Caso 23- Homem, 41 anos, lesões cutâneas e meningite

Motivo da discussão:

1- Na ausência de evidência sorológica de infecção presente podemos considerar o diagnóstico de sífilis neste caso?
2- Considerando como sendo sífilis com invasão do SNC, qual o parâmetro a usar para controle de cura neste caso?
3- Que outro diagnóstico você consideraria?

Caso:
Homem, 41 anos, anti HIV+ desde 2002.
Início de TARV em 31/08/2005
Clinicamente estável, seu esquema ARV foi alterado de TDF + 3TC + ATV/r para TDF + 3TC + FPV/r após os resultados da Eurosida que mostrou 41% de eventos adversos renais em esquemas que continham TDF + ATV/r.

Iniciou o FPV por volta de 05/09 e logo depois foi submetido a um procedimento cirúrgico. Nesta ocasião usou dipirona e antibióticos. Alguns dias após a alta surgiram lesões maculo- papulares difusas, poupando palmas e plantas (+- 15 dias após o início do FPV). Foi orientado a iniciar fenoxifenadina e a retornar a consulta em 48 horas caso não houvessem regredido as lesões.

O paciente só voltou 12 dias após, ainda em uso do FPV e informando ter usado 9 dias de fenoxifenadina. Tinha maior número de lesões (tipo eritema multiforme), mas não tinha lesões na cavidade oral, palmas e plantas. Foi suspenso o FPV e encaminhado a alergista que medicou com corticóide.

Não havendo a melhora esperada, solicitou bx de pele cujo resultado foi:

Infiltração inflamatória perivascular superficial e profunda constituída predominantemente por histiócitos e plasmócitos, formando uma faixa na derme superior e borrando a junção com uma epiderme hiperplasiada. Conclusão: sífilis secundária provável.

Sangue:
VDRL neg
Anticorpos anti treponema 32,3 (imunoensaio Quimioluminescente)
Anticorpos antitreponema pallidum - reagente
IgM FTA-ABS negativa

A dermatologista medicou com Penicilina Benzatina 2400000UI 1 x semana, 3 semanas. Evoluiu com zumbido no ouvido, sensação de vertigem e alteração de comportamento não percebida pelo paciente e sim pelo médico assistente.

Punção lombar:
Pressão inicial - 18 cm água / pressão final 14 cm água.
Límpido, incolor
Leuc 13 lif 88% mon 12% Ptn 54 (até 40) Glic 52 (40 a 80)
bacterioscopia - gram positivo - ausente/ gram neg : ausente
DAAR neg Nankin: neg
Látex para bact - neg Látex ara criptococos neg
Cultura para bactéria neg Cultura para fungos em andamento Cultura para mycobacteria em anadmento
VDRL neg

Tratado com Penicilina Cristalina durante 14 dias. Evoluiu com desaparecimento do quadro de vertigem e melhora do zumbido. As lesões cutâneas começaram a involuir após a segunda dose da Penicilina Benzatina.

O paciente nega exposição sexual, tem VDRL feito anualmente, todos negativos, sendo o anterior ao quadro feito em Jan/2010. Está em supressão virológica desde o início da TARV em 2005 e com CD4 entre 350 e 400 no último ano.

Caso 22- mulher, falha virológica, lipodistrofia, dificuladade com RTV

Motivo da discussão:

1- Falha virológica com baixo nível de replicação viral.
2- Lipodistrofia.
3- Aceitação do RTV pela paciente.

Caso:

Sexo feminino, 37 anos, HIV+ em 1999.
Iniciou TARV em 2000 com AZT+3TC+NFV. Apresentou anemia grave.
Trocado AZT por d4T, ainda em 2000. Ficou com d4T + 3TC + NFV.

Durante os primeiros 5 anos de TARV, evoluiu com carga viral indetectável, mas em 14/07/05 apresentou um blip de 110 cp/ml, tendo a CV voltado ao limite inferior de detecção em seguida.
Em 2006 (com CV indetectável) trocou NFV por ATV pela comodidade posológica. Ficou com d4T+3TC + ATV.

