Motivo da discussão:
1- Você aguardaria o resultado da genotipagem para iniciar TARV?
2- No caso de não aguardar, que esquema iniciaria?
3- O que acha importante considerar em relação ao tratamento da TB?
4- Você trataria a nocardiose? Por que?
5- Você sugeriria laqueadura tubária?
Paciente 34 anos, feminina, parda, natural do RJ.
Diagnóstico de HIV em 2009 durante pré-natal.
História obstétrica: 5ª gestação, 4 filhos vivos, 2 partos prematuros.
Tabagista.
Sem história de uso prévio de ARV e com uma sorologia positiva para HCV que não se confirmou em dois exames subsequentes. Por esta razão não foi realizado PCR para HCV. Foi considerado falso positivo por provável reação cruzada.
CD4 mais baixo 448 céls.
Estava em triagem para entrar em um ACTG para assintomáticos virgens de TARV. De acordo com o protocolo foi realizado exame de escarro cujo resultado da pesquisa de BAAR foi positivo.
Iniciou RIPE em12/12/2010 após BAAR 3+ em escarro (não tinha queixas respiratórias, exame de escarro foi feito como parte da rotina de protocolo de estudo clínico). Cultura do escarro foi positiva para Nocardia sp e também para Mycobacteria. Não recebeu tratamento para Nocardia porque estava assintomática. Não apresentou nenhum sinal de comprometimento neurológico, aliás, a paciente nunca apresentou nenhum sintoma que pudesse ser atribuído aos microorganismos detectados .
Foi prescrito SMZ+TMT profilático.
Iniciou pré-natal em 02/02/2011 com idade gestacional de 20 semanas.
Foi solicitada gentipagem.
1- gestante- 20 semanas- não esperaria o resultado da genotipagem para iniciar tratamento.
ResponderExcluir2- em tratamento para TB- se não fosse gestante,usaria AZT+3TC+EFV, mas nesta situação, as drogas liberadas para uso pelos Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes seriam AZT+3TC+ ABC.
http://www.aids.gov.br/publicacao/consenso-recomendacoes-para-profilaxia-da-transmissao-vertical-do-hiv-e-terapia-antirretr
Acho que este esquema bem perigoso para uma gestante na quinta gestação, HIV positiva, pelo menos desde 2009, se não fosse virgem de tratamento, como informado. Se tivesse dúvida, consideraria LPV/r ou SQV/r.
3-Iniciou tratamento para TB em 12/12/2010 com o esquema básico atualmente recomendado para adultos e adolescentes (2RHZE/4RH)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_versao_28_de_agosto_v_5.pdf
Se esta paciente não fosse gestante, nesta faixa de CD4 eu não iniciaria ARV. A recomendação atual é de início de TARV, quando indicado, 2 semanas após o início do tratamento da TB.
4- Duas características importantes da nocardiose são a possibilidade de disseminação para qualquer órgão e sua tendência a progredir, ou recair, a despeito do tratamento.
Nocardia spp pode fazer parte da microflora oral e tem sido encontrada em gengiva normal e bolsas periodontais.
http://jdr.sagepub.com/content/41/6/1279.full.pdf+html
Se descartadas as possibilidades de lesões pulmonares, lesões neurológicas ou cutâneas relacionadas a Nocardia, eu não trataria. Vou mandar para todos, por email, um artigo sobre tratamento de nocardiose.
5- Laqueadura tubária- 34 anos, 4 filhos vivos, HIV+, 2 partos prematuros. A meu ver esta paciente deve ser informada que tem direito legal de solicitar a laqueadura tubária.
A ligadura de trompas, mesmo sendo uma operação simples, tem riscos e pode apresentar
problemas como qualquer outra cirurgia.
A Lei do Planejamento Familiar permite realizar a ligadura de trompas voluntárias nas seguintes condições:
1. Mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade, ou pelo menos com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.
2. Nos casos em que há risco de vida para mulher ou riscos para a saúde da mulher ou do futuro
bebê.
A Lei do Planejamento Familiar proíbe a realização da ligadura de trompas durante o período de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/direitos_sexuais_reprodutivos_metodos_anticoncepcionais.pdf
Evolução do caso
ResponderExcluirGenotipagem de 26/01/2011 sem evidência de resistência para nenhuma classe.
Em 05/04/2011 carga viral <50 cópias/ml. Carga viral anterior ao TARV13.245 cópias/ml. Negou efeitos colaterais aos medicamentos.
Evoluiu com parto prematuro em 04/04/2011 (amniorrexe espontânea com 28 semanas de IG). Apgar do bebê 8/9, Capurro 28 semanas e 6 dias.
Oi Tania,
ResponderExcluirPensando na nocardiose, que é uma doença no início muito silenciosa, e aproveitando que a gestante está ainda na 5a. semana eu pesquisaria se a ela possui ou nÃo deficiência de G6PD, e caso negativo eu trataria a nocardiose com SMZ+TMT por 30 dias como prevenção, já que não é aconselhável o uso da sulfa nos últimos meses da gravidez.
Márcio Serra
Márcio:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário. Ela já pariu de modo que não mais haveria o problema da gestação. Estou aguardando notícias sobre a mãe e o bebê e, assim que tiver, coloco no blog.
