Motivo da discussão:
1- Definição de controlador de elite e progressor lento.
2- Indicação de TARV para redução de risco de transmissão
3- Comordbidades associadas - ativação imune persistente apesar de controle da CV e capacidade de manter o CD4 estável?
Paciente masculino, 48 anos, natural e residente no RJ/RJ - aposentado.
Solteiro, multiparceria heterossexual.
Primeiro anti HIV+ em Fev/97, embora assintomático, à época, sua
parceira sexual, c/ 2 meses de puerpério e em aleitamento, sentia-se muito
fraca e notou “caroços espalhados pelo corpo”. Confirmou-se estar infectada
pelo HIV. Só depois também foi confirmada a doença no bebê que, em seguida,
apresentou intercorrências graves necessitando de várias internações
hospitalares. O paciente garante que o casal era soronegativo antes e durante a
gestação (?).
Em tratamento para hipertensão arterial desde 1996. Manifestações de
alergias respiratórias recurrentes nos últimos 5 anos antes do diagnóstico.
Sempre foi ansioso, mas piorou ao saber que era portador do HIV e assim
justifica o uso abusivo de diazepam 10 mg/d, até bem pouco tempo atrás. Contactante
de foco bacilífero, fez quimioprofilaxia c/ INH por 6 meses. Durante os 3
primeiros meses dessa medicação apresentou diarreia c/ sangue, curada depois de
tratamento c/ antiparasitários.
Evoluiu sempre c/ CD4 > 600 céls/mm3, cargas virais baixíssimas
(em torno de 1000 cps/mm3), tendo em várias ocasiões ficado indetectável, s/ nenhum
tratamento. Concomitantemente, tinha dislipemia mista, c/ predominância de
hipertrigliceridemia (> 900 mg%)/hiperglicemia leve (Propranolol substituído
por Enalapril) c/ normalização da glicemia e iniciado fibrato c/ redução, mas
não normalização dos triglicerídeos.
Sua parceira e a sua filha recém nascidas tiveram indicação de TARV logo
após a confirmação sorológica, devido às evidentes intercorrências ligadas à
imunodepressão. Sua esposa foi a óbito por doenças relacionadas à AIDS e sua
filha adolescente mantém-se em TARV. - estável clínica e laboratorialmente.
O paciente teve vários
relacionamentos desprotegidos e ainda assim se mantinha c/ CD4 > 500 CÉLS e carga
viral baixa, exceto quando infartou em 2010 c/ PCR em torno de 3000 cp/ml.
(maior viremia em sua história patológica).
Uma de suas parceiras engravidou e na ocasião era HIV+ virgem de antirretrovirais.
Iniciou TARV na gestação e o bebê é soro negativo. Desde a gestação não
interrompeu mais o TARV e, agora, já teria de qualquer modo indicação para o
tratamento. Evolui estável.
O paciente que eu acompanho permanece indetectável s/ terapia específica
e c/ CD4> 500 céls. Abordei a probabilidade de iniciar TARV devido ao grande
risco cardiovascular (coronariopata em uso de stent). Aguardo a próxima
consulta para decidirmos a estratégia terapêutica.
Tania,
ResponderExcluirAbaixo os comentarios sobre esse artigo que me mandou o autor (de Harvard) do unico outro caso reportado de transmissão sexual por um elite controller.
I am not even convinced that the 2 are a transmission pair, and their claim that the EC transmitted virus to the progressor is based upon nothing more than the patient’s reported histories.
They have no documentation of when either patient actually seroconverted and they don’t even have documentation that the EC was infected by a blood transfusion.
Actually we think that in our paper, ES38 transmitted virus to her partner based on the fact that isolates from both patients had HLA-B*57 associated escape mutations and only she was HLA-B*57+ (Figure 4).
There would be no reason for him to have these escape mutations unless they were transmitted to him.
We don’t have absolute proof so we don’t state this with certainty, but it’s definitely more rigorous than anything else reported.
Mauro Schechter
No nosso caso, ao que me parece, também não fica definido se o paciente "índice" é a fonte da infecção das mulheres. Há como saber se o vírus é o mesmo pelo sequenciamento da região TAT, mas teria que ter solicitação judicial para isso devido as sérias implicações legais (é como teste de paternidade). Eu vou mandar pra todos um artigo que fala sobre vínculo genético do vírus que foi publicado pelo Ricardo Diaz em 1999.
ResponderExcluirAIDS RESEARCH AND HUMAN RETROVIRUSES
Volume 15, Number 13, 1999, pp. 1151–1156.
Saber se tinham o mesmo vírus seria cientificamente muito interessante. É sabido que há uma relação entre carga viral e probabilidade de transmissão mas ter carga viral abaixo de 1500 cp reduz, mas não abole o risco de transmissão. Também há uma correlação entre a CV plasmática e o vírus circulante e o que está em outros compartimentos como semem e líquor, mas não é sempre que o indivíduo tem CV plasmática indetectável e o mesmo ocorre no semem ou no líquor. Há casos, inclusive, de comprovação da presença de vírus infectivo em semem de indivíduos com CV seminal abaixo do limite de detecção. Eu vou procurar uns trabalhos para enviar para todos em outro momento porque agora estou muito atrasada. Se alguém tiver em mãos, por favor envie para todos do grupo.
Alguém quer falar de tratamento para o paciente em questão? Acho que no caso dele podemos discutir esta indicação por duas razões: redução do risco de transmissão e redução da ativação imune e inflamação.
Aí vai um link para lerem sobre ativação imune em controladores de elite.
ResponderExcluirhttp://www.natap.org/2013/CROI/croi_176.htm
Uma possibilidade de tratamento poderia ser:AZT+3TC+ATZ/r?Ha´informação se o mesmo é dislipidêmico ou não?Risco cv aumentado fica claro,pela hipertensão, IAM prévio...Penso também em algum comprometimento renal.Uma função renal e uma urina I poderiam ajudar.
ResponderExcluirNão acho que AZT seja a melhor escolha para este paciente. Eu faria TDF + 3TC + FPV/r (1400/100) ou ATV/r.
ResponderExcluirSó hoje vi que havia uma pergunta de um paciente neste caso. Infelizmente não vou poder responder. Este blog destina-se apenas a discussão de casos clínicos entre médicos. Não seria ético eu responder sobre um caso em particular sem ter examinado o paciente. Como você me perguntou sobre risco de transmissão sexual, só o que posso te dizer é que ela é tanto menor quanto menor a carga viral, mas que nunca pode ser descartada em relações sexuais sem uso de preservartivos. Tenho certeza que o médico da sua companheira poderá te orienta bem quanto a forma segura de se relacionarem. Desculpa não poder ajudar mais, mas o objetivo do nosso blog é discussão de casos entre profissionais da área de saúde.
ResponderExcluirolá, gostaria de tirar uma duvida
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