Paciente infectado pelo HIV desde 1995 com quadro de febre, adenomegalias e lesões cutâneas a esclarecer associado a perda poderal.
1- Que possibilidades diagnósticas você pensaria?
2- Que exames solicitaria?
3- Qual o tratamento proposto?
Caso clínico
Masculino, 56 anos, morador da região da Floresta da Tijuca no Rio de Janeiro, anti HIV+ desde 1995, portador de déficit cognitivo congênito. Em uso de TDF + 3TC + LPV/r e atorvastatina 20 mg/dia. Foi a consulta em 03/12/13 com exames de 02/09/13 com CD4 de 336/mm3 -22,7% e CV menor que 40 cópias/ml. O quandro atual, de início não especificado, se compunha de febre, " ínguas no pescoço" e lesões cutâneas micronodulares disseminadas. Perda ponderal de 4 kg no período (49,5 kg para 45,5 kg).
Prestem atenção que as figuras que vou colocar abaixo não são do mesmo paciente. São figuras de leishmaniose em aids enviadas pela Dra Alda Maria da Cruz. Vejam a semelhança.
Oi Tania !
ResponderExcluirPensaria em Sífilis ( secundaria).
Solicitaria VDRL e FTA abs no sangue e biopsia cutânea.
Caso fosse sífilis ,trataria com Penicilina benzatina 2.400.000 UI intramuscular ,sendo 1.200.000 UI em cada glúteo em 3 doses com intervalos semanas totalizando 7.200.000 UI
Bjo.
Lilian Ilg
Dermatologista
Oi Tania. Concordo com a Liliam, mas também acrescentaria no diagnóstico diferencial a leishmaniose, que em casos de associação com HIV/AIDS pode se apresentar com manifestações dermatológicas não comuns, como lesões disseminadas. Vejam as publicações de Coura et al. http://dx.doi.org/10.1590/S0074-02761987000400019; Machado et al. http://www.scielo.br/pdf/mioc/v87n4/vol87(f4)_030-035.pdf; Santos-Oliveira et al. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3122343/pdf/tropmed-85-055.pdf
ResponderExcluirOlha pessoal: A Alda me mandou duas fotos de leishamiose em AIDS para publicar aqui, mas nos comentários não consigo. Deste modo, vou ter que publicar lá em cima no caso. Prestem atenção porque não é do mesmo paciente, mas vejam como é semelhante.
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ResponderExcluirGostaria que lembrássemos de um outro diagnóstico para este paciente: paracoccidiodomicose cutânea. Nas formas agudas da doença as lesões em geral são múltiplas, espalhando-se da face, couro cabeludo, tórax e membros superiores. Iniciam-se como pápulas eritematosas mas se transformam em nódulos ou placas eritematovioláceas, evoluindo para lesões ulcerocrostosas, de tamanhos variados, em geral na forma de círculos com bordas elevadas e fundo granuloso recoberto por exudato fibrinopurulento. Vários estágios de lesões podem estar presentes no mesmo momento. O aspecto é muito semelhante, mas não vemos casos no Rio há mais de 10 anos. Além do mais, o esperado seria um paciente com comprometimento imunológico muito mais acentuado o que não é o caso do paciente em questão. Dêem uma olhadas nas imagens deste link http://www.readcube.com/articles/10.1590/S0365-05962011000600029?locale=en
Um artigo legal para rever está acessível em http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3
Vamos a continuação do caso:
ResponderExcluirEste paciente, como já dito no início, tem um retardo de desenvolvimento mental e nunca ficou estabelecido como foi contaminado pelo HIV. Tem VDRL feito em fev/04, mar/05, set/05, fev/07, Jan/08, mar/09, Jun/10, Jun/11, maio/12, mar/13, todos negativos e já estava com outro VDRL agendado para a rotina de fev/2014. Veio a consulta com este quadro dermatológico exuberante, febre, linfonodomegalia cervical o que motivou sua internação para investigação diagnóstica.
Diante deste quadro, alguém quer falar mais alguma coisa?
Concluindo nosso caso.
ResponderExcluirApesar de ter pensado em sífilis, diante de todos os VDRL negativos, da dificuldade mental do paciente e da extensão do quadro, o médico assitente optou pela internação para esclarecimento diagnóstico.
O VDRL foi 1: 256
Medicado com 2400000U penicilina Benzatina por 3 semanas.
Submetido a punção lombar- 3 leuc;ocitos, 1 hemácia
100% linfócitos. proteína 48 Glicose 51
VDRL não reagente
Látex para Cryptococos negativo
Evoluiu com melhora das lesões papulosas.
O paciente apresentava também balanite consequente a fimose e foi submetido a postectomia, sem intercorrências no D11 de internação. alta hospitalar orientado para manter acompanhamento amblatorial.
Conclusão: Como diz um colega nosso, devemos sempre pensar sifiliticamente.