Motivo da discussão:
Paciente do gênero masculino, com atividade física frequente, em
tratamento antirretroviral desde 2010. Desenvolve osteoporose com 46 anos.
1- Quais as possíveis causas
1- Quais as possíveis causas
2- Que medidas você tomaria?
Primeiro anti HIV + em 09/2004
CD4 449/mm3
CV HIV 16800cópias/ml
( 4,20 log)
PPD 12 mm RX tórax – normal – Quimiprofilaxia para
TB
02/2005 Condiloma
acuminado
13/02/2010 CD4 313/mm3 - 13,3% CD8 1355/mm3- 57,6% CD4/CD8 0,231
CV HIV 13924 cp/ml (4,14 log)
Col 188 HDL 47 LDL 122 Tg 95
16/03/10 TDF + 3TC + ATV/r
18/06/2010 CD4 331/mm3 - 15,4% CD8 1105/mm3 - 51,4%
CD4/CD8 0,3
CV HIV <40 comment-40--="" nbsp="">
Col 228 HDL 49 LDL 159 Tg 99
Microalbuminúria - 16,71mg/dl Creat urina única 127 Alb/creat 13,15
13/12/2010 TDF + 3TC + FPV/r ( icterícia)
02/03/2011 BX lesão anal: estrutura histologica de mucosa anal
caraterizada por áreas de hiperplasia papilomatosa e alterações displásicas
leves, caracterizando lesão de baixo grau. Edema do estroma sub-mucoso.
Ausência de sinais histológicos de malignidade neste material.
14/04/11 Densitometria óssea
Fêmur proximal direito- osteopenia
densitométrica= - 1,3 DP
vertebras lombares = osteopenia
densitométrica:L2= -1,4 DP ; L3= -2,0 DP
Osteoporose
densitométrica - L4= -2,8 DP
25/04/11 Sérgio Franco
Testosterona 684 ng/dl livre 408,1
Ca 9,3 P 2,9 T4 livre 0,9 TSH 2,11 mcUI/ml
25(OH) Vit D3- 37,9 mcg/l
Creat urina única 169,4 mg/dl Microalbumina 28,91 mg/l
CD4 353mm3- 25% CD8 662mm3- 47,3% CD4/CD8 0,5
CV HIV <40 cp="" font="" ml="">
CV HIV <40 cp="" font="" ml="">
10/05/11 Ibandronato 1 x mês + Citrato de cálcio 600 mg + Vit D 1000U
Vit D3
O paciente faz exercícios físicos regularmente mas foi orientado para
reforçar a musculação e as corridas e/ou caminhadas e pegar sol.
Um ano após:
24/05/12 Creat 0,99
(CKDEPI 80. MDRD 72) ác úrico 5,3
Ca 9,1 P 2,8
25(OH) Vit D 44,5 ng/ml
CD4 517/mm3-
27,5% CD8 756/mm3- 40,2% CD4/CD8 0,7
CV HIV <40 cp="" font="" ml="">
CV HIV <40 cp="" font="" ml="">
Creat urina única 169,9 mg/dl Microalbumina 9,90 mg/l Alb/Creat 5,8 mg/g
29/06/12 Densitometria óssea
Osteopenia densitométrica em colo de fêmur = - 1,1 DP
Estudo comparativo com exame do dia 16/04/11 - variação da DMO = - 1,4%
de DP ( variação significativa à partir de +/- 2,5% de DP ao ano
Osteopenia densitométrica em:
L1 = - 1,3 DP
L2= - 1,2 DP
L3= - 1,9 DP
Osteoporose densitométrica em
L4= - 2,7 DP
Estudo comparativo com o exame de 16/05/11 para o segmento L1-L4:
Variação de DMO = + 0,1% de DP
Variação significativa à partir de +/- 2,5% de DP ao ano.
Qual seria a sua conduta deste momento em diante?
Vamos lá: uma boa sugestão de leitura para quem quiser comentar o caso.
ResponderExcluirhttp://nof.org/files/nof/public/content/file/2610/upload/895.pdf
Querida Tania:
ResponderExcluirO paciente tem for lombar?
Está usando ainda TDF?
