Motivo da discussão:
1- Gestante, 25 semanas CV >18000 cp/ml. Vários abandonos, além de uso irregular dos ARV. Você teria solicitado genotipagem no momento da chegada dela ao pré-natal?
2- Aguararia o resultado da geno para modificar o esquema ARV?
3- Não teria solicitado genotipagem e manteria o último esquema ARV?
4- Iniciaria novo esquema ARV, mesmo sem o resultado da genotipagem? Neste caso, que esquema proporia?
25 anos , feminina , branca, natural do Rio de Janeiro , balconista.
Gestante com 25semanas + 5 dias em 28/09/2011. Diagnóstico de SIDA em 2003 durante o pré- natal da primeira gestação. (G =2 P=1 A=0)
Relata apenas 1 parceiro sexual ( parceiro testado e positivo - união estável há 11 anos) e negou uso de drogas e hemotransfusão.
Iniciou o acompanhamento no DIP /HSE em 01/2004 com 19 semanas e terapia antirretroviral em 28/01/2004 com AZT + 3TC + Nevirapina.
Exames (21/01/2004) -CD4+ = 318 / mm3 - 19% ; CV=218 000 cópias /ml.
Desde o início do acompanhamento, só apresentou boa adesão durante o período da gestação e apresentou carga viral indetectável durante todo esse período. Parto Cesáreo em 27/05/2004 por indicação obstétrica.
Após o parto abandonou o tratamento inúmeras vezes (o maior período por 2 anos , de 2005 a 2007).
Foi internada em 3 ocasiões com quadro pulmonar e candidose oral ( 2006 , 2007, 2010) É alérgica a sulfa e foi dessensibilizada para o tratamento com SMT- TMP em 2007.
Diagnosticada nova gestação em maio de 2011 e iniciou pré-natal em uso irregular de AZT+3TC+NVP .
Em 10/06/2011 CD4+ =236 /mm3 e CV =163 Cópias /ml (log 2,212)
Esquemas antirretrovirais
-AZT+3TC+NVP -28/01/2004 até 09/2004 (abandono)
-AZT+3TC+LPV/r - 2006 (usou por 1 mês)
-AZT+3TC+ATV/r- 26/02/2007 até 14/05/2008 (abandono)
-AZT+3TC+LPV/r- 29/05/2008 até 02/2010 (abandono)
-AZT+3TC+NVP desde 04/10/2010 (uso irregular)
Em 17/08/2011 com 18 semanas de gestação CD4 +=253 /mm3 e CV =18.823 Cópias /ml (log 4,275)
Paciente informou boa adesão ao esquema após o início do pré natal , porém com o aumento expressivo da carga viral e considerando a possibilidade de falha virológica devido ao histórico de adesão irregular desde 2004, em 14 /09/2011 foi colhido sangue para genotipagem.
Respostas:
ResponderExcluir1- Perfeita a solicitação da genotipagem.
2- Não aguardaria o resultado da geno para iniciar ARV.
3- claro que não.
4- Iniciaria e seria AZT+3TC + LPV/r.
Juçara Árabe
Foi trocado o esquema antirretroviral para :
ResponderExcluir-Tenofovir + AZT/3TC + Raltegravir + Darunavir /ritonavir.
Refere boa tolerância ao esquema até o momento .
Em tempo:
ResponderExcluirO médico assistente informou que a paciente tolerou muito bem o esquema prescrito e que relata ter aderido sem problemas.
Penso que os dois esquemas propostos poderiam ser escolhidos. A paciente usou muito pouco tempo de ARV e abandonou. Provavelmente não tem mutações na protease, porque só usou IP/r. Já ITRN podem estar seriamente comprometidos e, dificilmente, não tem M184V. É possível que não tivesse problemas usando AZT +3TC + LPV/r, pelo menos até o resultado da genotipagem. Por outro lado, diante da dúvida sobre resistência numa gestate já com 25 semanas de gestação e com a possibilidade de demora do resultado da genotipagem, o esquema mais potente e com menor risco de falha tornaria maiores as chances de não contaminação do bebê.
ResponderExcluirA dose recomendada de DRV é de 800 mg DRV + 100 mg de RTV 1 x dia se não houver mutações de resistência para DRV e de 600 mg DRV com 100mg RTV 2 vezes ao dia se houver mutações de resistência ao DRV conforme consenso do NIH 2011
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf. Nossa formulação é de cp de 300 mg e, assim, a dose de 800 mg com 100 RTV não daria para fazer. Neste caso, e diante da necessidade de uso do DRV por não ser sensível a outros IP, se a paciente não tiver mutações de resistência ao DRV, eu faria 900 mg + 100 mgRTV 1 x dia.
