Caso 90- Gênero feminino, 69 anos, em supressão viral, insuficiência renal, diabetes tipo 2, doença coronariana

Motivo da discussão
1- Qual o melhor esquema terapêutico para a paciente no momento?
2- Que outras medidas deveriam ser tomadas para reduzir os riscos de complicações neste caso?

Caso

Mulher, 69 anos, HIV + desde Jan 1997, assintomática. 

HAS, obesidade (IMC 31), dislipidemia, etilismo, sedentária.

Inicio AZT/DDI Março 1998 (CD4=401/mm3, CV?)

Tratamento eficaz.

Troca sem falha para 3TC/D4T/EFV em 2003 (CD4=148/mm3, CV <80 div="">

Aumento da glicemia evoluindo para diabetes tipo 2 e apresentando doença coronariana (angina) a partir de 2006.

Troca sem falha para 3TC/TDF/ATV/rit em 2007 (CD4=635/mm3, CV <50 div="">

Função renal ok.

Em uso de Glimepirida, anlodipina, Hctz, AAS infantil, Losartana, Atorvastatina.

2013: Diminuição da função renal (CC calculado=40 ml/min), proteinúria no EAS.

Troca para 3TC sol oral/ Abacavir/ ATV/rit. Não foi autorizado o uso de Raltegravir (3TC/ Ralt/Atv/rit).

Boa adesão, assintomática, nunca falhou.

Interconsulta com cardiologia: Conduta conservadora frente à doença coronariana.

Interconsulta com nefrologia: FO normal, USG renal= rins de tamanho limítrofe, sem evidências de lesão crônica. Proteinúria 24h= 600 mg. Sugerido avaliar a substituição de 3TC e Ritonavir devido à relatos de nefrotoxicidade.

Nunca fez densitometria óssea (dificuldade pelo SUS).

Opções terapêuticas?

Caso 89- Feminina, 52 anos infecção recente por HIV- iniciar ou não TARV?

Motivo da discussão:

Paciente ainda  na fase de infecção precoce pelo HIV (maio-2014), que é considerada até 6 meses de aquisição da infecção, mas não mais na fase aguda. Imunidade adaptativa e reservatórios já instalados.

O benefício de iniciar TARV nessa fase superariam os custos de uma toxicidade cumulativa?

Caso clínico:

Pc. feminina, 52 anos, iniciou, dia 24/03/14, com adinamia intensa, mialgia, poliartralgia agudizada, náuseas, vômitos, dor em ambos olhos, hiporexia, inflamação na garganta e tosse não produtiva. Relata ter apresentado febre baixa (até 38,7ºC), aferida irregularmente, por cerca de 10 dias. No 4º-5º dia de início dos sintomas, surgiu exantema  maculopapular eritematoso difuso e não pruriginoso. Teve uma avaliação médica nessa fase exantemática. Em 16/04, avaliada por infectologista, queixando-se apenas de adinamia e hiporexia e já sem anormalidades no exame físico, exceto conjuntivas levemente hipocoradas.

Em 31/0314: VDRL, FAN, IgG e IgM para dengue e Epstein barr, IgM para CMV,  anti-HCV, anti-corpo anti-Ro (SSA) e anti-La (SSB) não reagentes ; IgG+ para CMV, prot. C reativa normal, TGP-34, hemograma sem anormalidades, VHS- 8 mm em 60 min.; EAS:  Hb-+, hemácias- 4/c, piócitos- 8/c

Em 06/04/14: hemograma: Hb-10,4, Htc.-31%, leucócitos-6.200 (eram 5.510) com bt-3/sg-36/linf-56/mon-5 e 10% de linfócitos atípicos, plaquetas-183.00 (eram 234.000), TGP-20, TGO-32, gamaGT-74, FA normal, Bbs normais e anti-HIV (EIE) reagente.

Em 16/04/14: anti-HIV – triagem reagente (EIE - Kit Murex Ag/Ab HIV combinado da Abbott e imunoensaio de micropartículas por quimioluminescência – Kit HIV Ag/Ab COMBO Architet System da Abbott) e Immunoblot rápido DPP HIV 1/2 (Bio Manguinhos) indeterminado, bandas reagentes GP41 e P24, bandas pesquisadas HIV-1: gp120, gp160, gp41 e p24; do HIV-2: gp36

Obs: Ambos testes de triagem apresentaram títulos bem elevados e bastante superiores ao cut-off.

