria significativa, não tem fosfatúria e o cl cr está >70, com um rim só, na utrina de 24h, apesar de <60 pelo cálculo a partir da creatinina sérica. Eu manteria acompanhamento cuidadoso da função renal que sei que vc faz como poucos e não suspenderia o TDF . faria isso muito mais por conta do HBV do que do HIV.
Veja se não dá pra ele fazer antagonista de CCR5, mesmo considerando acrescentar uma droga em falha, especialmente se a CV for baixa pois agora ele está R5 e só D' sabe quanto tempo mais vai permanecer assim.
espero ter contribuido.
Bjos
sandra
Obrigada, Sandra.
ResponderExcluirEle ainda não está com dose ajustada porque até a última vez que veio tinha clearance >50. A CV está baixa +- 500 cp/ml , mas subindo nos últimos dois exames. Sempre recebe orientação sobre aspectos de adesão, mas é possível que tenha tido falhas de adesão sim, embora nege. Vai pedir maraviroque pela justiça, mas quem sabe o tempo que levará. Vai trocar o TDF por entecavir, mesmo com o risco de falha, já que teve falha com 3TC, mas para isso precisa ter, ou maravirque ou que aceite fazer T20. Pra piorar fez um blip de HBV (150UI/ml) no último exame.
Notícias do caso:
ResponderExcluirNão foi possível a geno de integrase porque no momento do exame estava com CV indetectável. Será tentato o uso do PBMC para o exame. Conseguiu entecavir por LME. Para aqueles que não sabem como proceder para solicitar um medicamento pot LME me mandem um e-mail que eu explico. Iniciou junto o T20 e está com seus nódulos incomodando, mas não a ponto de impedir de fazer. Suspendeu o TDF. Aguardando o maraviroque que foi solicitado pela justiça. Será monitorado em 4 semanas para HBV porque há a possibilidade de ser desistente a entecavir já que é resistente à lamivudina.
Notícias:
ResponderExcluirO paciente inciou T20 + DRV/r + 3TC + RAL e entecavir. O exame de controle feito após evidenciou rebote virológico de vírus B (confirmado). Nos locais de injeção do T20 ficou com inúmeros nódulos, dolorosos. Conseguiu o maraviroque e está medicado com MVQ + DRV/r + 3TC + RAL. O entecavir foi suspenso e teve que voltar com TDF. MDRD no momento 53. Fará um novo controle em um mês.