1- Vale a pena iniciar Maraviroc antes que esse tropismo reverta ? Apesar de estar com CV indetectável ?
2- Em caso positivo, o que pode ser retirado desse esquema ? Substituir DRV/r por LPV/R, pensando em melhorar a aderência com o Ritonavir co-formulado (que é a medicação que ele mais reclama)? Retirar o TDF + 3TC ?
Caso:
Masculino, 19 anos, transmissão vertical do HIV, veio transferido para a atual unidade em 2008 para tentar inclusão em protocolo de pesquisa, porém não foi possível.
Histórico do uso de TARV:
- AZT+DDI de 01/96 a 04/97
- AZT+DDI+Rito de 04/97 a 09/97
- D4T+3TC+RTV de 09/97 a 12/97
- D4T+3TC+NFV de 12/97 a 01/99
- AZT+DDI+NFV+EFV de 01/99 a 08/99
- D4T+EFV+Amprena/r de 08/99 a 11/02
- Biovir+LPV/r de 11/02 a 07/06
- TDF+3TC+SQV/r+T20 de 07/06 a 10/08
- Biovir+LPV/r de 10/08 até 01/11
- TDF+3TC+DRV/r+Raltegravir+
Etravirina desde 01/11 --> Atual esquema
Exames básicos de rotina sem grandes alterações.
Fez 2 genotipagens:
03/04/06:
- Transcriptase: 41L, 44D, 67N, 70R, 74I, 75T, 184V, 20BY, 210W, 215Y, 219Q, 98G, 103N e 179I.
- Protease: 10F, 20R, 32I, 33F, 34Q, 35D, 36I, 43T, 46I, 47V, 43F/Y, 54L, 62V, 63P/S, 71V, 74P, 84V E 90M.
Na época foi iniciado esquema contendo T20, porém o paciente não tolerou e fez uso irregular.
16/08/10:
- Transcriptase: 41L, 44D, 62V, 67N, 70R, 75T, 98G, 103N, 184V, 208Y, 215Y, 219Q.
- Protease: 10F, 11L, 13V, 19I, 20R, 32I, 33F, 34Q, 36I, 43T, 46I, 47V, 54L, 62V, 63P, 71V, 84V, 90M
Tteste de tropismo em 23/05/11, que demonstrou vírus R5 (!).
Olá todos:
ResponderExcluirInterpretação das gentipagens pelo Algoritmo Brasileiro e Stanford.
Elevado grau de resitência a todos os ITRN, EFV e NVP
obs: o Alg. Brasileiro coloca como resistência intermediária o TDF e a combinação TDF+3TC, mas ele tem e TAM que comprometem muito a atividade do TDF 41L,210W, 215Y,e mais outras como a 67N, 70R, além da 44D e 75T que tem um peso menor. Mesmo tendo 184V, acho que esta combinação tem uma chance mínima de estar agindo, já que, pelo menos, há efeito residual.
ETV- susceptível- peso DUET 1 (98G)
Elevado grau de resistência a atodos os IP.Tem sete mutações para DRV:
maior peso:32I,47V, 54L, 84V
menor peso: 10F, 33F, 74P
Complementando o que a Tania disse, os IP estão muito comprometidos, mas acho que precisa ter IP e manteria DRV/r. Se o problema do paciente está sendo o excesso de remédios, retiraria, por enquanto, pra observar, TDF/3TC ou pelo menos o TDF. Iria avaliando com calma essa retirada inicial e as possíveis mudanças posteriores.
ResponderExcluirBom dia:
ResponderExcluirNão é fácil decidir sobre este caso. Vou fazer algumas ponderações que, talvez, ajudem na decisão do médico assistente:
1- Se está indetectável é muito provável que mantenha a atividade da ETV e do RAL, razão pela qual, em minha opinião, devem ser mantidas no esquema.
2- Para manter o uso da ETV será necessário manter o IP/r- veja consenso brasileiro
..." deverá fazer parte do esquema o melhor inibidor da protease potencializado pelo ritonavir (IP/r), mesmo havendo resistência plena (R) a toda classe de IP; nesse contexto, o “melhor IP/r” é definido pelo perfil de mutações demonstrado pelo teste de genotipagem, escolhido entre lopinavir/r e darunavir/r, em razão do perfil de interações farmacológicas.”.
