1- Que esquema ARV você sugeriria para este paciente?
2- Que medidas poderia sugerir para melhorar a adesão?
Caso:—
—
Masc, 31
anos—
HIV reativo desde 2008
Usuário de cocaína inalatória
HPP: —Pneumocistose; —Herpes Zoster; —Candidose oral
—
Inicio TARV em abril 2008 d4T-3TC-EFZ.
Evoluiu com depressão tratada com Paroxetina,Clonazepan
Abandonou TARV 2008 -2010.
Dependente químico, referindo sempre adesão inadequada ao tratamento.
Dependente químico, referindo sempre adesão inadequada ao tratamento.
Voltou em
02/2010 e foi medicado com AZT+3TC+LPV/r.
Apresentou intolerancia ao LPV/r. Permanecia com
CV detectável. Nesta ocasião informou que estava usando corretamente toda a medicação.
Genotipagem: —Vírus do Subtipo B—
—Mutações Protease: 10I, 63P,
77I, 93L
—Mutações TR:
—ITRN: 214F
—ITRNN: 103N—
—Interpretação : Resistência completa EFV
e NVP
—CV de 09/2008 a 08/2011- —variando entre 540 e 94000 cp/ml
—CD4 de 09/2008 a 08/2011 -—variando entre 23 e 148 /mm³
Trocado esquema para TDF
+ 3TC + LPV/r.
Voltou a consulta referindo intolerância ao LPV/r que foi substituído por ATV/r.
Voltou a consulta referindo intolerância ao LPV/r que foi substituído por ATV/r.
Em Junho 2012 Internado com
TB pulmonar e Insuf. Renal- em uso de TDF + 3TC +
ATV/r
CD4
7cel/mm³.
Inciada hemodiálise e suspenso TARV.
Assim
que possível foi inciado ARV.
Tania,
ResponderExcluirConsiderando que:
- Trata-se de um paciente com péssima adesão, por conta de uso de cocaína inalatória (e sabe-se lá mais o quê);
- Não tolera LPV-r, que neste caso em particular seria o IP-r mais "seguro", devido à coformulação fixa com RTV, protegendo assim a protease do acúmulo de mutações de resistência, no caso do uso de IP sem booster;
- No momento está em tratamento de Tuberculose, que limita bastante as opções de resgate, dada as interações entre Rifampicina e IP-r e o fato de que o Efavirenz está perdido (Pergunta: qual o esquema terapêutico para Tuberculose em uso? Está em uso de Rifampicina, Rifabutina ou esquema alternativo?)
Minha sugestão é tratá-lo com AZT/3TC + RAL (lembrando que o RAL deve ter sua dose dobrada para 800mg de 12/12h, qdo associado à Rifampicina). É um esquema bem tolerado, de fácil posologia, aceitável para uso concomitante com as drogas tuberculostáticas e também potente (conforme mostrado no Estudo STARTMRK, usado com backbone de TDF/FTC e comparado ao braço com TDF/FTC + EFZ). A maior desvantagem deste esquema é a sua vulnerabilidade, com perda rápida do RAL, caso o paciente persista com má adesão. Se o genotropismo deste paciente for R5, pode-se também aventar a intensificação com Maraviroque (600mg 12/12h, enquanto em uso de Rifampicina e posteriormente 300mg 12/12h, com AZT/3TC e RAL), mas esta coadministração (MVQ/Rifampicina) não está recomendada para pacientes com ClCreat < 30ml/min ou em hemodiálise e portanto fora de questão, por ora.
Vale lembrar que o backbone com ABC e 3TC não deve ser utilizado em pacientes com CV muito elevadas, pelo risco de falha precoce (a CV deste paciente chegou a 94.000 cp/ml). Ademais, como a mutação 184V desaparece rapidamente quando a TARV é interrompida e o paciente tem má adesão, existe uma possibilidade bem razoável de que esta mutação estivesse oculta por ocasião da coleta da Genotipagem. Vale lembrar que a mutação 184V também confere resistência intermediária para ABC e ddI e, caso esteja presente (ainda que oculta), poderia comprometer significativamente o esquema com ABC + 3TC + RAL. Por esta razão, minha primeira opção de backbone foi o AZT/3TC.
Bjs,
Márcio Fernandes.
Márcio:
ResponderExcluirO médico assintente fez ABC,3TC,Raltegravir 800mg 2xdia
CD 4- 54, CD8 882,CD4/CD8 0,07.
CV <50 cópias -Outubro de 2012.
Em tempo: não sei qual são as drogas que está usando para tratamento de TB. Vamos esperar a resposta.
ResponderExcluirEu gostaria de saber como está a função renal.
