Motivo da discussão:
1- Falha virológica com baixo nível de replicação viral.
2- Lipodistrofia.
3- Aceitação do RTV pela paciente.
Caso:
Sexo feminino, 37 anos, HIV+ em 1999.
Iniciou TARV em 2000 com AZT+3TC+NFV. Apresentou anemia grave.
Trocado AZT por d4T, ainda em 2000. Ficou com d4T + 3TC + NFV.
Durante os primeiros 5 anos de TARV, evoluiu com carga viral indetectável, mas em 14/07/05 apresentou um blip de 110 cp/ml, tendo a CV voltado ao limite inferior de detecção em seguida.
Em 2006 (com CV indetectável) trocou NFV por ATV pela comodidade posológica. Ficou com d4T+3TC + ATV.
Em 03/12/2007, devido à lipoatrofia facial, trocou esquema para TDF+3TC+ATV (CV indetectável). Alguns meses depois, em 24/07/08, apresentou novo blip com CV – 352 cp/ml, tendo a CV voltado a indetecção logo depois.
Apenas em 19/02/09 a CV voltou a subir, passando para 77 cp/ml. Então, em 02/04/09, foi acrescentado RTV ao ATV, e mantidos TDF+3TC.
Em 23/10/2009, o CD4 era 729 e a CV<50>
Em 2010 a CV voltou a ficar detectável, mas em níveis muito baixos: 304 cp/ml em 01/04; 531 em 13/05; 1.413 em 28/06; 57 em 18/08 e 204 em 29/10. Foi tentado realizar genotipagem quando a CV estava em 1.413 cp/ml, sem sucesso.
No momento apresenta lipohipertrofia abdominal volumosa e está “na fila” do SUS para realização de abdominoplastia. Ainda, queixa-se bastante do RTV porque está tendo grandes dificuldades para guardá-lo na geladeira. Não apresenta efeitos adversos no TGI e perfil metabólico limítrofe. Não quer mais usar RTV mas diz que “ainda” está fazendo uso do mesmo regularmente. Fico bastante preocupada com esse quadro de replicação viral constante, mais incapacidade (em nosso meio) de realizar genotipagem pela baixa CV, com a lipohipertrofia abdominal que pode estar sendo piorada pelo ATV/r e com o desejo da paciente de suspender o RTV. CD4 – 829 e CV – 204.
Sinto que não dá para deixar como está e que preciso fazer algo, mas estou na dúvida de que conduta adotar... Trocar os ARVs “empiricamente”, baseado nos esquemas utilizados previamente seria o “óbvio”, mas pode não ser tão simples assim tentar prever as possíveis mutações que a paciente vem acumulando ao longo desse(s) último(s) ano(s), mesmo com a carga viral estando muito baixa.
Que esquema seria o mais apropriado visando não apenas a supressão viral máxima, mas também a melhora nos parâmetros metabólicos e de lipodistrofia?
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Olá:
ResponderExcluirGostaria de saber qual foi o CD4 e a CV nadir da paciente.
Provavelmente falhou porque usou esquem com TDF + ATV sem RTV. Várias mutações podem ter emergido mas não acho que deva ser resgatada com esquema empírico antes de se tentar genotipá-la, mesmo que no passado não tenha sido possível com CV > 1000.
Oi Tânia,
ResponderExcluirInfelizmente, eu não tenho estes dados. Inicialmente, a paciente foi acompanhada em outro serviço, e não achei estas informações na revisão do nosso prontuário... Os resultados mais antigos que tenho são de fevereiro de 2001, onde o CD4 era 329 células e a CV já estava indetectável. Há cerca de 6-7 anos, vem apresentando CD4 variando entre 500 e 900 células.
Também acho que o problema da falha começou com o uso do TDF+ATV sem RTV. Sabemos que a AUC do ATV diminui bastante quando o uso do mesmo é associado ao TDF, mas sem o RTV. Essa prática, que ainda é utilizada por alguns com o intuito de “diminuir” efeitos adversos no perfil metabólico ou na lipodistrofia, deve ser sempre desencorajada, pois pode levar um paciente que é super aderente ao tratamento à falha virológica, além de pouco alterar os parâmetros metabólicos.
Não acho que tenha que ser feito resgate empírico sem que se tente genotipar, mas, se ela falhou com TDF + 3TC + ATV, é provável que tenha 184V, 50 L e, possivelmente, 71V. Embora não tenha história de falha com o esquema que continha NFV, já pode ter outras mutações na protease. Se confirmar 50L só, ela hipersusceptibiliza aos outros IPs. EFV +TDF + 3TC+ IP/r seria uma opção. Se o problema a geladeira para guardar o RTV, poderia ser LPV/r, mas, sinceramente,acho que primeiro tem que ser genotipada. Não há quem não tenha visto genotipagens surpreendentemente cheias de mutações de resistências com CV baixa.