Gente, esqueci de colocar que o esquema ARV escolhido pela equipe de assistência pré-natal foi AZT+3TC+SQV+RTV
ResponderExcluirE agora? Qual a opinião de vocês em relação ao esquema ARV? E quanto a mantê-lo ou não após o nascimento do bebê?
Vou postar por partes- comentários Márcio Fernandes parte 1
ResponderExcluirAlgumas considerações...
1) Não há dúvidas de que essa paciente tenha indicação de iniciar a TARV para prevenção de transmissão vertical do HIV. Nesse ínterim, levando-se em conta a positividade do escarro (BAAR) em 3+ e o crescimento de Mtb em cultura de escarro, a terapia para Tuberculose com RHZE também foi corretamente indicada. Não sei se outros exames complementares foram feitos, mas eu acho que valia a pena solicitar Tomografia Computadorizada (TC) de tórax/mediastino e também cerebral, para melhor investigação da TB e da Nocardiose, uma vez que a paciente encontra-se totalmente assintomática. Também consideraria uma TC de abdome, caso a TC de tórax fosse normal (lembrar de sítios extrapulmonares para TB, embora pouco freqüentes numa paciente com CD4 > 400/mm³). Também solicitaria, dentro do painel sorológico de rotina, uma sorologia anti-HTLV 1 e 2, pois é sabido que pacientes coinfectados pelo HIV/HTLV podem apresentar uma contagem satisfatória de células CD4+, mas que qualitativamente são ruins. Esses pacientes podem apresentar doenças oportunistas, entre elas a Nocardiose, mesmo com contagens altas de CD4+ (anexo).
2) Quanto ao melhor esquema ARV neste caso, considerando que a paciente é virgem de tratamento, eu iniciaria AZT/3TC/ABC (melhor tolerado e compatível com o esquema anti-tuberculose em uso) e aguardaria a Genotipagem para avaliar possíveis ajustes. Como a Geno veio limpa, eu manteria o esquema com AZT/3TC/ABC até o final do tratamento para TB e com estrita vigilância da adesão, uma vez que a taxa de falha terapêutica com esta combinação é maior em caso de carga viral basal elevada (o que não é o caso) e quando há má adesão ao tratamento. Os estudos mais recentes mostram um claro benefício do tratamento concomitante do HIV e da TB
Parte 2
ResponderExcluir3) E após o término do tratamento para TB, continuaria a TARV? Em minha opinião SIM, mas faria ajuste para AZT/3TC/NVP (1ª opção) ou AZT/3TC/LPV-r (2ª opção), esquemas estes escolhidos considerando-se que a paciente não fez a laqueadura tubária, uma vez que são esquemas aceitos na vigência de uma nova gestação. Meus principais argumentos para manter a TARV após o tratamento para TB são: a) Trata-se de uma paciente que claramente não usa nenhum método de barreira, seja para contracepção ou para evitar a transmissão do HIV e, nesse caso, mantê-la com CV < 50 cp/ml seria benéfico para ambas as situações; b) Embora nosso último Consenso ainda não preconize o início de TARV para pacientes com CD4+ entre 350-500 cél/mm³ (salvo em vigência de outras comorbidades, o que não é o caso), a maioria dos ‘guidelines’ internacionais conceituados já o consideram e até mesmo recomendam (anexo).
4) Por fim, com relação à Nocardiose, gostaria de levantar algumas questões a respeito: a) A Nocardiose é primariamente uma doença oportunista (pacientes com leucemia, linfoma, em quimioterapia, corticoterapia, pós-transplantados e com AIDS avançada), também ocorrendo em doenças que comprometem a arquitetura pulmonar, como a fibrose cística, bronquiectasias e DPOC; b) O significado clínico de um isolado respiratório único positivo para Nocardia sp é ainda controverso, uma vez que espécies de Nocardia estão amplamente distribuídas na natureza e podem apenas representar germes saprófitas do trato respiratório ou contaminantes da pele (no caso de lesões cutâneas). A colonização do trato respiratório (isolados únicos) pode ocorrer em pacientes com malignidades, tuberculose, fibrose cística, asma, bronquite e aspergilose alérgica e a não ser que o paciente faça uso de corticosteróides sistêmicos, a infecção raramente ocorre; c) Por outro lado, culturas positivas de espécimes respiratórios em pacientes assintomáticos/oligossintomáticos podem indicar infecções leves como faringite, bronquite ou otite média (anexo); c) Alguns critérios para diferenciar a cultura positiva como indicador de infecção clínica versus contaminação/colonização já foram propostos, tais como sinais/sintomas de sepse, crescimento predominante ou unicamente de Nocardia sp na cultura ou seu isolamento repetido em várias amostras seriadas (anexo). Outra dica seria a evidência de abscessos nos exames de imagem, uma vez que a Nocardiose doença produz tipicamente a formação de abscessos, daí a necessidade de se complementar com a TC de tórax e cérebro, conforme anteriormente mencionado, além de coletar novas amostras seriadas de escarro para cultura. Em minha opinião, considerando-se a ótima reserva imunológica desta paciente totalmente assintomática (e assumindo que ela não é coinfectada por HTLV), eu não trataria a Nocardiose a princípio, por tratar-se provavelmente de uma colonização, e insistiria no diagnóstico através de exames dos imagem já citados e na coleta de novas culturas de escarro.
Márcio Fernandes
Gente:
ResponderExcluirComo não sei anexar PDF no blog, tudo o que está escrito como anexo foi mandado para o grupo por email.