Sugestões de leitura para discussão deste caso:
ResponderExcluirhttp://www.aidsmap.com/Concerns-in-US-study-over-abacavir3TCs-potency-in-patients-with-a-high-viral-load/page/1429728/
http://www.aidsmap.com/Abacavir-matches-tenofovir-in-Canadian-patients-with-high-viral-load/page/1865874/
http://www.aidsmap.com/Abacavir-new-studies-challenge-the-evidence-of-reduced-potency-when-viral-load-is-high/page/2553536/
file:///C:/Users/Tania/Documents/Consensos/AIDS/Guidelines%20EACS%20NOV.2012%20-%20Version%206.1.pdf
file:///C:/Users/Tania/Downloads/2012%20BHIVA%20Treatment%20Guidelines%20Consultation%20Comments.pdf
Por favor: Se estiverem com algúm problema para comentar os casos aqui me liguem. O meu celular está no rodapé do meu email. Aqui estou postando como qualquer pessoa, sem ser como administradora, para ver se há algum problema no blog.
ResponderExcluirTânia Vergara
Consegui publicar. Digitei na caixa, coloquei publicar como anônica, apareceu aquelas caixinhas com letras e números para eu copiar no quadradinho- copiei as letras, dei um espaço e copiei o número e cliquei em publicar. Apareceu uma mensagem dizendo que meu comentário seria publicado depois de moderado. Aí entrei como administradora e autorizei a publicação e está aí acima. Nenhum problema.
ResponderExcluirEscrevi que o comentário do Marcio foi importante, mas o estudo que compara RAl com EFZ foi com pacientes virgens de TARV e não é o caso desse, ou seja, se fizer agora ABC+3TC+ RAL e mais nada, haverá risco de falha em prazo curto, pois seria quase monoterapia de RAL. ABC/3TC em resgate já não é legal mesmo devido ao risco de falha (M184V pode aumentar risco de resistência ao abacavir). Eu acho que tem que fazer rifabutina e IP/r normalmente pra evitar falhar antes dos 6 meses de RIPE e perder o raltegravir.
ResponderExcluirMárcia Rachid
O Estudo STARTMRK só foi citado para ilustrar a potência do RAL, quando comparado ao EFZ. No entanto, nos estudos BENCHMRK 1 & 2, em que o RAL foi utilizado em pacientes amplamente experimentados, mesmo na semana 48, cerca de 45% dos pacientes que só tinham o RAL como droga plenamente ativa (GSS = 0) ainda mantinham CV < 50 cp/ml (Poster em anexo). É claro que na situação deste paciente, ninguém vai fazer monoterapia funcional com RAL, dadas as várias opções terapêuticas de resgate (inclusive AZT + 3TC). Quanto à questão da Rifabutina + IP/r, embora saibamos que esta seja a situação ideal, temos que individualizá-la para a realidade deste paciente, que não tolerou LPV/r nem aderiu a um esquema com ATV/r. Como a situação é urgente (TB ativa + CD4 baixíssimo, com indicação de reinício precoce de TARV) e tomando como base os dados da Genotipagem colhida em uso dos ARV (SIC), creio que a melhor opção no momento seja realmente AZT/3TC + RAL, pois apresenta maior probabilidade de adesão e consequentemente fará toda a diferença na sobrevida deste paciente. No entanto, esta sugestão não exclui de forma alguma a importância de se trabalhar a questão da reabilitação das drogas, compreensão da gravidade da doença avançada pelo HIV e da adesão ao tratamento. Creio que somente após termos alcançado algum sucesso nestes tópicos, poderíamos considerar a inclusão de um IP/r no esquema, sem o risco de um novo abandono.
ResponderExcluirMárcio Fernandes.
Em tempo: Dêem uma olhada neste artigo
ResponderExcluirhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3107558/
Vivek Jain,1 Maria C. Sucupira,4 Peter Bacchetti,2 Wendy Hartogensis,1 Ricardo S. Diaz,4 Esper G. Kallas,4,5 Luiz M. Janini,4 Teri Liegler,1 Christopher D. Pilcher,1 Robert M. Grant,3 Rodrigo Cortes,4 Steven G. Deeks,1,a and Frederick M. Hecht1,
Differential Persistence of Transmitted HIV-1 Drug Resistance Mutation Classes
J Infect Dis. 2011 April 15; 203(8): 1174–1181.
doi: 10.1093/infdis/jiq167
PMCID: PMC3107558
A minha impressão é que não estava usando medicação no momento da genotipagem porque não tem nenhuma mutação de resistência, exceto a K103N que seja selecionada por ARV. A K103N é a última mutação que reverte após a suspensão das drogas. Dentro desta linha de raciocínio, acho pouco provável que não tenha 184V e aí não é nada bom deixá-lo num esquema com ABC + 3TC já que a 184V também compromete o ABC. Neste caso, eu também o colocaria co AZT + 3TC ao invés de ABC + 3TC. Não me parece que não haja consenso em relação a maior segurança de um esquema contendo IP/r, desde que o paciente tome a medicação. É realmente arriscado manter com RAL + ITRN (já comprometido) sem IP/r. Aproveitando que agora aderiu ao tratamento, talvez um IP/r com menor risco para o rim e menos intolerância que o LPV/r pudesse ser tentado. Como é pouco provável que tenha mutações de resistência na protease, quem sabe FPV/r na dose de 1400/100, mas em se estiver em tratamento pra TB não dá. Poderia solicitar teste de tropismo (que pode ser feito mesmo com CV indetectável) e, caso o paciente não consiga, relamente tolerar IP, tentar fazer um esquema com MVQ, mas há tb interação com RMP e ainda há problema da insuf renal. É muito importante para que consigamos fechar nossas opiniões, saber como está o rim e qual o esquema para TB que está fazendo e se já terminar o tratamento agora. Aguardamos a resposta do médico assistente.