Em 03/12/2007, devido à lipoatrofia facial, trocou esquema para TDF+3TC+ATV (CV indetectável). Alguns meses depois, em 24/07/08, apresentou novo blip com CV – 352 cp/ml, tendo a CV voltado a indetecção logo depois.

Apenas em 19/02/09 a CV voltou a subir, passando para 77 cp/ml. Então, em 02/04/09, foi acrescentado RTV ao ATV, e mantidos TDF+3TC.

Em 23/10/2009, o CD4 era 729 e a CV<50>

Em 2010 a CV voltou a ficar detectável, mas em níveis muito baixos: 304 cp/ml em 01/04; 531 em 13/05; 1.413 em 28/06; 57 em 18/08 e 204 em 29/10. Foi tentado realizar genotipagem quando a CV estava em 1.413 cp/ml, sem sucesso.

No momento apresenta lipohipertrofia abdominal volumosa e está “na fila” do SUS para realização de abdominoplastia. Ainda, queixa-se bastante do RTV porque está tendo grandes dificuldades para guardá-lo na geladeira. Não apresenta efeitos adversos no TGI e perfil metabólico limítrofe. Não quer mais usar RTV mas diz que “ainda” está fazendo uso do mesmo regularmente. Fico bastante preocupada com esse quadro de replicação viral constante, mais incapacidade (em nosso meio) de realizar genotipagem pela baixa CV, com a lipohipertrofia abdominal que pode estar sendo piorada pelo ATV/r e com o desejo da paciente de suspender o RTV. CD4 – 829 e CV – 204.

Sinto que não dá para deixar como está e que preciso fazer algo, mas estou na dúvida de que conduta adotar... Trocar os ARVs “empiricamente”, baseado nos esquemas utilizados previamente seria o “óbvio”, mas pode não ser tão simples assim tentar prever as possíveis mutações que a paciente vem acumulando ao longo desse(s) último(s) ano(s), mesmo com a carga viral estando muito baixa.

Que esquema seria o mais apropriado visando não apenas a supressão viral máxima, mas também a melhora nos parâmetros metabólicos e de lipodistrofia?

Caso 21: masc, 41 anos, uso prolongado de alendronato e cálcio, risco cardiovascular, esteatose

Motivo da discussão:

1- Qual a implicação de uso prolongado de alendronato e cálcio no risco cardiovascular?
2- Esteato-hepatite – implicações.

Caso:

Paciente masculino, 41 anos, diagnóstico HIV + desde 1993, CD4 inicial > 400 céls. e assintomático. Meses depois, tendo CD4 350/mm3 e com prurigo persistente foi iniciado AZT/3TC/EFZ. Evoluiu com aparecimento de rash cutâneo difuso que motivou a substituição do EFZ por NVP. Houve melhora clínica, virológica e imunológica, mas apresentou hepatite atribuída a NVP. O esquema de tratamento foi substituído por IDV/r+3TC+AZT.

Evoluiu com nefrolitíase de repetição, sendo submetido a várias litotripsias e pielonefrite aguda. O TARV foi modificado para LPV/r+3TC+AZT.

Já com CD4 em torno de 600 céls/mm3, teve linfoma não HODGKIN retal, tratado com poliquimioterapia. Evoluiu para cura e manteve supressão viral sustentada.

