Motivo da discussão:
1-O esquema em uso teria recipitado o aparecimento de pancreatite aguda, devido aos níveis de triglicerídeos?
2-Neste caso, quais os ARV mais indicados?
Paciente feminina, 57 anos, do lar, RJ. DIANÓSTICO SOROLÓGICO DE INFECÇÃO pelo HIV em 2009, assintomática, bom est. geral. Início do TARV em 2000 (AZT/DDI) CD4 em torno de 500/mm3 e PCR 24000 CPS/ML, mas c/ onicomicose em todas as unhas de mãos/pés e prurigo intenso e refratário a vários tratamentos c/ alergologista e dermatologista.
Descontinuado ARV em 2002 até 2003, retomou o tratamento c/ AZT/3TC/ABC, esquema bastante apreciado na ocasião, c/ CD4 315/mm3 e PIORA DO QUADRO DERMATOLÓGICO. Manteve viremia suprimida c/ elevação gradual do CD4, mas c/ fraca resposta ao prurigo. Nesta época foi identificado quadro depressivo que se AGRAVOU c/ a morte do companheiro por AIDS (O COMPANHEIRO TINHA SERIOS PROBLEMAS DE ADESÃO), uns 4 anos depois. Tb nesta época apresentou hipertrigliceridemia isolada (203 mg%) c/ glicemia de110 mg% (sobrepeso) e sintomas gastrointestinais, c/ US abdominal e EDA normais. A paciente se recusava a ser acompanhada pela Nutrição porque "preferia fazer a própria dieta". Tratada ascaridíase confirmada por ex. de fezes c/ cura depois do Mebendazol, repetido em outras ocasiões, pelo mesmo motivo.
Em Jan/10, por desabastecimento na rede, substituímos ABC por ATA/r, muito bem tolerado e mantendo supressão virológica c/ ganhos de CD4 até 800 cél/mm3. O nível plasmático dos triglicerídeos eram oscilantes (acima e dentro da normalidade), apesar das orientações dadas em cada consulta, mas nunca ultrapassaram 230 mg%.
Em Fev/11 foi internada c/ PANCREATITE AGUDA e a US mostrou sombra acústica distal, focos ecogênicos móveis e lama biliar. Foram suspensos todos os medicamentos, inclusive os antidepressivos (Citalopram/Clonazepam coformulados). Compensada, foi liberada p/ casa, s/ ter feito colecistectomia videolaparoscópica, por demanda reprimida (SIC). Nesta época o cirurgião solicitou a mudança dos ARV, mas não foi feito. A paciente apresentava ainda trigliceridemia oscilante, sem picos.
Reiniciou os ARV e em Maio/11 foi reinternada por PANCREATITE AGUDA, agora c/ proposta de tratamento cirúrgico. CD4 (Maio/11):699/mm3 e PCR<50 cp/ml.
OBS: Excluímos o EFZ (depressão)/NVP porque seu CD4 alto seria um risco de hepatopatias em mulheres c/ CD4 >400.
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Bom Domingo para todos.
ResponderExcluirEstou aqui namorando o blog.
Para começar a discussão deste caso, vamos lembrar as principais causas de pancreatite.
As principais causas de pancreatite aguda em adultos são:
Cálculo biliar, outras doenças da vesícula biliar e álcool.
Infecções virais como cachumba, coxasckie B, Mycoplasma pneumoniae e campylobacter.
Trauma.
Procedimentos cirúrgicos pancreáticos ou do ducto biliar.
Uso de estrogênios, corticóides, diuréticos tiazídicos, azatioprina.
O exato mecanismo pelo qual a pancreatite ocorre não se sabe, mas, parece que enzimas normalmente secretadas pelo pâncreas num estado inativo começa a ser ativadas dentro do pâncreas e começa a digerir o tecido pancreático (autodigestão) o que provoca edema, hemorragia e dano aos vasos sanguíneos. A dor pode ser muito intensa.
Bem, nosso paciente tem doença biliar litiásica, uma das principais causas de pancreatite. Aí vieram uma coisinhas na minha cabeça que vou ter que pensar mais um pouco, mas já queria colocar pra vcs me responderem e me economizarem tempo se estiverem mais certos. A paciente fez doença biliar em vigência de uso de ATV. Seriam cálculos de ATV? Será que podem formar cálculos na vesícula também?
Acho que tem triglicerídeos pouco elevados para serem responsáveis ou mesmo coadjuvantes na pancreatite.
Uma vez instalada a pancreatite, o que fazemos com os ARV? Muitos podem causar pancreatite. Poderiam piorar o quadro, mesmo havendo outra causa implicada?
