1- Qual o melhor esquema terapêutico para a paciente no momento?
2- Que outras medidas deveriam ser tomadas para reduzir os riscos de complicações neste caso?
Caso
Mulher, 69 anos, HIV + desde Jan 1997, assintomática.
HAS, obesidade (IMC 31), dislipidemia, etilismo, sedentária.
Inicio AZT/DDI Março 1998 (CD4=401/mm3, CV?)
Tratamento eficaz.
Troca sem falha para 3TC/D4T/EFV em 2003 (CD4=148/mm3, CV <80 div="">
Aumento da glicemia evoluindo para diabetes tipo 2 e apresentando doença coronariana (angina) a partir de 2006.
Troca sem falha para 3TC/TDF/ATV/rit em 2007 (CD4=635/mm3, CV <50 div="">
Função renal ok.
Em uso de Glimepirida, anlodipina, Hctz, AAS infantil, Losartana, Atorvastatina.
2013: Diminuição da função renal (CC calculado=40 ml/min), proteinúria no EAS.
Troca para 3TC sol oral/ Abacavir/ ATV/rit. Não foi autorizado o uso de Raltegravir (3TC/ Ralt/Atv/rit).
Boa adesão, assintomática, nunca falhou.
Interconsulta com cardiologia: Conduta conservadora frente à doença coronariana.
Interconsulta com nefrologia: FO normal, USG renal= rins de tamanho limítrofe, sem evidências de lesão crônica. Proteinúria 24h= 600 mg. Sugerido avaliar a substituição de 3TC e Ritonavir devido à relatos de nefrotoxicidade.
Nunca fez densitometria óssea (dificuldade pelo SUS).
Opções terapêuticas?
Já vou começar com algumas considerações. O caso se inicia em 1997, mas não adianta falar sobre o que foi feito na ocasião. Se fosse hoje, mulher, 52 anos, em 1997, hipertensa, dislipidêmica, sedentária, etilista, já pensaria bastante se faria TDF ou ABC. Se tivesse como descartar doença coronariana e fazer HLAB*5701 (sim, porque eu não faço ABC sem fazer este exame), talvez pensasse em fazer abacavir ao invés de TDF. Acho que teria mais medo do rim, da osteoporose. Se não tivesse como afastar nada, começaria com TDF, mas este é o tipo do caso em que regimes sem NUCS poderiam cair muito bem.
ResponderExcluirFoi tratado com o possível na época mas não acredito que tenha ficado em supressão viral de 1998 a 2003. Aliás, embora a informação seja de que a troca foi sem falha, veja que em 2008 ela tinha CD4 de 401 e em 2003 de 148. Provavelmente já tinha alguma (s) TAM e alguma mutação para o ddI, como a 65R/N.
O esquema á seguir foi com 3TC + d4T + EFV e a resposta virológica foi excelente e duradoura.
Não dá para passar impune por ddI e d4T, ainda mais com as morbidades que já apresentavam e com os hábitos de vida que mantinha. Evoluiu da forma esperada.
Embora com função renal normal, era esperado que em algum momento esta fosse comprometida de algum modo ( diabetes + hipertensão + TDF- trio sinistro para o rim).
Em 2013 foi trocada a TARV para ABC + 3TC + ATV/r.
Eu sou daquelas pessoas que acreditei quase 100% na absolvição do ABC, mas não tenho coragem de fazer para pacientes com doença coronariana. Não sei porque o RAL não foi autorizado. O uso associado ao ATV/r não é proibido. Esta associação é considerada como uma interação de risco menor pela possibilidade de o ATV/r aumentar os níveis do RAL
ritonavir + atazanavir
ritonavir will increase the level or effect of atazanavir by affecting hepatic/intestinal enzyme CYP3A4 metabolism. Minor or non-significant interaction.
atazanavir + raltegravir
atazanavir increases levels of raltegravir by unspecified interaction mechanism. Minor or non-significant interaction.
Fonte: http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
A lamivudina com um clearance de 40 poderia ser ajustada para 1 cp de 150 mg/dia. Não sei por qual razão foi colocada em solução oral. Como poderia haver melhora da função renal e dificuldade de acompanhamento na unidade de saúde com a frequencia necessária, talvez eu considerasse um esquema com maior barreira genética que RAL +3TC + ATV/r e preferisse um com duas drogas, sem o 3TC, mas que incluísse DRV/r. Deixaria com RAL + DRV/r.
O risco de nefrotoxicidade do Ritonavir nestas doses e não associado ao TDF não me parece tão importante, mas se alguém tem outra referência, por favor envie e discuta o caso.
Por enquanto dêem uma olhada neste artigo.
http://www.hindawi.com/journals/art/2011/562790/
Tem este editorial também
ResponderExcluirhttp://jid.oxfordjournals.org/content/early/2013/02/27/infdis.jit044.full.pdf+html
Bom, um caso complicado sem dúvida. Eu tenho 2 ou 3 pacientes com o esquema proposto por você, Tânia: DRV/RIT/RAL. Acho que é o que eu escolheria. DRV no lugar do ATV tanto pela barreira quanto pelo efeito adverso renal. Meus pacientes ficaram indetectáveis e ficaram bem. Gostaria de acrescentar algumas considerações:
ResponderExcluir1 - Outras drogas comumente usadas como AAS também podem influir na TFG;
2 - Atazanavir/r é uma droga que pode alterar o intervalo PR no eletrocardiograma. É bom checar se alguma outra medicação pode potencializar esse efeito. Das que ela toma não percebi nenhuma, mas como não posso checar agora...
3 - Talvez a conduta de maior impacto seja levar a paciente a um serviço especializado em alcoolismo. Acho que todos sabemos como dependência química pode por tudo a perder. Sugeriria aquela abordagem multidisciplinar completa e ir tentando modificar hábitos de vida.
Pergunta: as comorbidades são bem controladas? Tem framingham dela? Baixa adesão ao tratamento de HAS e DM podem aumentar nossas suspeitas de mutações escondidas na TR.
Eu também não gostaria de fazer nenhum análogo, mas se fosse forçado a escolher um iria com o abacavir.
Abraço a todos.
Rodrigo
A paciente não bebe mais, tem boa adesão geral às recomendações e está sendo acompanhada por cardiologista e endocrinologista, tendo sido avaliada por nefrologista. Comorbidades controladas. Como já tem doença coronariana, o Framingham não se aplica, já que é para avaliação de risco e a paciente já tem doença. Obrigada pelas observações!
ResponderExcluirRecebi um comentário de um paciente com uma dúvida sobre o tratamento de sua mulher. Infelizmente não posso responder porque nosso blog destina-se apenas a discussão de casos por médicos. Me parece que o caso nem é do Brasil visto que refere que aguarda há 4 anos para ter uma consulta com infectologista o que não costuma ocorrer por aqui. Só o que posso responder é que não é adequado que falte qualquer medicamento de um esquema antirretroviral e que o médico poderá indicar qual medicamento poderá substituir o que está faltando. Esquemas incompletos aumentam muito a possibilidade de falha.
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