1- Possíveis causas para o rash cutâneo do paciente.
2- Que esquema ARV inciciar?
Paciente masculino, 24 anos e solteiro.
Iniciou acompanhamento medico em 11/08 com CD4 de 855 e CV de 733. Sempre em estabilidade clinica e nunca apresentou eventos oportunistas.
05/09 CV 10.531 cp/ml ( log. 4,022), CD4 - 878 cels/mm..
10/10 CV 25.383 cp/ml ( log. 4,405), CD4 - 567.
03/11 CV 9.428 ( log. 3,974) e CD4 364.
Inicia do TARV com TDF/ 3TC/ EFV. Cerca de 12 dias depois de iniciado a terapia o paciente apresentou exantema difuso tipo morbiliforme. Suspendo os ARV e posteriormente trocado o esquema para TDF/ 3TC/ATV/r. Aproximadamente duas semanas após iniciado o novo tratamento o paciente apresentou novo exantema. Suspenso, novamente, o tratamento e posteriormente trocado os ARV para AZT/ 3TC/ FPV/r. Novamente apresentou exantema após 12 dias de medicação, sendo que, neste momento foi necessário o uso de corticoides para o controle da reação exantemática.
No momento ele está sem medicação.
O paciente é alérgico à sulfa e em seus exames de controle possue sorologia negativa para virus hepatotropicos e PPD arreator, IgM CMV negativa com IgG positiva, IgG toxoplasmose indeterminado com IgM negativa.
Gostaria de saber:
ResponderExcluir1- Qual o VDRL e FTA-ABS do paciente.
2- Foi feita bx de pele?
3- Com a retirada dos ARV o rash desaparece ou melhora e sem mantém?
Observei que os três esquemas tinham 3TC. Caso o rash tenha desaparecido com a suspensão dos ARV, eu tentaria compor um esquema sem 3TC.Introduziria primeiro um IP/r, que poderia ser o ATV/r mesmo. Caso ficasse bem colocaria TDF e, se tudo continuasse bem, colocaria o EFV. Assim já teríamos como saber se foi alérgico ao 3TC sem reintroduzir a droga. Fica só com um análogo o que não é a melhor coisa a se fazer, mas se usar direitinho o RTV vai ficar bem.
Sugiro que dêem uma olhada no caso 23 no qual o diagnóstico equivocado de reação de hipersensibilidade ao ARV atrasou o diagnóstico de sífilis que só foi estabelecido após bx de pele já que todas as sorologias eram negativas.
Cara Tânia,
ResponderExcluirAcho que algumas considerações deveriam ser feitas sobre este caso. O paciente pode estar num estágio de hiperreatividade, e desta forma eles podem fazer estados reacionais com qualquer coisa, até mesmo polivitamínicos, principalmente se a desregulação imunológica for grande (CD8 muito maior que CD4). Eu já atendi alguns pacientes assim, o que normalmente faço é: biópsia (para descartar outras afecções como sífilis, ou outras infecções se manifestando atipicamente), e solicitaria dosagem de imunoglobulinas (apesar de na maioria das vezes estarem normais). Em seguida tentaria tirá-lo deste quadro de exacerbação alérgica, verificaria como está o dermografismo dele, e iniciaria um curso curto de corticóide (1 semana) associado a anthistamínicos por 30 dias, e só depois disso reiniciaria os antiretrovirais. E da mesma forma que você pensou, evitaria inicialmente o uso do 3TC, pois apesar de raro também pode causar rash.
Bjs, Márcio Serra
Obrigada pelo comentário, Márcio. Agora aguardamos notícias do caso.
ResponderExcluirConcordo que o primeiro passo seria pensar em hipersensibilidade (a todos os ARV). São inúmeros casos assim e não há o que não cause a reação. Tudo que se usa provoca e precisa fazer mesmo corticóide até por mais tempo junto com os ARV. Concordo com Marcio Serra em tudo e acho, também, que precisamos descartar outras coisas, mas é mais provável que seja "alérgico" mesmo. Por outro lado, acho, ainda, que nessa altura do campeonato (2 interrupções), não há o que perder se fizer apenas 3TC por uns 7 dias ou mais pra ver se tem reação específica (embora eu ache que não seja propriamente alergia a nada e sim hiperreatividade a todos).
