Motivo da discussão:
1- Discutir a causa da falha virológica precoce
2- Propor esquema de resgate.
Caso:
Masculino, 35 anos, diagnóstico de HIV positivo em 2004.
Sem doenças crônicas, sem uso de drogas lícitas ou ilícitas.
Inicial: CD4 = 840 células – 42% - Relação CD4CD8 = 1,40; Carga Viral = 150.000 cópias.
Mantido sem TARV com CD4 em queda lenta e CV entre 100.000 e 200.000 cópias.
Julho de 2009 CD4 = 440 células.
Outubro de 2009 CD4 = 247 células e CV = 1.023.293 cópias.
Iniciou TARV com EFV+AZT+3TC
Evoluiu com anemia (Ht caiu de 41 para 30%; Hb caiu de 13,8 para 9,9g%).
Trocou TARV para EFV+TDF+3TC.
Dezembro de 2009:
CD4 = 580 células e CV = 3.330 cópias = 3,52 Log (queda de 2,5 Log).
Maio de 2010:
CD4 = 480 células e CV = 130.000 cópias = 5,11 Log (aumento de 1,6 Log).
Paciente sem queixas no período, sem sinais ou sintomas de quadro infeccioso, sem vacinação.
Uso correto de TARV em todo tempo de tratamento.
Solicitado genotipagem para HIV em uso de EFV+TDF+3TC: vírus do subtipo B.
Mutações para gene da transcriptase – K65R, L100I, K103N, M184V, K219E.
Mutações para gene da protease – I15V, L63P.
Abaixo o Algoritmo Brasileiro:
3TC, ABC, ddI, EFV, NVP, TDF- R
AZT, AZT+3TC, TDF + 3TC- S
d4T, ETV - I ddI
ATV, ATV/R, DRV/R, FPV, FPV/R, IDV, IDV/R, LPV/R, NFV, RTV, SQV, SQV/R, TPV/R - S
Proponham um esquema ARV
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Ótimo caso:
ResponderExcluirÉ o primeiro caso discutido no nosso blog que provavelmente é de resistência primária, ou seja, está dentro dos aproximadamente 13% de pacientes cronicamente infectados, com resistância primária, no Rio de Janeiro, conforme resultado do estudo que estamos realizando sob a orientação do Dr. Ricardo Diaz e tese de doutorado da Celina e que apresentei no Congresso do RJ (vou enviar o poster por e-mail para todos). A K103N foi uma das mutações mais frequentes, não só no nosso estudo, mas também em estudos de resistência primária em recém infectados. Já a K65R e a 184V me parece que apareceram em decorrência do uso da dupla, funcional, TDF + 3TC, uma vez que ao EFV o vírus, provavelmente, já era resistente. A K65R leva a uma redução de 3 a 4 vezes da atividade do TDF contra o HIV, mas 184V reverte a resistência ao TDF. A prevalência da K65R é baixa, inferior a 2%. Sendo virgem de IP, qualquer IP/r vai funcionar bem. Eu sempre acho que 3 é melhor que 2 e, por isso, acho que o melhor seria ter 3 drogas ativas,mas, acredito que um IP/r +TDF +3TC possa ser capaz de levar a resposta virológica.
Vou voltar a falar de maraviroque. Será que não é este o melhor momento de o paciente fazer teste de tropismo e utilizar maraviroque caso fosse R5? Sei que ainda não temos MVQ disponível, mas imaginemos que sim.
Para ETV tem 2,5 pontos, resistência intermediária. Talvez pudesse fazer TDF + 3TC (ativo) + ETV (parcialmente ativo) + IP/r (ativo). Eu usaria IP/r com alta barreira, mas acho que ainda não é o momento para DRV/r.
Tem um artigo do Ricardo bem legal para quem quiser ler sobre resistência ao TDF. Está em português e é bastante didático: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2053/pdf/mat%2010.pdf
Aguardo outras opiniões para avaliarmos melhor o esquema a propor.
Tânia
Pra lembrar:
ResponderExcluirScore de interpretação de resistência a ETV:
0 a 2- reposta máxima;
2,5 a 3,5- intermediária;
≥ 4 - mínima.
3 pontos: Y181I / V, G190Q.
2,5 pontos: L100I, K101P, Y181C, M230L.
1,5 pontos: V106I, E138A, V179F,G190S.