ResponderExcluirEm tempo: Como diz o Márcio, nem sempre dá pra fazer o ideal. O paciente precisa estar vivo para tentarmos o ideal. Dentro do possível é preciso correr o menor risco.
ResponderExcluirFazer 2 análogos e raltegravir seria correr o menor risco? Faz o que depois se falhar em prazo curto? Se falhar, outras infecções vão surgir se piorar a imunodeficiência. Precisa explicar que ele chegou a um ponto critico e tem que entender a importância da adesão e tratar adequadamente.
ResponderExcluirMárcia Rachid
Eu concordo, mas entendo que naquele momento foi o possível e agora tem que conversar com ele. No momento em que foi feito esta combinação estava com CD4 de 7 e não tolerava os outros ARV, além de ter diversas complicações. Agora tem que ir pra frente.
ResponderExcluirMárcia:
Acho que não temos opiniões diferentes, nem o Márcio, nem você, nem eu. A questão é que nem sempre dá para fazer o mais correto num dado momento e acho que, pelo menos no que diz respeito a ter colocado 2NUC com RAL foi o que aconteceu. Depois do momento crítico, que impossibilitou o uso do IP/r precisa conversar com ele e iniciar IP. Precisa ver se está vivo, qual o esquema que está usando para TB, se recuperou a função renal e aí podemos rediscutir o esquema,
BJ
Nota técnica Rifabutina para pacientes com TB e HIV
ResponderExcluirDisponível em http://www.hc.ufpr.br/files/nt421_2012_pdf_13805.pdf
Mandei para o grupo por email, junto com o consenso de TB.
Notícias do caso:O médico assistente informou que o paciente está bem, acaba de ter alta do tratamento da TB e seu esquema foi alterado para AZT + 3TC + RAL + LPV/r.
ResponderExcluirEM PACIENTES COM QUALQUER ANTECEDENTE PESSOAL DE disturbio de humor, de comportamento e/ou dependência química, é importante e mais eficaz iniciar um esquema terapêutico o mais simplificado possível, evitando o uso de EFZ e outras drogas previsivelmente causadoras de efeitos adversos, que podem ser até tolerados por pessoas com outro perfil psicológico sem perda da adesão.
ResponderExcluirA estavudina do 1o. esquema é uma droga que causa efeitos importantes a médio e longo prazos, tais como lipodistrofia e neuropatias severas, tb comprometendo a adesão e ainda podendo causar neuropatia permanente com perda da autonomia.
Eu suspenderia imediatamente o uso do TDF. Talvez, eu fizesse 3TC 150 mg/dia como único inibidor da TR ou associado à ZDV (caso a anemia não seja intensa) + DRV´r. A insuf. renal é definitiva ou transitoria? Ainda existe a possibilidade do uso da Etravirina e Raltegra.
Buscaria apoio na Saúde Mental/Serviço de Nutrição + contatos íntimos. A Paroxetina interfere na ação dos IP's, então, se necessario, eu trocaria por Citalopram.
Maria Cristina Gama
Cristina:
ResponderExcluirO médico assistente me informou que a insuficiência renal se reverteu durante a internação, mas eu também ficaria insegura de colocar TDF antes de novos exames.
Eu não colocaria apenas com lamivudina já que acredito ter 184V. Não sou adepta de esquemas de monoterapia com IP/r, ainda mais se tenho dúvidas sobre mutações na protease (como falei, acho que não estava usando medicação quando fez a geno e pode ter mutações arquivadas que não apareceram). Acredito que o esquema não tenha falhado, mesmo que tenha feito monoterapia funcional com RAL porque o espaço de tempo foi curto. Como tem história de intolerância a Kaletra e possibilidade de algum grau de resistência, acho que DRV/r seria uma boa opção, desde que aderisse ao tratamento. Deixaria com AZT + 3TC + RAL + DRV/r.
Notícias do caso:
ResponderExcluirEstá em uso de ABC-3TC-RAL-LPV-R
CD4 91 ;CD8736; CD4-CD8 0,12cél.
CV <50cópias. 05-12-12.
Notícias do caso:
ResponderExcluirFoi revisito pelo médico assistente e, conforme nossa discussão, foi proposta a troca do esquema. Está mais aderente ao tratamento e sente-se bem. Agora aceitou mudar seu tratamento para um com menor risco de falha AZT+ 3TC + RAL+ DRV/r.
Tem exames peedidos para março.