Em 06/05/14: teste de triagem para anti-HIV reagente (EIE), imunoblot indeterminado evidenciando as mesmas bandas e western blot reagente.

Apenas o 1º teste de triagem para anti-HIV não foi realizado no LACEN.

Em 12/04/14: CV-HIV- 7.986, log-3,902, CD4-652 (35%)

Seu atual parceiro, com quem está há dois anos, revelou seu diagnóstico de HIV+ durante a investigação diagnóstica da paciente. Trata-se de um indivíduo que não aderiu ao tratamento e que teve, em 12/04/14, CD4-88 e CV de quase 60.000 cópias/ml.

Tabela 4 – Classificação de Fiebig para Estagiamento Laboratorial da Infecção pelo HIV.

Caso 88- Gênero Masculino, 49 anos, osteoporose

Motivo da discussão:

Paciente do gênero masculino, com atividade física frequente, em tratamento antirretroviral desde 2010. Desenvolve osteoporose com  46 anos.

      1-   Quais as possíveis causas

2- Que medidas você tomaria?

Primeiro anti HIV + em 09/2004

CD4 449/mm³

CV HIV 16800cópias/ml ( 4,20 log)

PPD 12 mm  RX tórax – normal – Quimiprofilaxia para TB

02/2005 Condiloma acuminado

13/02/2010 CD4 313/mm³ - 13,3%  CD8 1355/mm³- 57,6% CD4/CD8 0,231

CV HIV 13924 cp/ml (4,14 log)

Col 188  HDL 47  LDL 122  Tg 95

16/03/10 TDF + 3TC + ATV/r

18/06/2010 CD4 331/mm³ - 15,4%   CD8 1105/mm³ - 51,4%  CD4/CD8 0,3

CV HIV <40 comment-40--="" nbsp="">

Col 228  HDL 49 LDL 159  Tg 99   

Microalbuminúria - 16,71mg/dl  Creat urina única 127  Alb/creat 13,15

13/12/2010 TDF + 3TC + FPV/r ( icterícia)

02/03/2011 BX lesão anal: estrutura histologica de mucosa anal caraterizada por áreas de hiperplasia papilomatosa e alterações displásicas leves, caracterizando lesão de baixo grau. Edema do estroma sub-mucoso. Ausência de sinais histológicos de malignidade neste material.

14/04/11 Densitometria óssea

Fêmur proximal direito- osteopenia densitométrica= - 1,3 DP

vertebras lombares = osteopenia densitométrica:L2= -1,4 DP ; L3= -2,0 DP

Osteoporose densitométrica - L4= -2,8 DP

25/04/11 Sérgio Franco

Testosterona 684 ng/dl  livre 408,1 

Ca 9,3  P 2,9   T4 livre 0,9   TSH 2,11 mcUI/ml

25(OH) Vit D3- 37,9 mcg/l

Creat urina única 169,4 mg/dl  Microalbumina 28,91 mg/l

CD4 353mm³- 25%  CD8 662mm³- 47,3%  CD4/CD8 0,5
CV HIV <40 cp="" font="" ml="">

10/05/11 Ibandronato 1 x mês + Citrato de cálcio 600 mg + Vit D 1000U Vit D3

O paciente faz exercícios físicos regularmente mas foi orientado para reforçar a musculação e as corridas e/ou caminhadas e pegar sol.

Um ano após:

24/05/12 Creat 0,99  (CKDEPI 80. MDRD 72) ác úrico 5,3

Ca 9,1  P 2,8  

25(OH) Vit D 44,5 ng/ml

CD4 517/mm³- 27,5%  CD8 756/mm³- 40,2%  CD4/CD8 0,7 
CV HIV <40 cp="" font="" ml="">

Creat urina única 169,9 mg/dl Microalbumina 9,90 mg/l Alb/Creat 5,8 mg/g

29/06/12 Densitometria óssea

Osteopenia densitométrica em colo de fêmur = - 1,1 DP

Estudo comparativo com exame do dia 16/04/11 - variação da DMO = - 1,4% de DP ( variação significativa à partir de +/- 2,5% de DP ao ano

Osteopenia densitométrica em:

L1 = - 1,3 DP

L2= - 1,2 DP

L3= - 1,9 DP

Osteoporose densitométrica em 

L4= - 2,7 DP

Estudo comparativo com o exame de 16/05/11 para o segmento L1-L4:

Variação de DMO = + 0,1% de DP

Variação significativa à partir de +/- 2,5% de DP ao ano. 

