Motivo da discussão:
1- Qual a via mais
provável de infecção pelo HIV da menor?
2- Que medidas de
investigação poderiam ser tomadas?
3- Discussão do
tratamento.
Caso clínico
Gênero feminino, 12 anos,
deu entrada em nosso Serviço em julho de 2011, então com 10 anos de idade, para
investigação diagnóstica. Apresentava imunossupressão, desnutrição proteica e
doença pulmonar grave.
Ficou internada por 45 dias, tendo sido diagnosticado
infecção por HIV, tuberculose pulmonar, candidíase esofageana,
desnutrição. Durante a internação, evoluiu com complicações como herpes zoster,
insuficiência renal aguda medicamentosa, colecistite acalculosa e sepse de foco
abdominal, todos resolvidos durante a internação. Permaneceu por 4 dias na
Unidade de Pacientes Graves (fez uso de BIPAP contínuo), por 7 dias na Unidade
Intermediária e o restante, na enfermariade DIPe.
Exames de entrada: CV:>500.000 cp/ml e CD4: 53 /mm3
Genotipagem
pré TARV: ausência de mutações
Iniciados em julho de 2011: AZT + 3TC + EFV e
esquema RIPE
Respondeu satisfatoriamente ao tratamento ARV e ao
tratamento da tuberculose pulmonar, recuperando peso e ficando assintomática.
Exames de controle em outubro de 2011: CV:
202 cp/ml e CD4: 497
A partir de novembro de 2011, sua mãe passou a
referir, em algumas consultas, dificuldade da menor na adesão ao tratamento,
mas negava sempre perda de dose dos ARVs.
Exames de
controle em Janeiro de 2012: CCV < 50 cp/ml e CD4 408/mm3
Exames de controle em junho de 2012: CV: 1.587 cp/ml e CD4: 669
Exames de controle em dezembro de 2012: CV: 14.749 cp/ml e CD4: 505
Evoluiu sem intercorrências clínicas durante todo o
período.
Solicitada genotipagem em janeiro de 2013.
Com o resultado da genotipagem apresentando inúmeras
mutações para NRTI e NNRTI, mãe e filha assumiram que a paciente, regularmente,
deixava de tomar várias doses, e que inclusive tinha viajado por 7 dias e não
tinha tomado nenhuma dose durante este período.
HPP:
· Vários episódios de pneumonia entre os
2 e 4 anos de idade, sendo necessário internação para fazer antibiótico venoso
e suporte com oxigênio (não soube informar quantas vezes foram).
· Vários episódios de candidíase oral ao
longo de toda a infância.
· Varicela- não soube informar a idade.
· Internação em hospital público em
janeiro de 2011, por pneumonia grave, derrame pericárdico, convulsão hipertônica
quadro que evoluiu para sepse, ficando internada por 4 meses. Neste
momento foi realizada uma transfusão de sangue. Durante esta internação houve
suspeita de fibrose cística, HIV e tuberculose pulmonar, inclusive com início
de esquema RIPE. O teste do suor ( dosagem de sódio e cloro no suor, pelo método de
Gibson e Cooke. ) veio positivo, e assim, resolveram não fazer
mais o anti-HIV e suspenderam o esquema RIPE. A paciente foi encaminhada ao
nosso hospital para acompanhamento da fibrose cística no setor de Pneumologia,
mas ao chegar para a consulta ambulatorial, o quadro era grave e foi pedida
vaga na enfermaria de DIPe. Posteriormente, o diagnóstico de fibrose cística
foi afastado.
A mãe da paciente tem história de gesta 4 para 2, fez
pré-natal mas não foi testada para HIV durante a gestação. A mãe, o pai e a
irmã foram testados para HIV e todos tiveram resultado negativo.
A mãe de nega aleitamento cruzado, nega outro episódio
de transfusão sanguínea que não o de maio de 2011, nega história de abuso sexual.
Relata que a paciente nasceu de cesareana, na parte da manhã, em uma
maternidade particular no subúrbio, e que só foi para o quarto no final do dia.
Inicialmente demonstrou desejo em fazer o teste de DNA, mas com o passar do
tempo, desinteressou-se.
