1- Qual a implicação de uso prolongado de alendronato e cálcio no risco cardiovascular?
2- Esteato-hepatite – implicações.
Caso:
Paciente masculino, 41 anos, diagnóstico HIV + desde 1993, CD4 inicial > 400 céls. e assintomático. Meses depois, tendo CD4 350/mm3 e com prurigo persistente foi iniciado AZT/3TC/EFZ. Evoluiu com aparecimento de rash cutâneo difuso que motivou a substituição do EFZ por NVP. Houve melhora clínica, virológica e imunológica, mas apresentou hepatite atribuída a NVP. O esquema de tratamento foi substituído por IDV/r+3TC+AZT.
Evoluiu com nefrolitíase de repetição, sendo submetido a várias litotripsias e pielonefrite aguda. O TARV foi modificado para LPV/r+3TC+AZT.
Já com CD4 em torno de 600 céls/mm3, teve linfoma não HODGKIN retal, tratado com poliquimioterapia. Evoluiu para cura e manteve supressão viral sustentada.
Dois anos depois, em RX tórax, durante investigação por febre prolongada observamos nódulo solitário no lobo inferior do pulmão D, cuja bx identificou histoplasmoma. Tratado com Itraconazol 400 mg/dia e curado, mantendo profilaxia secundária com Itraconazol 100 mg/d até hoje. Continua em supressão virológica, com CD4 1200 cel/mm3, porém com triglicerídeos acima de 1000 mg%, colesterol total normal e glicemia limítrofe. Medicado com fibrato (genfibrozila 900 mg ou fenofibrato 250 ng ou ciprofibrato 100mg), iniciado Metformina 850mg/dia. Recomendada ativividade física regular. Dieta irregular, apesar do acompanhamento com nutricionista. Sedentário apesar das inúmeras tentativas de convencimento.
Fraca resposta a fibrato/metformina (trigliceríderos em torno de 330 mg% após 1,5 anos de tratamento) . Exame ultrassonográfico evidenciando esteatose hepática importante.
Hiperuricemia moderada (8-9mg%).
Esquema de tratamento alterado de LPV/r para ATA/r. Mantios AZT/3TC.
Hepatogramas normais até o último no qual apresenta transaminases tocadas (duas vezes o valor máximo normal), FA/GGT normais, BT - 5 mg, predomínio de indireta (> valor até o momento, depois de 1 ano de ATV/r). Assintomático. Análise dos cálculos renais: Ác. Úrico/Fosfato.
Imunizações recomendadas completas.
Suspenso Metformina, pedidos nova US ABD., ECO DOPPLER do coração e carótidas e solicitado outro hepatograma. Acrescentado Alopurinol.
Dúvida:
Que medidas deveríamos tomar para reduzir as complicações metabólicas, o risco cardiovascular e a lesão hepática?
Antes de comentar gostaria de confirmar o resultado da densitometria. A primeira vista acho que poderia fazer só cálcio com vit D. Aguardo.
ResponderExcluirTânia
Estou com um tempinho e quero lembrar a vocês sobre uma revisão que mandei há algum tempo: Bone Disease in HIV Infection: A Practical Review and Recommendations for HIV Care Providers, que fiz um resumo. Se quiserem posso reenviar. Vou mandar também uma revisão que encontrei sobre efeitos advesos de bifosfonados e Reposião de Cálcio e risco de IAM.
ResponderExcluirLembro que no ACTG5224 houve maior redução da DMO na coluna lombar no braço ATV quando comparado com o braço que usou EFV.
Gostaria de saber se este paciente teve a oportunidade de ser rastreamento para causas de osteopenia ( o que pode ser impossível em muitos locais de atendimento): Creatinina, uréia, cálcio, fosfato, Albumina, 25(OH) vit D, PTH, TSH, Cálcio e creatinina em urina de 24h, Tetosterona total e livre (para homens), Fosfato e creatinina séricas simultâneas.
Resposta do médico assistente:
ResponderExcluirEu ainda não solicitei avaliação de paratireoide.