Qual seria a sua conduta deste momento em diante?

Caso 87- Mulher, 52 anos, etilista, multifalhada por baixa adesão, sinais de comprometimento renal e miocardiopatia relacionada a AZT

Motivo da discussão:

Paciente com carga viral persistentemente detectável, multifalhada, sem condições laboratoriais pela técnica utilizada pelo sistema público de saúde de realização de genotipagem, e com provável nefrotoxicidade pelo tenofovir.

1. Em um novo esquema de TARV, valeria a pena troca para abacavir, uma vez que a paciente tem miopatia atribuída ao AZT e doença renal que contraindica o uso de TDF? Há necessidade de complementar a provável ação residual dos ITRN com raltegravir (ABC+3TC+RAL)?

2. Embora a terapia de resgate não deva normalmente ser feita com ITRNN, poderíamos, no caso desta paciente, usar efavirenz, já que ela fez uso de nevirapina por apenas 1 mês? O racional desta pergunta é a suposição de que a paciente não tenha acumulado mutações para ITRNN. Ou seria melhor usar etravirina, uma vez que já foi exposta à nevirapina?

3. Tendo feito o uso de lopinavir/ritonavir por sete anos, podemos supor que a ação do darunavir/ritonavir estará comprometida?

Caso clínico - 

Paciente feminina, 52 anos, caquética, tabagista, etilista, HIV positivo desde 1997, sem infecções oportunistas previas. Mutifalhada por baixa adesão e miopatia atribuída ao AZT com seguintes esquemas:

1. AZT +ddI (julho 1997) - 
2. AZT + ddc (novembro 1997)
3. AZT + 3TC (abril de 1998) – CV: 590, CD4: 270
4. Biovir + Nevirapina (agosto de 1999) – CV: 375, CD4:355
5. Biovir + Nelfinavir ( setembro 1999) – CV: 483, CD4 325
6. Biovir + Kaletra (agosto de 2007)
7. TDF + 3TC + Kaletra ( janeiro 2010) - CV: 188, CD4:470

CV de 2012: 55, CD4: 427
CV de agosto 2013: 317. CD4: 404

Em agosto de 2013 apresentava quadro de tosse crônica e emagrecimento, solicitado na ocasião amostra de escarro, cuja cultura mostrou M. tuberculosis. Iniciado tratamento com rifabutina, etambutol, isoniazida, pirazinamida em novembro do mesmo ano. O quadro de caquexia se acentuou e, associado ao tratamento irregular para tuberculose, foi indicada internação hospitalar com objetivo de melhor o estado nutricional e tratamento supervisionado. Exames na admissão mostravam uma proteinúria de 3798,9mg

Caso 86- Masculino, 56 anos, quadro cutâneo a esclarecer

Motivo da discussão:

Paciente infectado pelo HIV desde 1995 com quadro de febre, adenomegalias e lesões cutâneas a esclarecer associado a perda poderal.

1- Que possibilidades diagnósticas você pensaria?
2- Que exames solicitaria?
3- Qual o tratamento proposto?

Caso clínico

Masculino, 56 anos, morador da região da Floresta da Tijuca no Rio de Janeiro, anti HIV+ desde 1995, portador de déficit cognitivo congênito. Em uso de TDF + 3TC + LPV/r e atorvastatina 20 mg/dia. Foi a consulta em 03/12/13 com exames de 02/09/13 com CD4 de 336/mm3 -22,7% e CV menor que 40 cópias/ml. O quandro atual, de início não especificado, se compunha de febre, " ínguas no pescoço" e lesões cutâneas micronodulares disseminadas. Perda ponderal de 4 kg no período (49,5 kg para 45,5 kg).

Prestem atenção que as figuras que vou colocar abaixo não são do mesmo paciente. São figuras de leishmaniose em aids enviadas pela Dra Alda Maria da Cruz. Vejam a semelhança.

Caso 85- Masculino, 27 anos, neurossífilis, VDRL negativo

Motivo da discussão

1- Apresentar mais um caso de neurossífilis em paciente infectado pelo HIV, VDRL negativo.

2- Você trataria com esquema de segunda linha para evitar hospitalização?