Agora o que tentei, mas não consegui calar. O tratamento não foi feito porque o sistema de saúde está totalmente falido. E o paciente que fique com o risco, até de morte.
Segunda parte:
ResponderExcluirSó pra lembrar, hiperamilasemia pode refeltir altos níveis de isoamlase tipo S, secretada pelas glândulas salivares e é comum em hiperplasia salivar e doença da parótida. Tb pode estar associada a insuficiência renal, doença hepática, amlabsorção gastrointetinal, doença do trato reprodutivo feminino, câncer e HIV. Hiperlipasemia também pode estar associada a estas doenças e a acidose. Aumentos de amilase e lípase inferiores a 2-3 vezes o valor normal não estão associados a achados patológicos importantes.
Reisler et al (J Acquir Immune Defic Syndr. 2005 June 1; 39(2): 159–166. ) analisaram 20 AACTG no período de 1989 a 1999. Todos os estudos tinham pelo menos um braço com ddI. A combinação de ITRN mais frequentemente relacionada a pancreatite foi DDI + d4T e o esquema com mais incidência de pancreatite foi IDV+DDI + d4T.
Acei um relato de colelitíase relacionada a ATV (http://www.theannals.com/cgi/reprint/44/1/202.pdf) em uma mulher africana que havia iniciado TARV 6 semanas antes, com ATV+ABC+3TC. Foi submetida a colecistectomia laparoscópica e a dilatação intra e extra-hepática. Havia aproximadamente 50 pequenos cálculos e a análise destes mostrou pequenas quantidades de ATV. Esta análise mostrou que os cálculos menores continham maiores quantidades de ATV que os maiores o que sugeriu que a precipitação do ATV pode ter um papel na colelitíase. Procurei, mas não achei outro caso em vesícula biliar. Se alguém tiver, mande, por favor, para o grupo.
Se nossa paciente, finalmente, conseguir ser operada, seria muito interessante analisar o cálculo para ver se é de ATV. Será que ela tem cálculo renal também?
A paciente do nosso caso tem hipertrigliceridemia. Não sei se usa algum fibrato, mas, eles também podem causar litíase. Tanto os fibratos quant os inibidores da HMG- CoA redutase modificam a homeostasia do colesterol, mas parece que só os fibratos se relacionam ao maior risco de litíase.
Tanto os fibratos quanto as estatinas estão relacionados à pancreatite.
A associação de hipertrigiceridemia e pancreatite é relativamente rara, mas, ocorre, com níveis muito elevados de triglicerídeos (>1000) o que não é o caso. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19293788.
Há uma revisão no uptdate( http://www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis)que coloca hipertrigliceridemia >1000, como a terceira causa de pancreatite aguda, depois de álcool e cálculo bililar. Se alguém tiver a assinatura pode mandar o texto completo.
Beijos a todos,
Tânia
A paciente foioperada por videolaparoscopia logo após a segunda crise pancreática, época em que seus níveis de triglicerídeos estavam acima de 400 mg%, observado na internação hospitalar. Ela fez Ciprofibrato 100 mg por um curto período (+/- 2 meses), suspenso logo após resposta satisfatoria. Além disso, a paciente tem certas limitações financeiras, o que dificulta a ADESÃO de medicamentos ainda não fornecidos pelo SUS, como no caso dos FIBRATOS. Ela nunca fez ESTATINA.
ResponderExcluirMuitas vezes a etiologia da pancreatite não é esclarecida, mas, sem dúvida, a litíase biliar é uma das causas mais comuns. Não acredito que o hospital tenha analisado o cálculo.
Acredito que qualquer outro esquema de HAART que seja feito, não excluiremos o risco de outra crise, na medida que muitos estão implicados como causadores de pancreatite e/ou de hepatopatia. É claro que a colecistectomia diminuiu o risco, porém não o eliminou. PENSO EM MANTER OS ARV´s ATUAIS E ACOMPANHAR SUA EVOLUÇÃO, reforçando ainda mais a consciência de seguimento da orientação dietética. O que vc acha?
Maria Cristina
Então ficaria com AZT + 3TC + ATV/r. É isso?
ResponderExcluirAZT está relacionado a hipertrigliceridemia.
Esta paciente já usou ABC que foi substituído por ATV na época da falta na rede. Acho que seria uma opção muito boa voltar com ABC e ficar com ABC + 3TC + ATV/r. Este esquema teria muito pouco impacto sobre os lipídios.
Veja se a paciente guardou os cálculos. Vou ver se consigo alguem para analisar, mas não prometo nada.
Tânia