Motivo da discussão:
1- Qual o melhor esquema ARV para o caso do paciente que apresenta sinais de comprometimento renal, provavelmente relacionado ao TDF e que tem:
a. História de toxicidade mitocondrial relacionada à ARV.
b. Distúrbio metabólico e lipodistrofia.
c. Inúmeras mutações de resistência arquivadas.
Gênero masculino, 45 anos, anti HIV + em 1995.
Início TARV em 1998
24/04/98 AZT +3TC + IDV -troca por efeitos adversos
22/05/99 AZT + 3TC+ NVP -Troca por falha virológica. CD4 sempre acima de 500/ mm³.
22/05/00 d4T + 3TC + NFV
Permaneceu com CV detectável, baixa. Cd4 variando de 550 a 950/mm³.
21/03/02 Realizou genotipagem- nesta ocasião estava com CV 18600 (4,25log)
Vírus do SUBTIPO B
Mutações
TR = M41L, D67N, K101E, V106I, V118I, M184V, G190A, L210F, T215Y
IP - L10I, D30N, R41K, D60E, L63P, N88D, I93L
25/05/03 ddI + d4T + LPV/R
Evoluiu com lipodistrofia, dislipidemia, adinamia. Realizada genotipagem por b-DNA com CV indetectável (<400). Tentativa de melhorar o esquema ARV
Mutações no gen da TR- M41L, L214 F, T215 Y
Mutações no gen dos IPs - L10I- M36I/M, R41K/E, I 50 L, Q58K/Q, D60E, L63T, L89M, I 93L
Na ocasião não foi possível um esquema menos tóxico e pela interpretação das duas genotipagens foi decidido por acrescentar EFV ao esquema que vinha fazendo.
07/03/05 ddI + d4T + LPV/R + EFV.
Lipodistrofia mais acentuada, hipertrigliceridemia controlada com fibrato, adimania. Rediscutido o caso em 2009 e decido retirar o DDI e o d4T e iniciar ABC + TDF sem 3TC porque tinha M184V arquivada e se fosse recolocado o 3TC, o desempenho do ABC seria mais comprometido.
14/01/09 ABC + TDF + LPV/r + EFV
Supressão virológica sustentada abaixo de 50 cópias/ml, CD4 > 1000
07/06/2011 Assintomático.
G 96 U 33 Creat 1.32 ác úrico 3,3
Cockroft & Gault 83,1 ml/min/1,73
CKD-EPI 65 ml/min/1,73m
MDRD- 59 ml/min/1,73m
COL 222 HDL 45 LDL 126 Tg 254
Creat urina ao acaso 112,7 mg/l Microalbumina 61,79 mg/dl Alb/Creat 54,8
CD4 2308 - 50,1% CD8 1373 - 29,8% CD4/CD8 1,7
RT-PCR HIV <47
EAS- D 1022 pH 5 Ptn traços G +++
Inciado inibidor da EACA
15/07/2011
HbAlc 5,9 G estimada 123 G 87
U 26 Creat 1,26 ác úrico 2,9
MDRD 66 ml/min/1,73m2
CKD EPI 68 ml/min;1,73m2
Col 253 HDL 60 LDL 168 Tg 126
Creat amostra única de urina 110,8 Microalbumina 81,57
Alb/Creat 73,6 mg
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A avaliação renal deste paciente mostra uréia e creatinina séricas normais, filtração glomerular abaixo do esperado, mas não temos os valores anteriores para saber se está piorando e com que velocidade. No entanto há nos exames proteinúria 1+ e glicosúria 3+ com glicemia normal, o que sugere dano renal em túbulo proximal, associado mais frequentemente ao TDF.
ResponderExcluirNão há urgência de troca do TDF, mas eu tenderia a retirar esta droga se as alterações indicativas de dano renal tubular persistissem em 3 meses.
Análise de genotipagem pelos algoritmos Brasileiro e Stanford mostram: ITRNN variação de interpretação para EFV e ETV de Resistência Intermediária a Resistência Completa, com melhor perfil para ETV; ITRNs com ampla resistência, com melhor perfil para TDF (“menos pior” e que possivelmente será retirado) e DDI, e com variação de interpretação para ABV, AZT e D4T de Resistência Intermediária a Resistência Completa; IPs sensíveis DRV, LPV, FPV e IDV.
Além de evitar progressão do dano renal, devemos fazer o possível para manter controlada dislipidemia e não adicionar mais fatores de progressão à lipodistrofia, tudo isso mantendo boa resposta virológica alcançada desde 2003. A saída do TDF (droga pelo menos parcialmente ativa) leva a perda da potência do esquema ARV. Devemos adicionar pelo menos uma nova droga ativa. Se mantivermos ITRNN, devemos usar o “melhor” ARV da classe, já bem comprometida (escore para ETV=3,5 sendo 2,5 a 3,5 = resposta intermediária e 4 ou mais = resposta mínima).
Esquema proposto mais adequado ao Consenso Brasileiro: IP + ETV + RAL.
Outros possíveis esquemas, após avaliação por teste de tropismo:
IP + ETV + Maraviroc ou IP + RAL + Maraviroc
Mauro Treistman
Lipodistrofia pelo tratamento anterior com d4t/ddi.
ResponderExcluirHipertrigliceridemia em uso de Efavirenz e controlada com medicação.