Caso:

Masculino, 27 anos, procurou atendimento dermatológico em agosto 2013 porque estava com "manchas pelo corpo". Nega ter tido qualquer outro sintoma na ocasião ou precedendo o quadro. A colega solicitou exame para sífilis que foi positivo (SIC) e o paciente foi medicado com 2400000 U de penicilina Benzatina.
Nesta ocasião foi pedido anti HIV que foi positivo.
Primeira consulta com o infectologista em 31/10/13- candidíase oral, leucoplaquia pilosa exuberante, máculas hiperpigmentadas nos terços inferiores de ambas as pernas, parecendo corresponder a áreas de cicatrização de prurigo.
Trouxe exames:

29/08/13
FTA-ABS IgM neg  FTA- ABS IgG +

23/09/13
Anti HIV + Elisa e WB

Medicado com Fluconazol + SMZ + TMT profilático + Azitromicina profilática e solicitados exames.

Volta a consulta em 14/01/14 sem candidíase oral, com leucoplaquia.

04/11/13 Exames de interesse
VDRL neg
RT-PCR HIV 383058 cp/ml- 5,58 log
CD4 10/mm3 (1%)  CD8 549/mme- 57,7%  CD4/CD8 0,01
PPD- não reator

Medicado com TDF + 3TC + EFV. Restante mantido.

09/01/14 Há uma semana com cefaléia holocraniana, em geral noturna. Sem febre. Visto pelo oftalmologista que reviu os óculos que deveria usar para corrigir o astigmatismo- estão OK. Decidido que deveria puncionar já que foi tratado para sífilis primária em agosto 2013 e não foi puncionado. Nuca livre. Isocórico e fotorreagente. Sem déficits neurológicos focais. 

13/01/14

Líquor

Punção lombar

Pressão inicial- 8 cm água / Final 4 cm água

Volume 10 ml / límpido / incolor

Leuc 54 / Hem 2 / Neutro 1 / eos 0 /  linf 88 / mono11

Proteínas 71 (lombar N =40) 

Glicose 51 (N40-80)

Bacterioscopia

Flora gram-positiva- ausente

gram- negativa- ausente

BAAR ( Ziel) negativo

Fungos( Nankin) - neg

Látex bact- neg

Látex crypto neg

Cult bactm fungos Bk em andamento

Neurolues:

VDRL: neg

Hemoaglutinação reagente 1/4

FTA-ABS neg

Elisa: reagente

IgG e IgM toxoplasmose negativo- Elisa 

Hemoaglutinação toxoplasmose - neg

IgG e IgM HSV neg

IgG CMV +  IgM CMV neg

Anti HIV Elisa +

Anti HTLV I/II- não reagente

Índice de IgG 1,01- síntese intratecal de IgG

Internado para fazer Penicilina Cristalina 24 milhões de unidades

Planejada repetir 2400000U Penicilina Benzatina ao final dos 14 dias da Penicilina Cristalina

Caso 84 – Feminina, 36 anos, quadro neurológico, baixa replicação viral persistente.

Motivo da discussão:

1-      Quais as possíveis causas do quadro neurológicos?

2-      Por que mantém baixa replicação viral de forma persistente?

Resumo do caso

Paciente com história de saber-se infectada pelo HIV desde 2007. Nesta ocasião, a médica que a examinou não prescreveu antirretrovirais. Segundo informou, não recebeu orientação adequada sobre a periodicidade dos exames de rotina e só voltou a ser vista em dezembro de 2011 quando apresentou quadro de neurotoxoplasmose. Nesta ocasião abriu o quadro com convulsão, mas relata não ter ficado com nenhuma sequela após o tratamento. Foi tratada inicialmente com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, mas evoluiu com Steven Johnson e a sulfa foi substituída por clindamicina. O anticonvulsivante escolhido foi a lamotrigina, usado na dose de 400 mg/dia.  Iniciou ARV em março de 2012: fosamprenavir  700 mg de 12 em 12 horas, ritonavir, 100 mg 1 vez ao dia, tenofovir 1 x dia + lamivudina 2 cp/dia. Em agosto de 2012, começou a sentir fraqueza nas pernas, cansaço, desequilíbrio, e que as mãos não estavam firmes, acatisia, comportamento infantilizado e um pouco inadequado, sono noturno fragmentado para beber água e urinar, redução do apetite; Desde 23/09 com cefaleia em hemicrânio direito iniciada em ouvido, que cede com Novalgina®. O ORL, que disse ser distúrbio da ATM.