A resposta ao ibandronato 1 vez ao mês se questiona a ideal eficácia em relação ao alendronato ou risedronato.
A suplementação de calcio deve set feita principalmente pela dieta devido a risco cardiovascular, podendo ser feito 1 cp de calcio 600mg com vit D.Dados do último Reuma Rio em abril 2014 agora.
Achei a dose da vit D3 baixa na reposição.
Eu tive um paciente 39 anos com intense for lombar e osteoporose na coluna lombar com vit. D muito baixa e em iso do TDF. Suspendi o TDF e fiz alta dose de vit D3 e calico 1 g por dia e ele está bem agora.Só para dar um exemplo.
Beijos Ana Lisa
Foi solicitado HLA B*5701 com o objetivo de substituir o TDF por ABC.
ResponderExcluirPlanejada substituição da dose mensal de ibandronato pela dose mensal de risendronato.
Reforçada a necessidade de exposição ao sol nos horários agora recomendados- de pico.
Aumentada a vitaminda D para 24000U por semana- dose única semanal.
"Segundo Todd Brown publicou na AIDS, 2006, Volume 20, pag: 2165-2174, os fatores de risco para osteoporose em pacientes infectados pelo HIV são:
ResponderExcluirBaixo índice de massa corpórea (IMC)
Hipogonadismo
Terapia antirretroviral
Infecção/inflamação
Insuficiência de Vitamina D
Deficiência de hormônio do crescimento
Tabagismo
Abuso de álcool (>2 doses/dia)
Sedentarismo.
No que diz respeito à terapia antirretroviral a literatura é um tanto controversa, vários antirretrovirais podem causar perda óssea e geralmente esta perda óssea ocorre nos dois primeiros anos de tratamento e depois estabiliza. No entanto ninguém tem dúvidas do papel do tenofovir na etiologia desta condição. Portanto neste caso a primeira coisa a fazer é trocar o tenofovir por abacavir, se o HLA-B5701 for negativo. Solicitar as dosagens hormonais para investigar outras causas de osteoporose. A experiência clinica é maior (mais estudos), com uso de alendronato 70 mg VO 1 vez por semana na população com HIV."
Beijo,
Valdez
Para quem quiser acessar o trabalho a que o Valdez se referiu
ResponderExcluirhttp://www.copos.org.pa/sites/default/files/archivos/Antiretroviral_therapy_and_the_prevalence.pdf
Querida,
ResponderExcluirGostaria de ter acesso às DXAs do paciente, com todas as vértebras e T-scores. Por exemplo: L1-L4: T-score=...
Vc consegue scanear e me mandar?
Ibandronato não está aprovado para uso em homens e parece não reduzir fraturas não-vertebrais!!!
Gostaria também de saber sobre a ingestão de leite e derivados, pois não entendi a prescrição de Citrato + Vit D. Ele tem história prévia de Nefrolitíase?
Preciso entender a real necessidade de tratamento com Bisfosfonato + Cálcio + Vit D!!!
Gisele
Vou tentar conseguir, mas o paciente tem ostepenia lombar e osteoporose de fêmur.
ResponderExcluirApesar de não aprovado para uso em homens, há estudos com ibandronato em homens com bons resultados. Alguns pacientes não toleram as doses semanais de alendronato. Agora temos risendronato em dose mensal também e esta é uma boa possibilidade. Há uma metanálise que mostra que, na verdade, nada em homem tem tem muitos estudos.
http://www.hindawi.com/journals/jos/2011/259818/
O uso de citrato de cálcio foi devido a melhor tolerância gástrica. O ano é 2011 e a idéia era repor Ca e Vit D. Nesta ocasião o paciente tinha dificuldade para ingestão de leite e derivados.
Notícias do caso:
ResponderExcluirHLAB*5701 presente
Paciente com contra- indicação formal para uso de Abacavir.
