1- Montar esquema de resgate em paciente com insuficiência renal.
- Caso:
Homem, Anti HIV+ 1995.
Tuberculose em 1995.
Início de TARV em 1995.
Agosto 2009- insuficiência renal- sepsis pulmonar(?) tendo feito 4 sessões de hemodiálise.
Setembro 2009 - nova internação por insuf. renal, tendo feito várias sessões de hemodiálise.
Ficou com hemodiálise ambulatorial 3 x semana de 16/09 a 26/10/09.
Em 13/04/2010- em uso de AZT + 3TC + LPV/r, Enalapril 5 mg/dia, ciprofibrato 100 mg/dia, Eritropoetina 8000 U/semana.
Uso prévio de ARV: IDV, SQV, RTV, 3TC, AZT, TDF, NVP, EFV, ddI, ABC, d4T.
Durante os primeiros 5 anos de tratamento nunca atinegiu supressão virológica.
O TDF foi retirado por insuficiência renal.
Usava ABC que foi retirado quando faltou na rede.
Exames pré tratamento Julho 2010
Hem 3250000 Hb 11,8 Ht 34
Leuc 5900 0/2/0/0/57/31/10 Plaq 301000
Col 185 HDL 31 LDL 93 Tg 311
G 91 HbAlc 4,9 U 94 Creat 3,01 ác úrico 7,7
Clearance creat corrigido 34,73ml/min
Proteinúria -1088 mg/24h
RT-PCR HIV 2890 (3,46log)
CD4 439- 24% CD8 1079 - 59% CD4/CD8 0,41
Então: falha virológica com AZT + 3TC + LPV/r
Genotipagem:
ITRN - 41l , 67N, 118I, 210W, 215N, 215S, 215Y
ITRNN 190A
IP 10I, 15V,33F, 35D, 36I, 46L, 47V, 48Q, 54V, 62V, 63A, 71V, 74P, 82A, 90M, 93L
• Interpretação algotítmo brasileiro:
• TR-
Resistente: AZT/d4T, DDI, EFV, NVP, TDF
Sensível: ETV
Não se Aplica: AZT + 3TC ; TDF + 3TC
• Protease:
Resistente: ATV, FPV, FPV/r, IDV, IDV/r, NFV, RTV, SQV, AQV/r
Intermediário: ATV/r, DRV/r, LPV/r
31/08/10 Teste de Tropismo
Evidências genotípicas de que o vírus usa CCR5
Que esquema de resgate você montaria?
Olá Tania!
ResponderExcluirAqui vai minha modesta contribuição:
COm este nivel de comprometimento dos IPs precisaremos de no minimo 2 drogas- talvez mais...
Raltegravir e etravirina com certeza, já que a etravirina está livre. è tentador colocar também o
Maraviroc porque é uma droga que se pode perder sem usar. POr outro lado a carga viral é reduzida
e podemos contar com uma ação no minimo intermediaria com o DRV/r.
PElo que entendi neste momento o paciente está em tratamento conservador para INsuficiencia renal-
o efeito da dialise nos novos ARVs não é muito estudado, há 1 relato de redução dos niveis do
RAltegravir e outro que não mostra nenhum impacto
Anyway meu esquema com este nivel de carga viral meu esquema seria DRV/r + ETR + RAL, sem
analogos. Deixaria o Maraviroc para um possivel switch de Etravirina no caso de alguma intolerncia
BEijos
EStevão
Estevão:
ResponderExcluirMuito obrigada pelo seu comentário. O paciente está compensado da insuf renal e não está precisando de diálise. É bastante possível que tenha outras mutações arquivadas, tanto para ITRN, quanto para IP, já que foi extensivamente tratado e permaneceu por muito tempo sem supressão virológica. Ao meu ver o Maraviroque deve fazer parte do esquema, até porque poderá não ser mais utilizável a qualquer momento.
O que vcs acham?
Entendo que seja tentador colocar MAraviroc por ser uma droga bem tolerada que pode se perder sem
ResponderExcluirusar. MInha defesa do esquema com DRV/r + Ral + ETV se baseia nos seguintes pontos:
1- nâo creio que mutações arquivadas com impacto para DRV/r não estejam aparecendo uma vez que o
paciente está em uso de LPV/r
2- Com este perfil mutacional pode se supor com razoavel acuracia que o FC para DRV /r esteja
entre 10-40. NEsta faixa e com sensibilidade plena a ETV a eficacia nos estudos DUET foi de 65%
sem a utilização de novas classes. Acrescentando RAltegravir creio que a eficacia fica proxima do
teto alcançavel em esqeumas de resgate, deixando pouca margem para melhora
3- A carga viral é reduzida
Enfim creio que não há 1 resposta certa apenas, creio que o importante é evitar as erradas,
BEijos
EStevão
Estevão:
ResponderExcluirConcordo em relação ao DRV mas não tenho certeza que tem ETV com atividade plena. Já falhou no passado com NVP e com EFV. Pode ter mutações arquivadas para ITRNN que não estejam aparecendo. O esquema proposto por vc, tem grande chance de funcionar, mas, se entrar o maraviroque a chance aumenta muito. Em relação ao maraviroque, o que eu acho mais importante é não perdermos a chance de usá-lo. Trata-se de paciente muito tratado, há muitos anos, com inúmeras falhas. Pode virar X4 "a qualquer momento ou em edição extraordinária", como diria o "Reporter Esso" que acho que não é da sua época.