O DRV é o IP de maior barreira genética disponível e o mais estudado em associação com ETV. Lembro que nos estudos o DRV estava ativo, o que não é a condição do paciente. Estudo farmacocinético feito com a associação ETV/LPV/r mostrou que:
-LPV: ↓ Cmin 20%; ↓ AUC 13%
-ETV: ↑ Cmin 45%; ↑ AUC 35%
Não parece haver necessidade de ajuste de dose. Não há estudos clínicos.
Este trabalho está acessível em http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=md-rr-31
Considerando que o LPV aumenta a Cmin da ETV em 45%, talvez esta associação não fosse uma má opção, dentro de um contexto que a adesão poderá ser comprometida pelo desconforto que o uso das cápsulas de RTV causa ao paciente.
É preciso ressaltar que com DRV/r, a Cmin da ETV ↓ 49% e a AUC ↓ 37%. Não há estudos farmacocinéticos com 200 mg ETV+DRV/r e não se sabe, com certeza, se ajustes de doses de ETV seriam necessários, porém, estudos clínicos regimes contendo ETV + DRV/r foram mais efetivos que aqueles com DRV/r sem ETV (estudos DUET.
Se fosse meu paciente e houvesse qualquer chance eu, sem dúvida, indicaria o uso do maraviroque. Ele está sendo tratado com um esquema, basicamente com duas drogas ativas, ambas com baixa barreira genética, o RAL e a ETV. É alta a chance de falha. A ETV reduz a AUC e a Cmax do MVQ em 53 e 60%, respectivamente. ETV com DRV/r aumenta a AUC e a Cmax do MVQ em 210 e 77%, respectivamente. O MVQ não tem nenhum efeito significativo sobre a farmacocinética da ETV, o DRV ou o RTV. Quando a ETV é administrada com IP/r, a dose recomendada de MVQ é de 150mg 2 x dia. Se a ETV for administrada sem IP/r. a dose de MVQ passa a ser 600 mg 2 x dia, não havendo necessidade de ajuste de dose da ETV.
Como usou T20 de forma irregular em associação com outros ARV de atividade já comprometida, é muito provável que tenha desenvolvido resistência. Deste modo, além do problema de adesão, não vejo nenhum benefício de acrescentar T20, a não ser sobre uma condição: não conseguir outra droga ativa, reintroduzir o T20 e depois de 30 dias genotipar para T20 e ver se tem ou não mutações de resistência a ele. Mesmo assim a adesão teria que ser muito trabalhada antes de uma empreitada destas.
Quanto ao TDF+3TC, eu deixaria até conseguir o maraviroque e depois tiraria o TDF e acho que deixaria o 3TC já que há algum efeito residual, a presença da M184V reduz o finess viral e este paciente não tem nenhum IP que garanta a menor probabilidade de falha do RAL.
Ratificando o que disse, eu não mexeria em nada se não tivesse outra droga ativa. ITRN pode ter alguma ação residual.
ResponderExcluirOla Tania!
ResponderExcluirDesculpe-me pela demora para responder.
Estou voltando de férias.
Bom, sobre a interação de RAL com FPV, como estava em seu e-mail, não temos nada constante na bula.
Questionei o pessoal da Global e a resposta foi que a interação foi descrita, como você havia mencionado, com uma redução no Cmin e na AUC de ambas as drogas.
Em relação às recomendações de prescrição de RAL, nada muda, uma vez que o IC 95 do RAL está muito acima na curva, mesmo quando existe uma redução nos níveis séricos por esta interação.
Assim, pelo menos para Raltegravir, não há contraindicação e nem é necessário o ajuste de dose caso RAL seja coadministrado com FPV/r.
Espero ter ajudado.
Um abraço,
Felipe Rogatto
Notícias do caso: o paciente decidiu fazer a pesquisa de HLAB*5701. Se der negativo, ficará com ABC + 3TC + FPV/r, e, assim, poderá poupar o Ral e o DRV para o futuro. Casa seja positivo, ainda não está decidido qual será o esquema, mas a tendência é para RAL + 3TC + FPV/r 1400/100.
ResponderExcluirObrigado Tania e Marcia ! Essa semana ele vai dar entrada no pedido para conseguir o Maraviroque na justiça, acho que vou deixar o Darunavir mesmo por essa questão farmacocinética e talvez suspensa o TDF.
ResponderExcluirFlavio
Flavio: quero deixar bem claro que eu não mexeria no atual esquema antes de ter o maraviroque na mão.
ResponderExcluirEu também nao alteraria nada.
ResponderExcluirMárcia Rachid
Sem dúvidas. Obrigado.
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