Este caso é do mesmo paciente do caso 85. Veja lá o que ocorreu na ocasião.
Motivo da discussão:
O paciente respondeu ao tratamento antirretroviral, recuperou o CD4 e, num dado momento, houve uma queda abrupta a níveis muito baixos de CD4
1- Quais os possíveis motivos
2- Que medidas deveriam ter sido tomadas
3- Qual a evolução esperada.
Caso: O passado vocês já viram ao lerem o caso 85. Resumindo, havia sido tratado para neurossífilis, meningo TB, cripticicise do SNC e toxoplasmose.
O CD4 nadir em 2013 era 10 cel/mm3 e a CV 383058 cp/ml- 5,58 log
Supressão viral logo no início do tratamento.
Recuperação imunológica até chegar a CD4 436- 17,6% CD8 1444- 58,1% em agosto de 2016
Completamente assintomático, traz exame de rotina com CD4 17 - 0,9% CD8 1236- 59,8% em novembro 2016. Confirmamos o exame em 25/11/16 CD4 16- 0,9% CD8 1096- 57,6%
De agora em diante aguardo que pensem e me peçam o que querem saber.
O paciente mantêm-se assintomático até a presente data.
Oi Tania,
ResponderExcluirCaso interessante. Realmente trata-se de uma imunossupressão severa, principalmente levando-se em conta que o paciente possui carga viral indetectável e está assintomático. A primeira coisa que eu faria, sem dúvida, seria repetir o exame, pensando em erro analítico, o que já foi feito e confirmado. Suponho também que você tenha iniciado Bactrim e azitromicina.
Sabemos que certos fatores podem causar queda na contagem de células CD4. A leucopenia pode resultar em diminuição da contagem, tendo em vista que os linfócitos CD4 são parte dos leucócitos totais. Outros fatores, incluindo a variação circadiana, influenciam a contagem absoluta de linfócitos CD4, geralmente menor pela manhã e com aumento ao longo do dia. Infecções agudas (influenza, pneumonia, hepatite B, citomegalovírus, EBV, HTLV-1) e quimioterapia podem levar a uma diminuição na contagem de CD4. Pacientes com história doença hepática avançada e esplenomegalia também tendem a ter menores contagens, o que pode estar relacionado ao sequestro esplênico. Estresse e esgotamento físico também podem interferir nos resultados. Doses únicas de corticoide podem levar a um declínio no valor absoluto. Outros fatores que devem ser considerados são álcool e nicotina.
Em face da informação que o paciente se encontra assintomático, pergunto:
1) Qual a leucometria total por ocasião desta contagem de linfócitos CD4.
2) Como estavam as outras séries (vermelha e plaquetas?)
3) Vc solicitou aspirado e biópsia de medula óssea?
4) O paciente é etilista, tabagista ou faz uso de anabolizantes?
Referências:
Battistini Garcia SA, Guzman N. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) Contagem de CD4 +. [Atualizado em 2018 2 de dezembro]. Em: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): Publicação StatPearls; 2018 jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513289/
Li R, Gbadamosi-Akindele MF. Contagem de CD4. [Atualizado em 2018 28 de dezembro]. Em: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): Publicação StatPearls; 2018 jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470231/
Um abraço,
Marcos
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirCaso interessante e pertinente.
ExcluirAcho que o diagnóstico, como foi dito já acima, não deve fugir de neoplasia e ou doença linfoproliferativa. Como estão a série vermelha e branca? Há aspirado de MO?
Valdez ontem também me fez algumas perguntas sobre o caso e vou aproveitar agora para responder as de vocês e as dele. Marcos, muito obrigada pelas referências.
ResponderExcluir1-Por ocasião da queda súbita de CD4, estava em uso de TDF + 3TC + EFV (vide o caso 85 que contém esta informação).
2- A primeira coisa que foi feita após a confirmação da queda do CD4 foi pesquisar se havia alguma infecção que pudesse justificar, embora o paciente estivesse totalmente assintomático. Repetiu RNM de crânio, líquor, fez hemoculturas etc. Nada foi encontrado que justificasse.
3- O Valdez me perguntou se este CD4 de 436/mm3 estava correto. Creio que sim, porque a subida foi contínua e gradual.
4- Leucometria na ocasião 4900/ linfócitos 44%- 2156
Hem 5340000 Hb 16,5%
Plaquetas- 172000
Não houve alterações nos exames posteriores
5- Biópsia de medula óssea, inclusive com imunofetopigem para ver se tinha alguma coisa que justificasse a queda só deste setor. Nada. O material foi para cultura para fungos e mycobacteria- negativos.
6- Não é etilista, nem usuário de outras drogas, nem tabagista nem usa ou usava anabolizantes
certamente não recebeu nenhuma vacina , certo? vc já teria dito no histoŕico
ResponderExcluirVacinas:
ResponderExcluir05/01/16 dT , hepatite A, influenza
01/02/16 Meningo ACWY
01/02/16 Pneumo 13
01/02/16
ResponderExcluirRT-PCR HIV <40
CD4 357- 20,6% CD8 1050 - 60,6% CD4/CD8 0,3
05/08/16
RT-PCR HIV <40
CD4 436- 17,6% CD8 1444- 58,1%
18/11/17
RT-PCR HIV <40
CD4 17 - 0,9% CD8 1236- 59,8%
29/12/16 RM
Mantém o diminuto foco com impregnação pelo meio de contraste de 0,3 cm localizado na periferia anterior do hemisfério cerebelar direito, visulizado na aquisição T1 3D pós contraste, sem alterações nas demais sequências, relatadas nos exames e com aspecto inespecífico.