1 ponto: V90I, A98G, K101E/H, V179D, V190A
Concordo com a Tânia, no que diz respeito à resposta virológica com apenas TDF + 3TC + IP/r, mas confesso que fico desconfortável em fazer só isso num paciente com CV > 100.000 cp/ml e virgem de outras tantas drogas possíveis. Acho que Maraviroque é uma boa opção (após teste de tropismo favorável, é claro) e neste caso até superior à Etravirina, que já está com resistência intermediária, mas por que não o Raltegravir? Na minha opinião, esta deveria ser a outra droga para compor o esquema: boa potência, boa tolerância e disponível na Rede. Devemos lembrar que a durabilidade deste 1º resgate é fundamental. Poderíamos associar agora TDF + 3TC + IP/r (que não DRV/r, por enquanto) e RAL. Num resgate futuro, podemos lançar mão do DRV/r, ETV e MVQ (se for o caso).
ResponderExcluirBjs,
Márcio Fernandes.
Concordo com o Márcio na proposição deste esquema de resgate no nosso contexto atual, mas, continuo com a forte impressão de que Maraviroque não deva ser postergado já que pode haver mudança de tropismo. Se estivesse disponível na rede acho que deveria ser ele e não RAL a terceira droga ativa. O RAL eu guardaria para o futuro.
ResponderExcluirAcho que, como para todo paciente, devemos escolher um esquema para ser duradouro (eficaz, tolerável, menor incidência possível de efeitos adversos, aceito pelo paciente). Em pacientes com falha por resistência isto se faz ainda mais necessário. Maraviroc é realmente uma ótima opção neste caso visto ser falha precoce, com maior probabilidade de ser R5, num paciente que o problema não parece ser adesão. No entanto a falta de disponibilidade do medicamento, torna o problema difícil de solucionar. Na prática, os pacientes que sugeri esquema com Maraviroc, não aceitaram pela dificuldade de ter que levar a questão à Justiça. Concordo com Marcio que Raltegravir seria uma opção a seguir, pela disponibilidade, eficácia e tolerabilidade.
ResponderExcluirAcho importante ressaltar que deve ser discutido o início de genotipagem de rotina para início de tratamento, pelo menos em regiões de alta prevalência de HIV resistente a pelo menos uma classe, para que se evite comprometer futuras opções de esquemas ARV.
Mauro Treistman
Mauro:
ResponderExcluirPela OMS, prevalência intermediária de resistência primária, nosso caso aqui no Rio, já justifica genotipagem pré-tratamento. Concordo com vc que devemos reavaliar a indicação de teste de resistência e incluí-lo pré-tratamento nas áreas onde a resistência primária seja superior a 5%.
Acho que também precisamos discutir, do ponto de vista técnico, a inclusão do maraviroque no nosso programa.
Tânia
Tania , resolvi comentar que este caso é emblemático pois representa a situação de vários pacientes que atendemos diarimente ,
ResponderExcluirSe o Minsiterio da Saude avaliasse bem o quanto a genotipagem é importante para estabelecer tratamento , começaria a realizar de rotina em grupos mais vulneráveis como crianças e gestantes e caso o exame pudesse ser popularizado , faria de todos os pacientes naive ,poupando recursos , sofrimento, e o aparecimento de novas modalidades de resistencia.
Raquel
Baseada na genotipagem, e pelo fato de não haver possibilidade de uso de maraviroque, foi realizado troca dos ARV para LPV/r, RAL, 3TC e TDF. Não houve problema de tolerância e aguardamos resultados de exames pós mudança de esquema. Darei notícias em breve.
ResponderExcluirPaciente efetuou a troca da TARV em 08/10/2010. Teve boa aceitação do esuquema LPV/r, RAL, 3TC e TDF.
ResponderExcluirEm janeiro/2011 realizou exames com CD4 = 446 células (20%) e CV = 52 cópias.
Em abril/2011 novos exames com CD4 = 679 células (25%) e CV indetectável (menor que 40 cópias).
Acredito que este será um esquema duradouro. Paciente está bem adaptado, sem diarreia, sem alterações hepáticas ou renais em exames controle, sem dislipidemia (alimenta-se bem e faz muito exercício).
Mauro Treistman
Mauro:
ResponderExcluirMuito obrigada pela atualização do caso. Ótimo resultado terapêutico. Ainda bem que a falha foi detectada logo. Bom lembrarmos que precisamos pensar em genotipagem pré-tratamento no Rio de Janeiro
BJ
Tânia