Como foi a reumatologista quem prescreveu o Alendronato, eu escrevi p/ ela reavaliar a necessidade absoluta da indic. desta droga. Por mim, descontinuava.
Bem:
ResponderExcluirNeste caso sugiro que sejam feitos os exames que listei acima.
O risco de IAM está aumentado quando a reposião de cálcio é feita sem vitamina D.
É difícil convencer alguém a mudar de hábitos, mas, sem dieta e exercício fica difícil. Ele teve cálculo de IDV? ATV também formar cálculo. precisa ficar atento.
O que vocês acham?
Alguns pacientes meus que fizeram quimio também tem esteatose e osteopenia, são tantos fatores de risco....tenho vontade de tirar o atazanavir, o azt e o itraconazol dele, mas como ficaria o esquema?3tc+ raltegravir+......temos um caso com criptococoma que ficou bem sem profilaxia secundaria foi feito cirurgia?
ResponderExcluirNão sei porque pressumi que ele é "gordo", é?
Se está com CD4 tão elevado porque não tira o Itraconazol?
ResponderExcluirÉ provável que se cumprisse a dieta e fizesse exercícios regulares, os Tg estivessem mais baixos. Afinal, apesar de todas as transgressões e dose de genfibrozila que ainda não foi a máxima, caiu de mais de 1000 para 300 de Tg, mas com Kaletra é difícil mesmo controlar a hipertrigliceridemia. Quanto tinha de Glicose e HbAlc?
DMO recente (Osteopenia), sendo indicado Alendronato + Calcio e Vit D- precisa fazer as dosagens que coloquei acima.
Ele tem função renal normal. Porque não troca para TDF. Agora ainda temos que nos preocupar com a miocardiopatia por AZT relacionada a toxiciade mitocondrial. Vou enviar pra vocês, por e-mail, este trabalho.
Juliana:
ResponderExcluirManda seus casos para discutirmos no blog. Manda pro meu e-mail que eu publico.
BJ
Tânia
MMWR 2009- vou colocar no e-mail para vcs-
ResponderExcluirDiscontinuing Secondary Prophylaxis (Chronic Maintenance Therapy)- histoplasmosis
An AIDS Clinical Treatment Group (ACTG)-sponsored study reported that discontinuing itraconazole was safe for patients who have been treated for histoplasmosis and who have a good immunologic response to ART (630). In that trial, patients had received >1 year of itraconazole therapy, had negative blood cultures, Histoplasma serum antigen <2 units, CD4+ counts >150 cells/μL, and had been on ART for 6 months. No relapses were evident in 32 subjects who were followed for a median of 24 months (630). Thus, discontinuing suppressive azole therapy appears to be safe for patients who meet the criteria described above (AI). Suppressive therapy should be resumed if the CD4+ count decreases to <150 cells/μL (BIII).
Notícias:
ResponderExcluirO do paciente continua c/ a reposição de cálcio/vit D, tem todos os marcadores virais das hepatites negativos, supressão virológica sustentada e CD4 > 1000 CÉLS/MM3. Estava usando irregular/e Ciprofibrato, Metformina regular/e. outro colega (do pl. de saúde) fez em dias alternados Cirpofibrato e Estatina (?!), apesar a hipercolesterolemia leve.
Eu fui muito enfática quanto à mudanças radicais no estilo de vida do paciente que, assustado c/ a evolução desfavorável da sua f. hepatica, resolveu mudar e estamos vendo a melhora nas suas taxas de triglicerideos. Eu não tive coragem de manter a associação estatina + ciprofibrato + metformina (haja fígado) e sugeri ao colega que suspendesse a estatina/metformina.
Obrigada pela notícia:
ResponderExcluirSe este paciente tem plano de sáude você poderia perdir que fizesse dosagem de vit D, PTH, Ca, P,cratinina em amostra única de urina, micralbumina, EAS. Se tiver fosfato baixo fazer fosfatúria de 24 horas. Se tudo com o rim estiver bem, mantenho minha sugestão de substituir o AZT por TDF.
Que dose está fazendo das medicações e quais os valores dos lipídios, da glicose e da HbAlc?
Foi suspenso o Itraconazol?