CV indetectável e CD4 >1000cels.
Piora progressiva da proteinúria e do clearance.
Glicosúria sem glicemia alterada.Ttemos o resultado do fósforo sérico? A adinamia descrita em 2005 desapareceu? Temos que excluir S.de Fanconi.
Se fósforo normal, a glicosúria seria então decorrente da lesão renal?
O colesterol fração LDL começa a se elevar em relação ao anterior.
Proposta: suspender o TDF e o Abacavir
Substitutir o efavirenz por etravirina já que pelo algorítmo da stanford, há baixa resistencia, podendo ainda ter efeito residual, o que não se espera do efavirenz.
Manter um IP - se possível o melhor seria substitutir o lopinavir por outro com menos comprometimento metabólico. Como já teve falha com nelfinavir, o uso do fosamprenavir seria com 200mg de ritonavir e portanto sem vantagem nesse ponto de vista. O darunavir, se liberado, seria mais vantajoso pelo conhecimento atual ( temos sempre que lembrar que os efeitos colaterais precisam de tempo para serem percebidos)
Associar mais uma droga ativa, que no caso poderia ser o raltegravir, ou T20, ou maraviroque caso teste do tropismo permitir .
Delia
Respondendo às perguntas:
ResponderExcluirCa 9,9 P 2,9
Desde que parou o ddI e o d4T desapareceu a adinamia.
LPV/r- vocês não consideraram? Está muito bem ainda.
Abacavir- intermediário. RAL funciona melhor com NUCs, de preferência 2 NUCS, mas o que lhe sobra é ddI e este é o problema.
Vou mandar um trabalho para todos por e-mail, que fala que a ação do RAL é melhor com 2 NUCs, mas acho que este trabalho tem um viés, porque muitos dos esquemas não tinham IP/r.
Anexei também a interpretação das genotipagens pelo MS e Stanford.
Olá
ResponderExcluirgostaria de participar da discussão, já que vi este paciente.
Marquei pontos importantes do ponto de vista nefrológico e que ajudam a guiar o diagnóstico
- 45 anos, anti HIV + em 1995.
A idade é um dos principais fatores de risco para doença renal na população com HIV e na população geral também, já que aumenta a prevalência de fatores de risco clássicos para doença renal crônica (como diabete) e também porque perdemos capacidade de filtração glomerular a medida que envelhecemos
Geralmente este risco aumenta significativamente após os 50 anos, mas alguns estudos mostram aumento do risco já a partir dos 40
24/04/98 AZT +3TC + IDV
Até 25% dos pacientes em uso de IDV apresenta algum tipo de lesão renal. Mais importante, atualmente, é que o uso prévio de IDV aumenta o risco de DRC, possivelmente por lesão intersticial crônica
21/03/02 CV 18600 (4,25log)
Falha virológica aumenta o risco para doença renal - classicamente a CV acima de 4000 cópias é fator de risco para doença renal crônica (DRC) e acima de 10000 cópias para injúria renal aguda
Dislipidemia
A dislipidemia por si só também aumenta o risco para DRC e o tratamento da mesma alentece a velocidade de progressão renal. Dislipidemia em paciente com alteração da função renal não pode passar desapercebida ou não tratada.
LPV/R
Hipertrigliceridemia controlada com fibrato
TDF
No entanto, só para acrescentar emoção, existe uma lesão renal glomerular direta pelo uso de fibratos - sem relação com CK
TDF + LPV/r
TDF entra em cena
Creat 1.32
Creatinina borderline - normal? anormal? Melhor sempre usar a creatinina para calcular a função renal por uma das fórmulas
Cockroft & Gault 83,1 ml/min/1,73
CKD-EPI 65 ml/min/1,73m
MDRD- 59 ml/min/1,73m
A discrepância entre as equações acontece porque o paciente é jovem e pesado, o que superestima o clearence de creatinina pela CG
A CKD-EPI usa as mesma variáveis que a MDRD porém por usar um fator de correção para a creatinina de base não subestima a TFG nos pacientes com TFG de aproximadamente 60 ml - caso do nosso paciente
Acreditem na CKD-EPI
Alb/Creat 54,8
Microalbuminúria em amostra avulsa de urina - glomerular ou tubular? O paciente é diabético?
CD4 2308 - 50,1% CD8 1373 - 29,8% CD4/CD8 1,7
RT-PCR HIV <47
EAS- D 1022 pH 5 Ptn traços G +++
Proteinúria no EAS e glicosúria - novamente: o paciente é diabético?
HbAlc 5,9 G estimada 123 G 87
O paciente não é diabético, glicose sérica normal. Glicosuria normoglicêmica
ác úrico 2,9
CKD EPI 68 ml/min;1,73m2
Apesar de a TFG ser mais baixa do que o desejável em um homem desta idade, está estável. O US é normal
Alb/Creat 73,6 mg
e não é diabético, glicose sérica normal. Glicosuria normoglicêmica
A albuminuria está aumentando - lesão ativa.
Imp: DRC associada ao HIV+uso prévio de IDV, com lesão tubular ativa (proteinúria baixa, glicosúria normoglicêmica e ácido úrico no limite inferior da normalidade)
Hipótese: lesão tubular pelo TDF - retirar droga suspeita
Espero ter contribuído alguma coisa
bjs
Pat