Este é um caso em tempo real. Trata-se de paciente de 48 anos, casado, cuja sexarca foi aos 23 anos com a mesma parceira com quem está até hoje. Nega qualquer outro relacionamento sexual. Tem história de transfusão aos 11 anos de idade, em cirurgia ortopédica. Procurou atendimento em agosto 2019 com história de ter aparecido um um "nódulo" na região supra clavicular D. Estava em acompanhamento com uma médica que pediu vários exames. Os marcadores sorológicos para cancer foram negativos, mas o HIV foi positivo. Nega febre, perda de 2 kg no último mês. Está muito ansioso nos últimos meses e com diarreia episodicamente.
HPP:
Fratura traumática de colo de fêmur aos 11 anos. Colocou 3 pinos. Aos 25 anos teve necrose asséptica da cabeça do fêmur. tratamento conservador.
Pneumonia em março 2018- tratado com antibióticos. Nesta ocasião apresentou hemoptóicos
Dengue: em 2017. Diagnóstico sorológico
Antecedentes Transfusionais: transfundido em 1982. De lá para cá fez vários HIV que foram não reagentes (SIC)
Antecedentes cirúrgicos: osteossíntese de fêmur D aos 11 anos de idade.
H SOC:
Fumo: não
Bedidas: uma vez por mês
Drogas: não
Atv. Sexual: tem atividade sexual desde os 23 anos. Heterossexual. Uma única parceira.
Exame físico sem alterações, exceto pela presença de adenomegalia supraclavicular D
16/03/18 TC de tórax- Discretas irregularidades pleuroparenquimatosas nos ápices pulmonares. Discretas irregularidades pleuroparenquimatosas nos ápices pulmonares. Restante dos pulmões com coeficientes de atenuação normais. Imagem hipodensa de cerca de 0,3 cm n segmento II/IVa do fígado, inespecífico no estudo sem contraste.
Raros granulomas cálcicos residuais no baço.
13/04/1998 Anti HIV neg
20/07/19 Hem 4850000 Hb 14,3 Ht 43,7 VVGM 90,1 HGM 29,4 CHGM 32,7
Leuc 5500 0,5/2,3/0/0/67,4/23,2/6,6 Plaq 193000
PSA total 2,55 Livre 0,84 PSA livre/total 0,33
Anti HIV quimioluminescência +
WB + gp160, gp120, p51, p24
CIMA sifilis neg
Ptn 7 TGP 12 TGO 18 FA 59 GGT 16 BT 0,4 BD 0,2
27/07/19 TC de tórax- discreta irregularidade da interface pleuroparenquimatosa em ambos os ápices pulmonares. Raras e diminutas imagens nodulares, menores de 0,4 cm, esparsas em ambos os pulmÒes, de aspecto inespecífico devido às reduzidas dimensões. Traqueia e brônquios principais sem alterações. Não há evidências de linfonodomegalias. Coração com dimensões normais. Aorta e artéria pulmonar com calibre preservado. Ausência de derrame pleural.
Pequenas imagens nodulars hipodensas, sem impregnação evidente pelo meio de contraste, esparsos no parênquima hepático, a maior situada no lobo esquerdo (segmento II) medindo 1,1 cm, que devem representar cistos. Dminutos nódulos calcificados de aspecto residual esparsas no parênquima esplênico.
TC pescoço- linfonodos agrupados com dimensões aumentadas observadas na fossa supraclavicular direita (nível VII), o conjunto medindo 3 x 1,4 cm. Linfonodos com dimensões normais, porém mais evidentes do que o habitual, no nível II, bilateralmente. Planos musculares preservados.
29/07/19 Anti HIV + quimioluminescência
01/08/19 Anti HTLV I/II- negativo (quimioluminescência)
13/08/19
Hem 4990000 Hb 15,1 Ht 44 VGM 88,3 HGM 30,3 CHGM 34,3
Leuc 5900 1/2/0/0/3/73/17/4 Plaq 192000
VDRL neg
HBsAg neg Anti HBs neg Anti HBc neg
Anti HCV neg
Anti HIV + quimioluminescência
Anti HIV BLOT positivo bandas gp160 e gp 41
CD4 545- 54,3% CD8 1003- 17% CD4/CD8 1,96
RT-PCR HIV <40 b="" nbsp="">
EAS D 1009 pH 5
Creat urina 41,2 mg/dl Microalbuminúria 3 Alb/Creat 7,28 mg/g
02/09/19 PPD- não reator
07/09/19 RT-PCR HIV < 40 cp/ml
13/09/19 Carga viral do HIV < 20 cp/ml
02/09/19
Citológico - linfonodo cervical D
Material hemático - inadequado para conclusão diagnóstica
Antes de prosseguir, gostaria que opinassem
O mais importante é a confirmação da infecção pelo HIV. Existe uma inconsistência entre os WB feitos em 2 labs diferentes, sendo o perfil incompatível com a aquisição natural de Acs, desde que o primeiro teste tem maior positividade e o segundo mostra perfil diferente de bandas. No WB, as bandas não somem ou não mudam de perfil ao longo tempo, exceção aos 2 casos de cura após TMO. Pode ter havido troca de exames neste caso.