05/12/16 Voltar as profilaxias com Bactrim e azitromicina
RAL + DRV/r (toxicidade mitocondrial NUCS?)
17/04/17
RNM - Permanece o diminuto foco de impregnação no hemisfério cerebelar direito, menor de 0,3 cm, melhor visibilizado na sequencia volumétrica pós contraste e sem expressão inespecífico, já descrito no exame anterior de 26/09/16. Não têm expressão no presente exame os diminutos focos descritos no centro semioval. Restante do parênquima cerebral com morfologia e sinal normais. Sulcos, fissuras e cisternas encefálicas de aspecto preservado. Sistema ventricular supratentorial com forma, contornos e dimensões normais. Tronco cerebral e cerebelo de volume e sinal mantidos. Quarto ventrículo centrado, de dimensões preservadas. Transição crânio- cervical com aspecto usual. Hipocampos de volume e sinal preservados. Não há evidência de isquemias recentes ou sinais de restrição à difusão. Aspecto de pequeninos cistos de retenção no seio maxilar direito.
27/04/17 Sérgio Franco
Punção de medula óssea realzada pela Dra Carla Maria Boquimpai de Moura Freitas
celularidade - análise prejudicada por hemodilição. As preparações enviadas apresentam-se sem espículas, pobres em celulas e com um perfil compatível com hemodiluição. Os neutrófilos somam cerca de 54,3% das células nucleadas e estão representados em diferentes etapas maturativas, mas com um predomínio acntuado dos segmentados e bastonetes. Nota-se ainda, eosinófilos (cerca de 0,9% das celulas nucleadas), monócitos (cerca de 8,6% das celulas nucleadas), eritroblastos (cerca de 11,5% das células nucleadas) eraros megacariócitos.
Imunofenotipagem leucocitária em aspirado de medula óssea - utilizou CD3, CD4, CD8, CD11b, CD13, CD14, CD19, CD34, CD36, CD38, CD45, CD45, CD56, CD64, CD71, KAPPA, LAMBDA.
Leucometria: 19200/mm3
Série eritroide: 16%
Eosinófilos: 1,7%
Neutrófilos: 51%
Monócitos: 5% sendo 0,7% de promocitos
Linfócitos T: 15,4% sendo,
CD4+CD8- 3,4%
CD4-CD8+ 11,4%
Células NK 2,4%
Não foi detectada população celular com imunofenotipo anomalo na amostra analisada.
Observa-se discretos sinais de displasia no setor granulocítico, reacional?
Correlacionar com a historia previa, dados clínicos, mielograma, citogenética, métodos moleculares, histopatologico e demais exames complementares
Resultado liberado pod Marise Preicipe Guilhem Coelho
Coloração especial Grocott, PAS, Ziehl- Neelsen - negativa
Histopatológico - Hematoxilina e eosina
Bx de medula óssea exibe discreta hipocelularidade, com cerca de 30%; notando leve hiperplasia eritroide, com megaloblastose, alguns blastos na analise pela reticulina. Ausência de granulomas, aumento do numero de plasmócitos ou histiocitose. As colorações especiais para microorganismos foram negativas. O quadro histológico e compatível com leve alteração displasica.
29/05/17
CD4- 42- 2,4% CD8 998- 55,4% CD4/CD8 0,04
04/07/17
Hem 5270000 Hb 15,7 Ht 44,6 VGM 84,6 HGM 29,8 CHGM 29,8
Leuc 4800 0/2/0/0/2/44/45/7 Plaq 171000
RT-PCR HIV < 40
CD4 89 - 3,9% CD8 1266- 55,5%
01/09/17
Hem 5310000 Hb 16 Ht 46 VGM 86,6 HGM 30,1 CHGM 34,8
Leuc 4600 0/2/0/0/2/36/52/8 Plaq 161000
RT-PCR HIV <40
CD4 23- 1% CD8 1362- 57,6% CD4/CD8 0,1
01/12/17 RT-PCR HIV <40
CD4 56- 4% CD8 787- 55,1% CD4/CD8 0,1
Assim continuou até o momento 01/02/19
RT-PCR HIV <40
CD4 46- 2,0% CD8 1298 - 55% CD4/CD8- 0
Totalmente assintomático.
Aventada a possibilidade de associar maraviroque, mas tem vírus com tropismo X4
Ah, esqueci
ResponderExcluir09/03/17 DTG + DRV/r
Olá Tânia,
ResponderExcluirEste paciente foi investigado em relação a linfonodomegalias ? Periférica ou intra abdominais?
Tive um caso semelhante na UFF tambem assintomático que ao ser rastreado apresentava linfonodos intra abdominais e era linfoma . Lembramos q em alguns casos o diagnóstico só sai por biópsia de linfonodo.
Após este caso, fico pensando nesta recomendação de não realizar CD4 em pacientes assintomáticos e com cv indetectavel. Casos como estes a avaliação periódica de CD4 ajudam no diagnóstico precoce de patologias associadas e também na prevenção de infecções oportunistas até a conclusão das investigações.
Curiosa.
Dany: não foi feita TC de abdome, mas já está assim há 2 anos. Não tem adenomegalias periféricas nem no tórax.
ResponderExcluirBoa lembrança. Obrigada.