A desvantagem é a pouca experiência com esta droga em gestantes e por isso sua recomendação se restringe aos casos de necessidade.
A experiência também é, ainda, pequena com RAL, mas parece ser seguro.
Há relato de caso nos quais as concentrações de Raltegravir no neonato 3 horas após o parto chegou a ser 7 a 9,5 vezes maior que na mãe no mesmo momento. (vou mandar o PDF, por e-mail, pra o grupo.
http://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2010/09240/High_neonatal_concentrations_of_raltegravir.19.aspx
No caso de ter elevado perfil de resistência, acho que deveria ser levado em consideração o uso de T20 que é seguro durante a gestação e reduz rapidamente a CV. A paciente aderiu bem ao tratamento na gestação anterior. Nem pensaria nesta possibilidade se não tivesse condições de moradia que permitissem a aplicação do T20. O Jorge Senise conduz, na UNIFESP, um estudo que avalia uso de T20 em gestantes, sobre qual falou, recentemente, no Congresso Brasileiro de Infectologia em Brasília.
Para finalizar, passo para todos o resultado da genotipagem da paciente: M184V 3 F103N.
E agora? O que vocês fariam?
O esquema está falhado, sem dúvida,
ResponderExcluirporém como a gestação avança e precisamos acertar os ARV's o mais rápido possível, eu pediria a genotipagem na entrada, o que nos
pouparia tempo com maiores chances de acerto. Enquanto isso, eu trabalharia psicologicamente para melhorar a sua adesão.
Eu manteria o esquema até o resultado da geno, o que levaria mais uns 15 dias.
bJS
Maria Cristina
Seguem os desdobramentos e comentários:
ResponderExcluirTrata –se de uma grávida na 25 semana de gestação, jovem com diagnóstico de Aids e com história de dificuldade de adesão aos esquemas anti retrovirais fora do período gestacional, levando a apresentar falha a múltiplos esquemas de tratamento.
Então o caso foi discutido em reunião e a conduta foi:
Colher genotipagem de imediato
Trabalhar de imediato a adesão com o grupo da enfermagem, psicologia e farmacêuticos
Devido momento da gravidez ser avançado optou –se por esquema de resgate mesmo que ainda sem o resultado da genotipagem , iniciando- se DRV + RAL + TNF + 3TC + AZT nas doses convencionais administrado 2X ao dia.
Uma semana após o novo esquema a paciente retornou ao pré natal informando boa tolerância ao esquema
Com duas semanas foram colhido as amostras de sangue parra CV e realização de exames de farmacocinética( PK) em encaminhadas para Universidade de San Diego
Três semanas após obtivemos o resultado da genotipagem que pouco auxiliou já que o exame foi colhido em momento em que a paciente não estava em uso de ARV e optamos por manter o esquema
Atualmente o paciente encontra –se bem , com boa adesão, com CV menor que o limite de detecção,o resultado da curva de PK mostrou que a paciente vem com bons níveis plasmatico . No terceiro trimestre será feito outra avaliação do PK para definir se serão necessários ajustes dos ARVs e pretendemos reavaliar também no pós parto.
O caso tornou-se desafiante devido uma necessidade e se iniciar de imediato um esquema de ARVs alternativo e potente sem que tivéssemos o resultado da geno. Como o nosso serviço teve a possibilidade fazer avaliação de PK das drogas DRV e RAL na gestação e recentes dados do P1026 tem mostrado que tanto o RAL e DRV mostraram –se seguros no segundo e terceiro trimestre da gestação optou se por este esquema
Posteriormente daremos o seguimento do caso.
Esaú
Obrigada pelo comentário e pelo excelente caso:
ResponderExcluirDestaco alguns pontos:
1- Gestante em fase avançada da gravidez, fora de uso de ARV.
2- Genotipagem de pouca valia- passou desapercebido para a maioria que a geno havia sido feita com a paciente fora de terapia ARV.
3- A impostância de serviços especializados em pré-natal, ppte nos casos de gestantes com exposição prévia a ARV. O fato de estar neste serviço tem permitido o acompanhamento com avaliação do PK das drogas.
4- Observar atentamente que drogas mais potentes estão disponíveis e podem fazer toda a diferença para a redução da transmissão vertical.
5- Lembro que T20 pode ser usado na gestação sem maiores riscos para o bebê ou para a mãe, embora sua aplicação deva ser estritamente monitorada em caso de gestantes com baixa adesão.
Tânia ,
ResponderExcluirexcelente caso . Não fosse em um serviço com bom acompanhamento não teríamos tantas informações como o PK das drogas .