ResponderExcluirEsta semana o paciente vai repetir o WB em outro laboratório.
ResponderExcluirBom dia!
ResponderExcluirGostaria de fazer algumas considerações sobre o caso, com base em minha experiência profissional.
Eu acredito que este paciente seja um controlador de elite. O tempo irá nos esclarecer quanto a isso (talvez após um cano de acompanhamento).
O padrão de Western-blot sofre modificações ao longo do tempo. Primeiramente, a banda p24 é a primeira a aparecer, depois a primeira a desaparecer.
Temos a orientação, em um dos ambulatórios em que trabalho, de solicitar a sorologia para HIV de todo paciente que é admitido por transferência. Também há alguns pacientes que, por motivo religioso e pela esperança da cura, eu solicito a sorologia todo ano, para mantê-los vinculados ao tratamento.
Tenho percebido que, em pacientes virologicamente suprimidos, a tendência é que as bandas desapareçam ao longo do tempo. Inclusive tenho paciente que já apresenta sorologia indeterminada, com apenas 1 banda positiva.
O paciente repetiu o WB em outro laboratório e não há mais dúvidas sobre sua infecção por HIV.
ResponderExcluirReativo GP160, GP120, GP41, P55, P24, P40, P66, P51, P31
Resumindo: paciente de 48 anos, faz teste para pesquisa de infecção por HIV por ocasião de investigação de adenomegalia supraclavicular. Tem história de transfusão de sangue aos 11 anos de idade e informa apenas ter uma parceira sexual no curso da vida. Esta parceira é anti HIV negativa. Fez os primeiros exames em um laboratório e as bandas positivas pelo WB foram: gp160, gp120, p51, p24. Solicitada carga viral por RT-PCR esta foi abaixo do limite de detecção de 40 cp/ml. Nesta ocasião o WB foi repetido em outro laboratório e o resultado foi positivo para as bandas gp160 e gp41. Repetimos o PCR, agora qualitativo, com o objetivo de detectar DNA proviral. O teste foi realizado em laboratório especializado e o resultado foi indetectável. Por haver inconsistência entre os 2 WB e os dois PCR, quantitativo e qualitativo, foram negativos. Repetimos o WB num terceiro laboratório: Reativo GP160, GP120, GP41, P55, P24, P40, P66, P51, P31.
ResponderExcluirEm primeiro lugar pensamos em contaminação sexual, mas o paciente nega, veementemente, qualquer tipo de relacionamento sexual com qualquer parceria além da com quem está e esta é anti HIV neg. Foi transfundido aos 11 anos de idade, por ocasião de uma cirurgia ortopédica. Poderia ser um controlador de elite daqueles difíceis de encontrar, com um controle viral há 37 anos. Acontece que o paciente tem um anti HIV feito em 1998, negativo, o que exclui a possibilidade de contaminação em 1982. O PCR qualitativo poderia dar positivo, porém, cerca de 5% dos indivíduos infectados pelo HIV-1 terão um teste de PCR qualitativo negativo. O teste começa a se tornar positivo cerca de 25 dias após exposição ao HIV. Seria uma contaminação muito recente? O primeiro teste positivo foi em 20/07/19 e o PCR qualitativo em 23/09/19, 60 dias depois, tempo mais eu suficiente para positivar.
Enfim o que temos no momento é: fonte de contágio não determinada, infecção pelo HIV confirmada, PCR indetectável- controlador de elite.
Vou deixar para vocês discutirem e depois vou colocar algumas referências bibliográficas.
Tania, caso desafiador e muito interessante. Obrigado por compartilhar. Sempre uma excelente oportunidade de aprendizado.
ExcluirGostaria de saber se você iniciou ou pretende recomendar ao paciente início de ARV, pelo fato de ele ser controlador de elite.
Aproveito para sugerir aos colegas a leitura de um post recente do Paul Sax no blog do JW sobre algoritmo diagnóstico de HIV. Nesse post, ele colocou o link para um revisão que acabou de sair sobre diagnóstico de HIV. https://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/our-hiv-testing-algorithm-is-broken-heres-how-to-fix-it/2019/10/07/
Um abraço,
Marcos
Leitura recomendada
ResponderExcluir1: Demographics and natural history of
HIV-1-infected spontaneous controllers
of viremia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5657480/pdf/nihms913922.pdf
Quem tiver acesso a uptodate há um artigo interessante sobre interpretação dos testes HIV
https://www.uptodate.com/contents/screening-and-diagnostic-testing-for-hiv-infection
CDC- Testes laboratoriais
https://www.cdc.gov/hiv/testing/laboratorytests.html