Motivo da discussão:
Qual a melhor conduta terapêutica para um paciente HIV+ com PTI?
Jovem de 25 anos com diagnóstico sorológico de HIV recente.
CD4 muito baixo (92 céls/mm3), carga viral ainda não disponível, assim como os demais exames de rotina.
Relatando que o diagnóstico de PTI foi feito em 2011 , e estava muito assustado por que foi falado que ele não pode tomar qualquer remédio sob risco de complicações pela PTI.
Fazendo revisão rápida vi que a PTI pode ser pelo HIV, mas gostaria de saber de outras experiências, pois não acompanhei pacientes com essa manifestação até hoje.
Aguardo outros exames e acrescento que ele tem exame físico sem alterações e está assintomático.
Assinar:
Postar comentários (Atom)
PTI é a manifestação mais frequente da infecção recente pelo HIV, em geral precedendo qualquer outro evento definidos de AIDS.
ResponderExcluirJost J, Täuber MG, Lüthy R, Siegenthaler W.
[HIV-associated thrombocytopenia] Schweiz Med Wochenschr. 1988 Feb;118(6):206-12
[PubMed ID: 3363312]
A título de curiosidade, a primeira coisa que notamos nos hemofílicos foi que estavam tendo PTI e não compreendíamos por que. Eu trabalhava na Casa do Hemofílico no início da epidemia de AIDS, antes de ela ser definida, e achávamos que era alguma coisa relacionada aos métodos de purificação dos concentrados. A esta altura fizemos um estudo da imunidade celular deles e vimos que tinham alterações da imunidade celular. Neste momento foi definica a AIDS e depois que era causada por um vírus (LAV ou HTLVIII).
Em várias série publicadas de HIV+ com PTI, em geral, o CD4 está entre 300 e 600 células/mm3. Em geral, a PTI melhora quando a doença progride.ITP typically improves as HIV disease progresses.
Umas das hipóteses para a patogênese da PTI em HIV+ é que imunocomplexos circulantes se depositam na membrana plaquetária sendo retirados pelo sistema reticuloendotelial. Estudos mostrara, que estes imunocomplexos contém anti HIV gp-120 e anticorpo antidiotipo complementar.
Ao notar que a contagem de plaquetas melhorava com o uso de AZT, pesquisadores pensaram num papel masi central do HIV na patogênese da PTI.
Zucker-Franklin D, Cao YZ.
Megakaryocytes of human immunodeficiency virus-infected individuals express viral RNA. Proc Natl Acad Sci U S A. 1989 Jul;86(14):5595-9
[PubMed ID: 2748605]
Encontraram uma alteração estrutural no megacariócito de pacientes HIV+ com PTI e encontraram RNA de HIV expressando-se dentro das células. estes achados sugerem uma ação direta do HIV na produção plaquetária.
A abordagem diagnóstica deve ser para exclusão de outras causas de trombocitopenia.
Antes de mais nada precisamos ver neste caso:
1- Este paciente está com CD4 muito baixo. Poderia estar em fase aguda de infecção, mas acho estranho estar com um CD4 tão baixo em fase aguda de infecção e não ter nenhum outro sintoma clínico além de PTI.Por outro lado, ele já tem PTI desde o ano passado (SIC) e então, se esta está relacionado ao HIV, ele já não estã mais em fase aguda de infecção.
2- Está com CD4 de 92 e só isso justificaria iniciar tratamento. No mínimo tem que fazer profilaxia com PCP e Mycobacteria atípica.
3- É importante investigar a causa da trombocitopenia- aliás, precisamos começar sabendo quantas plaquetas tem. Você disse que está assintomático. Então acho difícil uma neoplasia ou um evento oportunista com invasão medular. De qualquer modo, precisa saber como foi que foi estabelecido o diagnóstico de PTI.
3- Eu iniciaria as profilaxias e TARV desde já. Não me preocuparia com AZT, mas os esquemas de primira linha agora são com TDF + 3TC + EFV, ou seja, nada mielotóxico (só para acalmar o paciente)
4- Quem fez o diagnóstico de PTI não pediu o HIV?
Esqueci de falar: tem que investigar coinfecções HBV, HCV além de neoplasias e infecções oportunistas que disseminadas, como histoplasmose, criptococose, mycobacteria etc, mas acho difícil já que está assintomático.
ResponderExcluirOi, Tania
ResponderExcluirEu vi só um paciente com este quadro, mas assim que começou a TARV e aumentaram suas plaquetas bem como os demais elementos figurados do sangue não houve recidiva da púrpura. Além disso, ele tinha o hábito de experimentar e misturar ervas e plantas para 'ajudar' na melhora do seu estado geral. Foi aconselhado a não usar absolutamente nada sem autorização médica.
Com esse estado de imunodepressão é imperativo iniciar terapia potente. Quanto às quimioprofilaxias, no entanto, eu não arriscaria fazer sulfa p/ PCP (talvez, Clinda), faria Azitromicina para MAC. Mesmo assim, com muita cautela. Quantos pacientes com baixíssima imunidade não desenvolvem PCP? Raramente eu vejo isso nos dias de hoje. Eu iniciaria o TARV c/ 3TC/TDF e LPV'r.
De qualquer modo, eu penso que ele deveria também ser avaliado pela Hematologia.
Maria Cristina Gama
Quanto ao diagnóstico de PTI, não há dúvidas que precisa de confirmação, mas, não teria a menor dúvida em fazer todas as profilaxias.
ResponderExcluir