A paciente foi orientada a usar o fosamprenavir da forma correta, ou seja, os dois comprimidos no mesmo horário do Ritonavir, foi solicitada avaliação do neurologista, nova RM e exames de rotina. Abaixo os exames trazidos pela paciente.

27/01/09

CV HIV 11158 cp/ml (4,50 log)

CD4 1052/mm³- 38%  CD8 1385/mm³- 50% 

16/02/11

CV HIV 107000 cp/ml (5,03 log)

CD4  490/mm³- 29%  CD8 980/mm³ - 58%  CD4/CD8 0,5

29/12/11

CV HIV 1077866 cp/ml(6,03 log)

CD4  140/mm³ - 17,9%  CD8 510/mm³- 65% 

04/01/12

VDRL neg

CD4 67 /mm3 - 12,4%

PCR 3,30

Anti HCV neg

IgM e IgG CMV neg

IgG toxo + IgM toxo neg

Anti HIV neg

08/05/12 

RT-PCR HIV921 (2,96log)

16/07/12 

RT-PCR HIV 303 (2,48 log)

CD4 224- 25,3%  CD8 386- 40%

27/10/12 

RT-PCR HIV 998 (3 log)

CD4 271- 28,2%   CD8 338 - 35,1%

09/05/13 

Lamotrigina - 7,9 mg/l

07/07/13 

Hem 3900000  Hb 13,2  Ht 38,5  VGM 98,7  HGM 33,8  CHGM 34,3

Leuc 6500 0/2/0/0/1/62/25/10  Plaq 250000

G 92  U 15  Creat 0,80 

Col 234  HDL 66  LDL 150  Tg 89

FA 74 GGT 42  TGP 16  TGO 9

RT-PCR HIV 385 cp/ml (2,59 log)

CD4 423- 26%  CD8 702- 43,2% 

17/07/13

RM crânio- Surgimento de extensa lesão hiperintensa em T2 e FLAIR acometendo difusamente a substância branca dos hemisférios cerebrais, inclusive as fibras subcorticais em U, sem realce significativo pelo meio de contraste e cuja análise espectral demonstra discreto aumento da relação ChO/Cr e mais evidente de ml/Cr. Há também ligeiro hioersinal difuso na substância branca dos hemisférios cerebelares, associado a ligeira impregnaçaõ de contraste do tipo leptomeníngea. Dentre as possibilidades diagnósticas, considerar síndrome de reconversaõ auto-imune ou menos provavelmente leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Lesão hiperintensa em T2 e FALIR, com discrreto realce periférico pelo meio de contraste, na região lentículo- capsular esquerda. Há também lesão com características se sinal semelhantes no tronco cerebral, notadamente na ponte e nos pedúinculos cerebelares médios, um pouco mais evidentes à direita e pedúnculo cerebral deste mesmo lado. Encontra-se menos evidente a discreta área de captação de contraste giral na topografia da lesão córtico- subcortical no lobo frontal direito, cissuras e cisternas da base. Cavidades ventriculares de forma, topografia e dimensões normais. Correlacionar com os dados clínicos e laboratoriais e a critério realizar controle evolutivo.

05/08/13 

Líquor- punção lombar

Pressão inicial 19

final 13 Vol coletado 12 ml

Leuc 24  Hem 1

Neutro 1 lionf 72  mono 27

Ptn 69  G 48

Bacterioscopia neg  látex neg culturas neg

Lues neg

Neurotoxo neg

IgG e IgM HSV neg

IgG e IgM CMV

Anti HIV +  Anti HTLV1/2 neg

IgG 1220 mg/dl

alb 4200 IgG 41 mg/dl

PCR para JC vírus DNA - neg

Laudo- processo inflamatório inespecífico inspecífico com imunoliberação intratecal de anticorpos IgG 

Resultados dos primeiros exames após a consulta

24/09/13

PCR 1,74  25(OH) Vit D 24,7  

RT_PCR HIV 146 cp/ml- 2,16 log

CD4 420- 26,5%  CD8 630- 39,8%

Genotipagem HIV - não replicou

A descrição destas imagens estão nos comentários da Dra Luciana Pamplona do dia 25/02/14