BJ
Oi gente!
ResponderExcluirAlguns comentarios "rapidinhos" (rs):
1)O uso do RAL eh indiscutivel.
2)Concordo com o Estevao em parte, pois nao acredito que tenhamos mais mutaçoes arquivadas com impacto no DRV/r, ja que a geno foi feita em uso do LPV/r. Desta forma, o FC realmente deve estar entre 10-40, e o DRV/r ainda tem atividade intermediaria.
3)Concordo com a Tania em parte, pois tambem nao acredito que tenhamos apenas a mutaçao 190A para ITRNN, ja que o pcte fez uso de EFV e NVP no passado, tendo evoluido com falha na ocasiao. Acho que podemos ter outras mutaçoes arquivadas, o que comprometeria bastante a eficacia da ETV. Tentando ser mais clara: se o pcte tiver a 190A e mais alguma outra mutaçao que pode ter sido selecionada pela NVP, a ETV passa de sensivel para intermediaria...
4)O pcte eh R5 e o maraviroque eh a unica droga "em discussao" que temos certeza da sua plena atividade. Se considerarmos o seu uso, acho que o melhor momento eh agora. Mas nao esqueçamos que a ENF continua "ai" (e nas recomendaçoes do nosso consenso) e tambem pode ser perfeitamente utilizada nesse momento, inclusive nao teriamos preocupaçoes com a funçao renal do pcte.
5)Concluindo: Como temos a historia de falha previa em uso de ITRNN de 1a geraçao, prefiro optar em nao utilizar a ETV (atividade questionavel nesse cenario), ja que ainda temos outras 3 drogas de classes novas que nunca foram utilizadas e sao plenamente ativas. Temos o DRV/r intermediario. O pcte tem CV baixa. Assim, sugiro esquema sem ITRN e com DRV/r+RAL+MVQ. Caso nao se consiga a liberaçao do MVQ, minha segunda opçao seria DRV/r+RAL+ENF,
Oi !
ResponderExcluirDiante disso, que tal 3TC + DRV/R + ETV + Maraviroque ? Deixando Raltegravir para um segundo momento ?
Flavio P. Bustorff
Olá Tania
ResponderExcluirESta questão das mutações arquivadas para ETV é sempre polêmica. De qualquer maneira as analises
do DUET também foram baseadas no perfil mutacional de Baseline-isto é podendo haver mutações
arquivadas e com este perfil havia 57 pacientes dos quias 37 atingiram carga viral indetectavel
(65%). Acrescentado RAltegravir podemos imaginar que no minimo cerca de 40% dos pacientes
restantes ficariam indetectaveis (aprox a eficacia de monoterapia funcional, o que elevaria a
eficacia esperada do esquema para aprox 80%, provavelmente bem proximo da eficacia do trio (90%)
que também permitia a entrada de pacientes com até 3 mutações para DRV/r ou ETV. COmo È possível
aumantar muito a chance de eficacia deeste esquema? E que solida evidência temos de que isto
acontecerá com MAraviroc?
VAmos lembrar que a carga viral do inidividuo no momento está abaixo de 5000 copias...
BEijos
EStevão
Boa argumentação. A hipótese de que o Maraviroque vai melhorar a eficácia do esquema é a potência
ResponderExcluirque demonstrou em pacientes R5. Se eu tivesse que escolher, neste ponto, que droga nova usar, esta seria o maraviroque pelo simples fato de que agora sabemos que funcionara o que não podemos garantir para o futuro. Já em relacao a ETV que, como você bem observou tem ação residual, mesmo com várias mutacões, pode ate ser deixada para outro momento. Eu usaria os dois, mas não acho que você esteja errado. Vou sentar na cadeira do pensamento.
O paciente iniciou esquema com DRV/r + RAL + T20 porque nesta ocasião, nem a etravirina, nem o maraviroque estavam disponíveis. Apesar de ter ido para grupo de adesão antes de começado o T20 e de ter começado as aplicações de forma assitida, com 11 dias interrompeu porque estava com nódulos tão grande e tão dolorosos que não o deixavem dormir. Recusou-se a fazer qualquer outra tenttativa com esta droga. O maraviroque foi pedido pela justiça e a etravirina aguarda liberação. Eu acho que o melhor esquema para ele seria DRV/r + MRC + RAL, embora não ache que DRV/r + ETV + RAL não vá funcionar. O que penso é que não deve ser perdida a oportunidade de usar MRC. Seria, se possível fosse, a minha primeira droga de escolha para compor o esquema. Acho que seria o que todos os consensos internacionais recomendariam.
ResponderExcluirAcho que qualquer consenso colocaria em primeiro lugar o RAltegravir. Se a Etravirina for liberada e a carga viral se mantiver indetectavel ficaria com a alternativa deste switch (que também não está prevista pela regra do nosso consenso mas sempre é possivel negociar...). è preciso ver também quanto tempo demorou entre teste de tropismo e a carga viral ficar indetctavel para não correr o risco de já ter havido um switch no tropismo.