Dois anos depois, em RX tórax, durante investigação por febre prolongada observamos nódulo solitário no lobo inferior do pulmão D, cuja bx identificou histoplasmoma. Tratado com Itraconazol 400 mg/dia e curado, mantendo profilaxia secundária com Itraconazol 100 mg/d até hoje. Continua em supressão virológica, com CD4 1200 cel/mm3, porém com triglicerídeos acima de 1000 mg%, colesterol total normal e glicemia limítrofe. Medicado com fibrato (genfibrozila 900 mg ou fenofibrato 250 ng ou ciprofibrato 100mg), iniciado Metformina 850mg/dia. Recomendada ativividade física regular. Dieta irregular, apesar do acompanhamento com nutricionista. Sedentário apesar das inúmeras tentativas de convencimento.
Fraca resposta a fibrato/metformina (trigliceríderos em torno de 330 mg% após 1,5 anos de tratamento) . Exame ultrassonográfico evidenciando esteatose hepática importante.
Hiperuricemia moderada (8-9mg%).
Esquema de tratamento alterado de LPV/r para ATA/r. Mantios AZT/3TC.

DMO recente (Osteopenia), sendo indicado Alendronato + Calcio e Vit D. Antecedentes familiares de Aterosclerose/HAS.
Hepatogramas normais até o último no qual apresenta transaminases tocadas (duas vezes o valor máximo normal), FA/GGT normais, BT - 5 mg, predomínio de indireta (> valor até o momento, depois de 1 ano de ATV/r). Assintomático. Análise dos cálculos renais: Ác. Úrico/Fosfato.
Imunizações recomendadas completas.
Suspenso Metformina, pedidos nova US ABD., ECO DOPPLER do coração e carótidas e solicitado outro hepatograma. Acrescentado Alopurinol.

Dúvida:

Que medidas deveríamos tomar para reduzir as complicações metabólicas, o risco cardiovascular e a lesão hepática?

Caso 20 - Homem, 35 anos, falha virológica precoce

Motivo da discussão:

1- Discutir a causa da falha virológica precoce
2- Propor esquema de resgate.

Caso:
Masculino, 35 anos, diagnóstico de HIV positivo em 2004.
Sem doenças crônicas, sem uso de drogas lícitas ou ilícitas.
Inicial: CD4 = 840 células – 42% - Relação CD4CD8 = 1,40; Carga Viral = 150.000 cópias.
Mantido sem TARV com CD4 em queda lenta e CV entre 100.000 e 200.000 cópias.
Julho de 2009 CD4 = 440 células.

Outubro de 2009 CD4 = 247 células e CV = 1.023.293 cópias.
Iniciou TARV com EFV+AZT+3TC
Evoluiu com anemia (Ht caiu de 41 para 30%; Hb caiu de 13,8 para 9,9g%).
Trocou TARV para EFV+TDF+3TC.

Dezembro de 2009:
CD4 = 580 células e CV = 3.330 cópias = 3,52 Log (queda de 2,5 Log).
Maio de 2010:
CD4 = 480 células e CV = 130.000 cópias = 5,11 Log (aumento de 1,6 Log).
Paciente sem queixas no período, sem sinais ou sintomas de quadro infeccioso, sem vacinação.
Uso correto de TARV em todo tempo de tratamento.
Solicitado genotipagem para HIV em uso de EFV+TDF+3TC: vírus do subtipo B.
Mutações para gene da transcriptase – K65R, L100I, K103N, M184V, K219E.
Mutações para gene da protease – I15V, L63P.

Abaixo o Algoritmo Brasileiro:

3TC, ABC, ddI, EFV, NVP, TDF- R
AZT, AZT+3TC, TDF + 3TC- S
d4T, ETV - I ddI

ATV, ATV/R, DRV/R, FPV, FPV/R, IDV, IDV/R, LPV/R, NFV, RTV, SQV, SQV/R, TPV/R - S

Proponham um esquema ARV

Caso 19- Homem, falha terapêutica, insuficiência renal

Motivo da discussão:

1- Montar esquema de resgate em paciente com insuficiência renal.

• Caso:

Homem, Anti HIV+ 1995.
Tuberculose em 1995.
Início de TARV em 1995.