Hypersensitivity to abacavir is immunologically mediated, driven by conventional MHC-I antigen presentation and activation of HLA-B*5701.[2, 3, 4] Activation of HLA-B*5701 restricted CD8+ T cells results in the secretion of the inflammatory mediators TNF-alpha and IFN-gamma and induces the delayed-type hypersensitivity reaction.[2] It is thought that a derivative of the abacavir prodrug binds to an antigen-presenting cleft unique to HLA-B*5701, which explains why the drug does not cause a similar hypersensitivity syndrome in carriers of other HLA-B alleles and why compounds similar to abacavir do not react with HLA-B*5701.[2]
ResponderExcluirFonte: http://emedicine.medscape.com/article/1969668-overview
Em 18/02/2014 o esquema do paciente foi mudado para RAL + 3TC + DRV/r. Não seria possível deixá-lo com RAL e FPV/r porque há uma interação negativa entre as duas medicações. O fosamprenavir pode reduzir os níveis e o efeito do raltegravir por um mecanismo ainda não conhecido. O uso de Kaletra também não seria conveniente já que o paciente já apresentava alterações do perfil lipídico. O ibandronato já havia sido substituído por risendronato uma vez ao mês, o cálcio suspenso por ter calcemia normal e ingerir boas quantidades de cálcio e a reposição de vitamina D mantida com controles periódicos. Esperamos ter notícias do caso no próximo ano.
ResponderExcluirTania, 2 coisas... não ficou comprovado se há necessidade de ajuste de doses e se há real contraindicação na prática para FPV/r e RAL. Conversei com Roberto há algum tempo e ele fez um levantamento e parece que podem ser associados. Enfim... a outra coisa é sobre esse 3TC que foi mantido no esquema. Acha mesmo que precisa?
ResponderExcluirMarcia
Possivelmente o 3TC poderá ser dispensado, mas devido aos resultados do ACTG 5262 que mostrou mais falhas no braço DRV/R 800/100 do que no braço RAL 400 2x dia talvez mereça um pouco mais de cautela. Na verdade, o que eu acho deste estudo é que houve falha de adesão no braço RAL porque este era tomado 2 x dia e o DRV 1 x dia porque a formulação dele era 800 mg. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3515052/
ResponderExcluirAqui não dispomos desta formulação e sim da de 300 e o paciente terá que tomar 600 2 x dia DRV + 100 RTV + as 400 de RAL. Acho que tirar o 3TC é possível sim. No CROI 2014 foi apresentado o estudo NEAT que comparou esquema duplo com DRV/r 800/100 + RAL 400 2 x dia e DRV/r + TDF/FTC, O braço DRV/r não foi inferior ao braço com esquema de 3 drogas até a semana 96.
http://www.natap.org/2014/CROI/croi_29.htm
Quanto a interação FPV/RAL, continua a aparecer nos principais sites de interações como o de Liverpool
l Fosamprenavir and Raltegravir: Coadministration is not recommended as significant reductions in exposure and Cmin were observed for both amprenavir and raltegravir
(especially when given with food) and may result in virological failure. Appropriate doses of the combination with respect to safety and efficacy have not been established.
Coadminisitration of twice daily fosamprenavir/ritonavir and raltegravir without food decreased amprenavir Cmax, AUC and Cmin by 14%, 16%, and 19%; raltegravir Cmax,
AUC and Cmin decreased by 51%, 55% and 36%. When given with food, amprenavir Cmax, AUC and Cmin decreased by 25%, 25%, and 33%; raltegravir Cmax, AUC
and Cmin decreased by 56%, 54% and 54%. Coadministration of unboosted fosamprenavir (1400 mg twice daily) and raltegravir decreased amprenavir Cmax, AUC and
Cmin by 27%, 36% and 43% in the fasting state and by 15%, 17% and 32% with food. Coadministration of once daily fosamprenavir/ritonavir (1400/100 mg) without food
decreased amprenavir Cmax, AUC and Cmin by 18%, 24% and 50%. When the same doses were given with food, amprenavir Cmax and AUC increased by 27% and 13%
but Cmin decreased by 17%
e o do medscape
Significant - Monitor Closely
fosamprenavir + raltegravir
fosamprenavir will decrease the level or effect of raltegravir by unknown mechanism. Potential for interaction, monitor.
Acho que não haveria problema se pudessemos monitorar nível de droga, mas não podermos. Assim, como dispomos de outro medicamento de eficácia igual a melhor, sem este problema...