ResponderExcluirEu adoraria estar num centro de pesquisa onde eh possivel realizar genotipagem com cargas virais muito baixas, mas infelizmente por aqui nao eh assim... Tentei antes, quando a CV era >1000cp/ml, mas nao deu. Na verdade, nao sei se o laboratorio nao conseguiu amplificar ou se apenas recusou porque a CV era <2000cp/ml (como "manda" o nosso consenso), mas o fato eh que agora, com essas ultimas CV<500cp/ml, acredito que nao vai dar certo de novo. Por isso que nem tentei genotipar novamente...
ResponderExcluirDai, por nao ter outra opçao nesse momento, foi que pensei em trocar empiricamente, porque acredito que eh importante fazer a troca agora, mesmo sem a geno, para nao acumular mais mutaçoes daqui por diante.
Entao, estando a CV baixissima e sendo a paciente virgem de ITRNN, acredito que seja possivel alcançarmos a indetecçao com a associaçao de EFV+LPV/r, sem maiores problemas. Teoricamente, resolveriamos a questao da falha virologica e tambem da geladeira, mas piorariamos o perfil lipidico e a lipodistrofia.
Tambem pensei em apenas trocar o ATV/r pelo LPV/r e ver no que iria dar, sem acrescentar EFV. Se mantivesse a falha, ainda teria os ITRNN, alem de DRV/r e RAL para fazer o resgate.
E por fim, pensando em introduzir um esquema que certamente seria eficaz e duradouro, onde eu nao precisaria inclusive me preocupar com resistencia primaria, e nao pioraria tanto os parametros matabolicos ou a lipodistrofia, tambem pensei em associar o RAL ao LPV/r, ao inves do EFV, mas ai vem aquela questao das indicaçoes "formais" do uso do RAL aqui no Brasil...
Enfim, essas foram as possibilidades que pensei, diante dessas limitaçoes (falta de geno + lipodistrofia + recusa da paciente em tomar RTV).
Mas entao, nesse caso (sem geno), o esquema que voce sugere seria 3TC+TDF+EFV+LPV/r?
Sim. Se eu tivesse certeza de que tinha só 50L o melhor seria FPV.
ResponderExcluirSo mais uma perguntinha: supondo que "eu" fizesse a geno e ela viesse WT. Que esquema voce faria?
ResponderExcluirTania,
ResponderExcluirPara "encurtar" a discussao, eu pensei (depois que mandei meu ultimo comentario, rs) em considerar apenas 3 opçoes caso a genotipagem fosse feita e viesse WT (virus "selvagem"):
1)TDF+3TC+EFV
2)TDF+3TC+LPV/r
3)LPV/r monoterapia
Entao, queria saber qual dessas vc faria e se consideraria a opçao LPV/r mono neste caso.
Se alguem mais puder comentar sobre experiencias com LPV/r monoterapia, eu agradeço...
De qualquer modo, não ficaria a vontade para fazer EFV sem IP/r. Acho que não mudaria minha sugestão de esquema.
ResponderExcluirNão faria LPV/r monoterapia de jeito nenhum. Não temos dados suficientes para sustentar que monoterapia com IP/r seja uma conduta a ser tomada, a não ser em estudos.Aliás, recentemente saiu uma publicação sobre isso (abaixo).
HIV/AIDS Clinical Care for September 20, 2010
Summary and Comment
Lopinavir Monotherapy: High Risk for Viral Relapse in the Central Nervous System
Switching to lopinavir/ritonavir monotherapy was associated with a high failure rate and with elevated viral loads in the cerebrospinal fluid.
Combination antiretroviral therapy has substantially reduced HIV morbidity and mortality, but the adverse effects and cost of multiple drugs remain a concern, prompting interest in treatment simplification. Because of its high resistance barrier, boosted lopinavir has been considered an attractive option for simplified maintenance therapy.
In this open-label trial, researchers randomized 60 patients who had viral loads <50 copies/mL for at least 3 months to either continue their triple-drug therapy or switch to lopinavir/r monotherapy. The primary endpoint was treatment failure in the central nervous system (CNS) and/or genital tract.
The trial was stopped prematurely when 6 of the 29 patients on monotherapy — versus none of the 31 on triple-drug therapy — experienced treatment failure in the blood (defined as 2 consecutive plasma viral loads >400 copies/mL). These failures all occurred within the first 6 months of monotherapy and in patients who had nadir CD4 counts <200 cells/mm3; four of the patients developed neurological symptoms. Five patients underwent lumbar puncture after treatment failure in the blood, and all had elevated HIV RNA levels in the cerebrospinal fluid (CSF). An additional 8 of 25 patients on monotherapy had detectable HIV RNA in the CSF, compared with 0 of 15 on triple-drug therapy.
Comment: Protease inhibitor (PI) monotherapy has been associated with higher levels of low-level viremia and more "blips" than combination therapy. This study, although small, adds an intriguing observation to previous data sets, implicating incomplete suppression of HIV replication in the CNS as a risk of PI monotherapy and a cause of frank failure. Detectable HIV RNA in the CSF was not only an important predictor of failure but was also associated, at least in some patients, with overt neurological disease.
— Helmut Albrecht, MD