Agosto 2009- insuficiência renal- sepsis pulmonar(?) tendo feito 4 sessões de hemodiálise.
Setembro 2009 - nova internação por insuf. renal, tendo feito várias sessões de hemodiálise.
Ficou com hemodiálise ambulatorial 3 x semana de 16/09 a 26/10/09.
Em 13/04/2010- em uso de AZT + 3TC + LPV/r, Enalapril 5 mg/dia, ciprofibrato 100 mg/dia, Eritropoetina 8000 U/semana.

Uso prévio de ARV: IDV, SQV, RTV, 3TC, AZT, TDF, NVP, EFV, ddI, ABC, d4T.
Durante os primeiros 5 anos de tratamento nunca atinegiu supressão virológica.

O TDF foi retirado por insuficiência renal.
Usava ABC que foi retirado quando faltou na rede.

Exames pré tratamento Julho 2010
Hem 3250000 Hb 11,8 Ht 34
Leuc 5900 0/2/0/0/57/31/10 Plaq 301000
Col 185 HDL 31 LDL 93 Tg 311
G 91 HbAlc 4,9 U 94 Creat 3,01 ác úrico 7,7
Clearance creat corrigido 34,73ml/min
Proteinúria -1088 mg/24h
RT-PCR HIV 2890 (3,46log)
CD4 439- 24% CD8 1079 - 59% CD4/CD8 0,41

Então: falha virológica com AZT + 3TC + LPV/r
Genotipagem:
ITRN - 41l , 67N, 118I, 210W, 215N, 215S, 215Y
ITRNN 190A
IP 10I, 15V,33F, 35D, 36I, 46L, 47V, 48Q, 54V, 62V, 63A, 71V, 74P, 82A, 90M, 93L

• Interpretação algotítmo brasileiro:
• TR-
Resistente: AZT/d4T, DDI, EFV, NVP, TDF

Sensível: ETV

Não se Aplica: AZT + 3TC ; TDF + 3TC

• Protease:
Resistente: ATV, FPV, FPV/r, IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, AQV/r

Intermediário: ATV/r, DRV/r, LPV/r

31/08/10 Teste de Tropismo
Evidências genotípicas de que o vírus usa CCR5

Que esquema de resgate você montaria?

Caso 18- Homem, 42 anos, falha virológica há 10 anos, lipodistrofia

Motivo da discussão:

1- Objetivo da TARV.
2- Complicações de tratamento.
3- Montar um esquema de resgate.

Caso:

Paciente do sexo masculino, 42 anos, procurou dermatologista para tratamento estético de lipodistrofia. Procurou a opinião de um segundo infectologista com a seguinte história:

TARV há 10 anos. Nunca teve CV indetectável.
Nos últimos 2 anos em uso de TDF + d4T + SQV/r .
Julho/10: CV=55.515 (4,74log); CD4=130 (10%).


História de uso de ARV: Já fez vários esquemas, mas, não se lembra o nome das drogas.

Genotipagem em 15/07/10
Vírus Subtipo B

Mutações no gen da Protease

Principais: L24I, G48V, V82A.
Secundárias: L10I, T74S.
Outras mutações/polimorfismos: : I15V, G17D, G52G/S, I62V, L63P, I64V, V77I.
Mutações no gen da Transcriptase Reversa

MutaçõesAssociadas a ITRN: D67N, T69N/T, K70R, T215F, K219E.

Mutações Associadas a INNRT: V179D/E, Y181I.

Outras mutações/polimorfismos: E28E/G, E29E/G, S48S/T, K49R, V60I/V, K122E,
I135T, D177E, T200A, F214L, V245M.

Algorítmo RENAGENO:

3TC, ABC- intermediário
AZT+3tc / TDF+3TC- não se aplica
AZT, d4T, ddI, EFV, ETV, NVP- resistente

ATV, FPV - intermediário
ATV/r, DRV/r, FPV/r, LPV/r, TPV/r- sensível
IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, SQV.r- resistente

Caso 17 - Homem, 62 anos, distúrbio metabólico, história prévia de falha terapêutica...