ResponderExcluirCOntinuo não compartilhando desta certeza toda em relação a falta de ação da ETV- nem sabemos quanto tempo o paciente fez EFV ou NVP e a 190 confere resistencia as 2 drogas sem necessiade de nenhuma outra mutação adicional. LEmbrando sempre que a carga viral do paciente antes do resgate era bem baixa e mutações muito minoritarias provavelmente ficariam suprimidas com a ação do IP/r e do RAL (assim como mutações minoritarias CXCR4).
E em relação a monoterapia funcional a atividade da ETV parece maior do que a do Maraviroc...
Sinceramente acho que neste tipo de situação não há consenso intenacional ou nacional que tenha uma resposta definitiva
Abraços a todos
Desculpa pela falta de acentos mas de onde estou nao ha acentos no teclado.
ResponderExcluirConcordo que seja muito dificil haver consenso a respeito deste caso. O que disse com respeito a maraviroque e consensos internacionais e que acredito que, em qualquer lugar que tivesse maraviroque disponivel para um paciente em falha que fosse R5, esta seria uma das drogas propostas para o resgate. Parece que ninguem discorda que a ETV seria util, mesmo que houvesse mutacoes arquivadas que diminuissem sua atividade. Me parece que o calcanhar de Aquiles desta discussao e sobre o momento do uso do Maraviroque. O teste de tropismo foi feito logo depois da genotipagem. Se agora tem chance de nao ser R5 e o teste de tropismo nao corresponder a realidade, quanto mais pra frente, maior a chance de deixar de ser R5, nao e? Infelizmente nao sabemos como eram as CV do paciente antes. Mando noticias assim que tiver.
Só o Daruna, provavelmente, já indetectaria esta CV.
ResponderExcluirNão vi a CV basal do paciente, mas não se esqueçam que a CV está baixa porque (i) vírus é muito mutante e tem baixo fitness, (ii) os ARV em uso tem atividade (resisudal) (iii) a replicação basal é baixa naturalmente.
Daruna com RAL, muito provavelmente, daria conta do recado.
Na escolha de mais um medicamento ativo, escolheria .... tanto faz!
A vocação da etravirina é resgatar falha de NN. Este medicamento estaria pronto para cumprir a sua vocação aqui. Se existirem mutações da NVP arquivadas, pelo menos atividade residual existirá. Se formos avaliar riscos, talvez o maior fosse uma reação cutânea chata ou grave (não tão freqüente também, né?).
MVQ também estaria bem. Se houve emergência de X4 (improvável com replicação viral baixa) a quantidade provavelmente não será relevante. Pode ser este o momento de usar o maraviroque. Ou mesmo depois no caso de switch por exemplo ou em intolerância.
Se ele for aderente e nao tiver muitas interações medicamentosas não deverá ter falha virológica mais.
Beijo,
Ricardo Diaz
This patient obviously has extensive drug resistance, but his virus should be suppressible, ideally with some combination of RAL, ETR, DRV/r, and/or MVC. We don’t use the genotypic tropism assays in the U.S., because they have not yet been shown to be as sensitive for detecting dual/mixed tropic virus as the phenotypic Trofile assay. However, it is encouraging that the genotypic assay shows R5 virus, so it’s not unreasonable to use MVC provided it is combined with at least two other active drugs. Based on this patient’s resistance tests there should be partial activity of DRV and ETR, and it sounds like he’s RAL naïve. The hardest question, assuming that all 4 drugs are available, is which drug not to use. Among 3-drug regimens, I would probably choose RAL, ETR and DRV/r based on the possibility that the genotypic tropism assay failed to detect D/M virus. But if one of those 3 drugs were not available, then I would use MVC in its place.
ResponderExcluirJoel Gallant
Em conclusão:
ResponderExcluirParece que a maioria acha que o esquema de resgate deve conter:
DRV/r + RAL + ETV e/ou Maraviroque (se disponível).
Agradeço a todos pelos excelentes comentários.
Notícias:
ResponderExcluirO paciente está em uso de DRV/r + RAL + ETV.
Consegui o Maraviroque pela justiça, mas, demorou tanto, que a etravirina foi liberada e entrou no esquema. Vamos lembrar que maraviroque está contraindicado em pacientes com insuficiência renal grave e há ajuste de doses para os pacientes com insuf renal.
Foi submetido a colecistectomia por litíase em maio 2011, sem problemas. Últimos exames em 225/04/11
U 80 Creat 2,86 Col 222 Tg 132 HDL 35 LDL 161
Alb/Creat urinária 330.9 mg/g MRDR e CKDEPI 30 ml/min/1,73m2
EAS- D 1009 pH 6 elementos anormais e sedimentos ausentes.
CD4 537 /mm3 CV indetectável <40
25(OH) Vit D 21.2 mcg/L - fazendo reposição
Só recentemente aceitou usar IECA cuja dose vem sendo aumentada gradativamente.
Mantém acompanhamento com nefrologista.