ResponderExcluirMarcia Rachid
Tania,
ResponderExcluirConcordo com você.
A medicação mantida nas 3 introduções, 3TC, a princípio seria a causadora do rash, no caso de ser farmacodermia.
Não abriria mão de uma biópsia, pois temos um caso que era sífilis com exames negativos, mas, p/ isso ele precisaria estar com lesões e não assintomático.
Aconselharia a introdução do novo esquema, sem essa droga, em ambiente hospitalar, pois se for farmacodermia, a reação se intensifica com novos contatos .
Normalmente o aparecimento de urticaria como reação a droga é uma reação tipo I, IgE dependente e vem associada a eosinofilia na maioria das vezes,sendo um dado sugestivo de alergia, mas, pode ser tb reação pseudo alergica IgE independente, o que confunde um pouco, não precisando haver um contato anterior com a droga.
Teste cutâneos são raramente utilizados, apenas em hospitais universitários preparados p/ tal. Em São Paulo pode ser que estejam fazendo, não sei ao certo.
A dessensibilização é, teoricamente, possível mas de grande risco, após identificação da droga, e em caso de não haver substitutos.
O dermografismo é muito característico. São lesões lineares e não rash cutaneo, que se apresentam apenas após pressão, desaparecendo rapidamente, após 20 a 30 min. Não parece ser o que acontece com o paciente.
A possibilidade de não ser farmacodermia é ser devido ao próprio HIV, por viremia,que pode levar a aparecimento de rash.
A dosagem de imunoglobulinas não ajudaria muito, ao meu ver. Tem sido descrito reação a multiplas drogas. Isso é possivel, mas, antes acho que deveria ser retirado o 3TC, p/ ver se ele não é o causador e só então poderíamos pensar nesse outro tipo de reação .
Espero que tenha ajudado um pouquinho
bjs
Angela Martinez (imunologista)
A princípio, parece mesmo uma reação de farmacodermia,provavelmente ao 3TC, portanto, eu evitaria esta droga nos próximos esquemas. Por outro lado, existem reações sorológicas negativas para Lues no paciente HIV +, por vezes, estando ele infectado e precisando de tratamento específico. Além disso, não pode ser descartado que ele esteja fazendo reações cruzadas com outras substâncias, por
ResponderExcluirautomedicação ou não.
A biópsia de pele é uma ferramenta diagnóstica importante.
Eu iniciaria tratamento a-alérgico pelo menos por 15 dias antes de reintroduzir droga a droga ARV, sem EFZ ou NVP e 3TC. Assim mesmo, eu
associaria Prednisona nos primeiros 10 ou 15 dias.
Qual seria omelhor esquema neste caso? Eeu acho que seria por tentativa.
Maria Cristina
As lesões são só nos membros inferiores?
ResponderExcluirSomem a digito- pressão ou não?
São muito pruriginosas ou dolorosas?
Angela
Olá celegas:
ResponderExcluirTodas as vezes que a medicação foi suspensa, o rash desapareceu.
Vocês acham que poderia usar emtricitabina no lugas da lamivudina?
O Viraday é a versão genérica do Atripla.
A combinação é 600 mg efavirenz, 300 mg tenofovir, and 200 mg emtricitabine.
Já é utilizado nos UEA, Canadá, Europa e Argentina.
Entrei em contato com a empresa que importa a medicação o único documento que é exigido é a receita médica,a importação é totalmente legalizada e passa pela ANVISA.
Pode dar uma olhada no site deles: www.medicsupply.com.br
Exames do paciente:
Data: 17/03/2011 - CD4: 364 - CD8: 1.067 - CV: 9.428
Data: 20/09/2011 - CD4:329 - CD8: 882 - CV: 11.981
Aguardo Retorno.