Motivo da discussão:

1-Que medidas podemos tomar para correção dos distúrbios metabólicos?
2- Que complicações podemos esperar em médio e longo prazo se os distúrbios metabólicos não se resolverem?

Caso:

Homem, 58 anos, profissional liberal, cuja atividade profissional exige viagens frequentes, muitas horas de trabalho sentado e reuniões de trabalho, muitas delas em restaurantes.

Sabe ser anti HIV+ desde 1997, quando foi diagnosticada pneumocistose em exame de escarro induzido + RX tórax compatível com pneumonia intersticial.

Tabagista dos 18 aos 45 anos. Etilista social, informando ter o hábito de ingerir 2 a 3 taças de vinho tinto/dia, por recomendação médica e, raramente tomar 1 a 3 chops/semana. Jornada de trabalho extensa, chegando a 13 horas/dia. Caminha 1 a 2 vezes/semana, 40 minutos a 1 hora e pedala durante 30 minutos outras duas vezes/semana.

Tem 1,78 e pesa 84kg (IMC 26,51). Não é hipertenso, embora informe já ter tido um pico hipertensivo relacionado à situação de stress.

Início de TARV em 1997- AZT + 3TC + IDV. Evoluiu com supressão virológica e recuperação imunológica. Este esquema só foi modificado em outubro 2000, por efeitos adversos (“pele ressecada, unha encravada”). Nesta ocasião tinha CD4 687/mm3, CD4/CD8 0,60, CV indetectável <400>AZT + 3TC + EFV, esquema que foi substituído 30 dias depois por AZT + 3TC + NFV devido a pesadelos, tonteiras, alterações de humor e sono, déficit de atenção. Negou ter falhado doses durante o esquema com EFV.

O próximo exame de controle foi feito aproximadamente 90 dias após o início do NFV.
G 68 U 22 Creat 0,6 ác úrico 6,5
Col 168 HDL 40 TG 156 FA 212
TGO 36 TGP 27 GGT 112 BT 1,40 BD 1,13
CD4 645-32% Cd8 927 - 46% CD4/CD8 0,70
PCR HIV <>CV foi de 11000cópias/ml (4,4log), embora permanecesse com CD4 estável – 630;mm3(4,04log). Foi solicitada genotipagem mas, por razões financeiras não foi realizada, porém em abril 2004, sem que nenhuma mudança terapêutica houvesse sido realizada, houve melhora laboratorial CD4 732 - 31,3% CV <>.

Permaneceu com AZT + 3TC + NFV esquema, em supressão virológica abaixo de 400 cópias e CD4 acima de 800 até 2007. Nesta ocasião, fez uma viagem de negócios que se prolongou mais do que esperava e decidiu por usar seus medicamentos em dias alternados, o que se perpetuou por quase 30 dias. Ao retornar, voltou a usar regularmente a medicação.

Um mês de depois do reinício do tratamento seu CD4 havia caído para 660/mm3(38%) e a CV estava em 23000 cópias/ml.

A genotipagem evidenciou a presença das mutações 184V, 215Y, 10I, 13V,30N, 46I.

Seu esquema foi trocado para TDF + AZT + 3TC + LPV/r.

Evoluiu com supressão virológica, mas, com alterações metabólicas, com as glicemias variando entre 98 e 110, HbAlc entre 5,1 e 5,7, Col entre 230 e 350, HDL entre 25 e 30, LDL entre 110 e 150 e Tg entre 220 e 280.

ECG normal e teste ergométrico periódicos, sem anormalidades. Doppler de carótidas e vertebrais normais.

Está orientado para fazer exercícios e seguir uma dieta com restrição de açúcares e gorduras, rica em fibras, mas tem muita dificuldade para cumprir a dieta, em especial quando viaja.
Faz uso irregular de estatinas (atorvastatina ou rosuvastatina) porque sente mialgia, em especial ao exercitar-se.

Considerando que mudanças de hábito de vida dependem da vontade do paciente, além de reforçarmos esta necessidade, como podemos interferir para melhorar o prognóstico?