Motivo da Discussão:
- buscar estratégia de tratamento para gestante HBV+ e HIV+
Caso
Paciente feminina, 30 anos, nacionalidade Angolana.
Veio ao Brasil em 2009 para ter orientação de tratamento.
Obesa, sem dislipidemia, sem diabetes, sem HAS.
Diagnóstico de HIV positiva em maio/2009, seguido de exame HBsAg positivo.
HBeAg negativo, Ac-HBs negativo, Ac-HBc positivo, Ac-HBe positivo.
Exames iniciais:
CD4 = 328 células (14%) HIV-RNA = 2.730.000 cópias (6,44 Log).
DNA-HBV = 34UI/ml (1,50 Log) TGO = 26 TGP = 14.
TAP, proteína, albumina - normais.
Ultrassom Abd. – pequeno aumento do fígado, doppler porta-hepático normal.
Paciente referia desejar engravidar futuramente, sendo iniciado TARV com KAL/ 3TC/ TDF.
Obteve boa resposta e exame controle de 6 semanas com CD4 = 420 células (20%), RNA-HIV = 924 cópias (redução de 3,5 Log).
Novo exame controle com 6 meses de tratamento CD4 = 734 células (26%), RNA-HIV = indetectável (menos de 40 cópias), DNA-HBV = indetectável (menos de 10 UI/ml).
Paciente retorna para Angola em fev/2010 onde permanece em tratamento.
De volta ao RJ em novembro/2011 para fertilização.
Questões a pensar:
1 – manter o tratamento, mais adequado para paciente.
2 – associar AZT ao esquema, por ser droga recomendada na gestação sempre que possível
3 – retirar TDF e substituir por AZT, uma vez que TDF pode trazer risco ao feto, ainda não bem definido. Qual o risco para paciente em desenvolver resistência do HBV ao 3TC em monoterapia por cerca de 1 ano ou pouco mais? Este é o tempo estimado desde o período de tentativas de fertilização mais os 9 meses de gestação.
Na minha opinião deveria ser mantida com TDF e 3TC e acrescentado AZT. Não há como assegurar que não faça resistência ao 3TC durante a gestação e acho arriscado tirar o TDF. Não ficaria a vontade também para não incluir o AZT no esquema.
ResponderExcluirDHHS
All pregnant women with HIV/HBV coinfection should receive a combination antiretroviral (ARV) drug regimen, including
a dual nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)/nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor (NtRTI) back
bone with two drugs active against both HIV and HBV (AII). Tenofovir plus lamivudine or emtricitabine is the preferred
dual NRTI/NtRTI backbone of a combination antepartum ARV regimen in HIV/HBV-coinfected pregnant women (AI).
Vou mandar o consenso pra vcs.
Bj,
Tania
ânia, tudo bem? Seguem as minhas sugestões:
ResponderExcluir1 – manter o tratamento, mais adequado para paciente.
Manter o atual. Sugiro apenas realizar o rastreamento de carcinoma hepatocelular a cada 6 meses com US de abdome e alfa-feto proteína.
2 – associar AZT ao esquema, por ser droga recomendada na gestação sempre que possível
Não vejo necessidade
3 – retirar TDF e substituir por AZT, uma vez que TDF pode trazer risco ao feto, ainda não bem definido. Qual o risco para paciente em desenvolver resistência do HBV ao 3TC em monoterapia por cerca de 1 ano ou pouco mais? Este é o tempo estimado desde o período de tentativas de fertilização mais os 9 meses de gestação.
Esta conduta não é correta, pois a paciente ficaria com lamivudina em monoterapia para o HBV, com alto risco de resistência.`Por outro lado, há um trabalho americano, que analisou uma ampla base de dados e mostrou que a segurança do TDF (classe B) na gestação é melhor que a do 3TC (classe C).
O uso de entecavir não é recomendado na gestação. Logo, melhor deixar como está.
Beijo grande e mande mais casos de hepatite para eu discutir. Gosto disto. Abração.
Paulo Abrão