Cordialmente,
Flávio
Flávio:
ResponderExcluirEu não faria FTC para este pacientes. A estrutura é muito semelhante vao 3TC e, caso seja ele o responsável pela reação alérgica, o risco de reação cruzada é alto. Menos seguro ainda me parece usar um esquema com um medicamento que contem 3 drogas diferentes. Na verdade, ainda não se sabe a que droga está tendo reação alérgica, embora, possa ser ao 3TC, já que foi a única droga usada em todos os esquemas. Se fosse meu paciente, o internaria para reiniciar TARV e começaria pelo ATV/r. ESperaria 14 dias e introduziria o TDF. ESperaria mais 14 dias e aí faria do EFV. Se nada ocorrece, estaria fechado o diagnóstico de hipersensibilidade ao 3TC.
Sugiro que leia todos os comentários, responda o que foi perguntado e nos diga o que fez ou pretende fazer e como está o paciente.
Bj
Tânia
Tânia, tb concordo com a idéia de farmacodermia, principalmente, pelo que foi lembrado, por alguém, sobre a intermitência das lesões acompanhando as reintroduções de medicamentos. Fica flagrante as suspeitas sobre a lamivudina e sua proposta de teste terapêutico mto conveniente, apesar de determinar um tempo longo de internação, pelo que entendi. Mas, com tudo isso, não me sai da idéia a Sífilis. Imagino, porque não foi citado, de que não há, ou não houve, lesão palmo plantar, né? Aqui em Brasília tenho tido um acentuado aumento de Sífilis de forma terciária e atípica. Não há fase 1ª ou 2ª detectáveis na anamnese e as lesões da fase terciária tb não têm sido típicas. Ontem atendi um homem, acima dos 40anos (não me lembro ao certo) que apresentou lesões eritemato-papulosas, algumas com pouca descamação, ainda não identificáveis como laminares, nas palmas de mãos, nenhuma outra lesão em qq outra parte do corpo e sola dos pés livres. Não havia qq história de formação de cancro ou reação cutânea que se suspeitasse de roséola. Tratei-o ao pedir o VDRL (aqui não é mto fácil pedir biópsia de pele!!!) e ontem chegou o resultado positivo. Este é um paciente que já acompanho há mais de uma ano e não havia qq queixa que me fizesse suspeitar de outra DST. Bjocas.
ResponderExcluirMonica
Vou pedir notícias do paciente.
ResponderExcluirQuero reforçar o que está acontecendo aqui também- muita sífilis. No outro dia um colega atendeu um paciente de CD4 alto, naive, com uma lesão aftosa na boa que não melhorou com tratamento convencional tópico para afta, nem com tratamento para herpes, nem com talidomida. Enquanto isso, fazia exames. Resultado: VDRL positivo. Tratada a sífilis, a "afta" sumiu. Eu notifiquei uns 7 casos nos últimos meses, muitos informando só praticar sexo oral desprotegido.
Olho vivo e faro fino!!!!
O paciente foi procurar o Dr. Ricardo Diaz em SP e lá foram realizados outros exames. Por ocasião desta avaliação foi constatado deficiência de vitamina D (que está repondo) que o Dr. Ricardo associou a uma possível causa da hipersensibilidade. O paciente tinha sensibilidade para uso a abacavir e desse modo foi composto esquema de TARV contendo TDF+ABAC+Kaletra. Faz uso concomitante de predinisona e antihistamínico. Se encontra com 10 dias de tratamento e não apresentou alterações até o momento.
ResponderExcluirAbraço
Flávio Ribeiro
Encontrei recentemente o Flávio e ele me disse que o caso ficou diagnosticado como alergia a 3TC.
ResponderExcluirGostaria de saber se encontraram alguma combinação que não provocasse alergia.
ResponderExcluirNão sei quem me perguntou acima, mas a reposta foi publicada em 03/05/13. O paciente era alérgico à lamivudina. Foi só retirá-la do esquema.
ResponderExcluirBom dia Tânia....
ExcluirÉ que eu soube por um infectologista que é um pouco complicado a troca do lamivudina, as opções ainda não são boas.
Pode me informar por qual substituiu? Pois quase todas as combinações de ART tem o lamivudina.
Olá:
ResponderExcluirFoi comentado em 13/12/11- o paciente ficou com TDF+ABC+LPV/r e não teve mais problemas.
Hoje poderia usar outros medicamentos como inibidores de integrase, por exemplo. Se você tem um caso semelhante, mande pro meu email e eu posto no blog e aí podemos discutir.