Caso 37- Masculino, 43 anos, mantém baixa replicação viral e genotipagem sem mutações de resistência

Motivo da discussão:

Paciente com baixa replicação viral, pelo menos desde 07/2010, em uso de esquema ARV com atividade intermediária, com genotipagem atual sem mutações detectáveis feira com CV muito baixa. Várias mutações para LPV/r.

O que fazer?

1-      Manter como está? É o que deseja o paciente.

2-      Intensificar com EFV, mesmo com a história de efeitos adversos que o paciente considerou intoleráveis?

3-      Trocar o LPV/r por DRV/r para aumentar a barreira genética do esquema?

4-      Acrescentar RAL ao esquema com DRV/r?

5-      Intensificar o esquema atual com RAL?

Caso:

Homem em atividade de trabalho que exige viajar com frequência o que implica em que, por vezes, precisa dormir menos horas.

Sabe ser Anti HIV+ há 1993.

Início de TARV em 1994. Fez terapia sequencial.

Já usou: AZT, ddI, ddC, d4T, TDF, 3TC,  EFV, IDV, IDV/r, NFV, LPV/r .

Primeiro atendimento com o atual médico assistente em 26/04/2011.

Já usou 3TC + TDF + LPV/r + EFV e diz que o EFV foi retirado por efeito adverso.

Há 3 anos usa 3TC + LPV/r + TDF sem EFV.

Atualmente está em tratamento para adenoma de hipófise.

Outras Medicações em Uso: Dostinex ( meio cp de 15/15 dias). B12 oral + Crestor 5 mg + Lipless (ciprofibrato), prescritos pelo endocrinologista.+ Lorazepan 4 mg a noite.

Trouxe exames:

11/06/93 Anti HBc- neg   Anti HBe neg  Anti HBs +   HBeAg neg   HBsAg neg

IgG CMV +   IgM CMV neg IgG toxo +  IgM toxo neg

CD4 504- 20,5%  CD8 1373- 55,8%   

13/06/2005 Genotipagem

R211K, M230 I

E35D, I62V, L63P

21/12/06 GenotipagemGenotipagem

41L, 67N, 70R, 184V, 211K, 215Y, 219E

35D, 36I, 62V, 63P, 71T,74S, 90M

02/04/08 Genotipagem:

TR- 41L, 67N, 70R, 184V, 215Y, 219E

Protease: 10I, 13V, 20R, 33I, 36L, 53L, 54V, 60E, 62V, 63P, 71V, 82A, 90M

Mutações Associadas ao ITRN:

41L 67N 70R 184V 215Y 219E

Mutações Associadas ao ITRNN:

Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa:

Drogas Inibidoras da Transcriptase Reversa:

3TC	ABC	AZT	AZT+3TC	d4T	ddI	EFV	ETV	NVP	TDF	TDF+3TC
R	R	R	R	R	R	S	S	S	R	I

Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:

10I 13V 20R 36L 53L 54V 60E 62V 63P 71V 82A 90M

Outros Polimorfismos na Protease:

33I

Drogas Inibidoras da Protease:

ATV

ATV/R

DRV/R

FPV

FPV/R

IDV

IDV/R

LPV/R

NFV

RTV

SQV

SQV/R

TPV/R

R

R

S

R

R

R

R

I

R

R

R

R

I

11/02/10 Creat 1,2  Col 189  Tg 334  HDL 41  LDL 81 

Amilase 66  Lipase 37  Ptn 7,9

TGP 37  TGO 25  FA 89  GGT 43  BT 0,5  BD 0,2

CD4 392- 18%  CD8 1253- 57,6%

RT-PCR HIV <40

24/04/10 CV HIV 922- 2,96 log

31/05/10 CD4 436- 20%  CD8 1026-47%     CD4/CD8 0,4  CV HIV <40  

01/07/10 CD4 428 - 18,9%  CD8 1355- 59,9%  CV HIV <40    

14/01/2011 CD4 519- 21%   CD8 1252- 50,7%   CD4/CD8 0,4 RT-PCR HIV 101 cp/ml (2 log)

05/02/11 RT-PCR HIV 96 cp/ml (1,98log)

11/04/2011 G 92  Prolactina 46,8 ng/ml   Col 245  Tg 291  HDl 39  LDL 148 

RT-PCR HIV 84 cp/ml (1,92log)

26/04/11 Hem 4960000  Hb 14,9  Ht 44,9  VGM 90,5  HGM 30  CHGM 33,2

Leuc  7300   0/1/0/0/2/49/37/11   Plaq 262000

Ca 9,3 mg/dl  P 3,8 mg/dl  FA 79  TGP 52  TGO 31 

Urina Micoralbumina / creat 13,6 mg/g

VDRL neg

PTH 18,8 pg/ml  25(OH) Vit D  68,9 mcg/l

PPD não reator.

Genotipagem HIV - nenhuma mutação encontrada ( a amplificação foi feita por b-DNA). 

Caso 36 –Homem, 51 anos, insuf renal, distúrbio metabólico, doença cardiovascular

Motivo da discussão:

1- Qual o melhor esquema antirretroviral levando em consideração as comorbidades?
2- Qual o risco e benefício de manter abacavir como parte do esquema ARV?

Primeiro anti HIV + em 2000, por ocasião do diagnóstico de TB.

Início de TARV em 24/08/200- d4T+ 3TC+IDV/r

HPP: Tuberculose disseminada com supuração ganglionar em agosto de 2000. Iniciou tratamento em 04/08/2000 com RIP e evoluiu com insuficiência hepática grave atribuída à toxicidade pela rifampicina. O esquema de tratamento foi substituído por esquema de segunda linha com etambutol, etionamida, ciprofloxacino, estreptomicina, pirazinamida. Precisou de droga EV porque estava em coma hepático. Complicou com insuficiência renal, provavelmente relacionada a estreptomicina em dose ajustada, chegando a clearance de creatinina de 17 ml/min no final do tratamento. Fez 10 meses de tratamento para TB. Estava em uso de estavudina , lamivudina, indinavir/ritonavir com dose ajustada na época. Evoluiu com polineuropatia e lipodistrofia.

Primeiro CD4 em dezembro de 2000- 476/mm³

Primeira CV em setembro de 2001- indetectável

Abandonou o tratamento em 2004 e voltou em 2005 com CV e 110000cp/ml e CD4 >800/mm³
Em 2005 complicou com AVC isquêmico com boa recuperação .

Em outubro de 2006 o IDV foi trocado por ATV/r e em maio de 2008 p d4T foi trocado por ABC.

Abandonou o tratamento por um ano. Em 2010 voltou a procurar atendimento médico, agora com creat de 12. Iniciou e continua em hemodiálise.

Mantém proteinuria, tem hipertrigliceridemia, e mantém a hipertensão sob controle com medicação. Faz uso de AAS e inibidor da ECA para hipertensão.

Considerações:

Neuropatia - contraindica uso de d4t e ddi
Anemia relaciona-se tanto à insuf renal quanto ao AZT
Insuf renal- atazavir não seria o melhor IP?
Hipertrigliceridemia- dificuldades com o controle.
TDF poderia ser usado em dose ajustada para insuf renal.
Passado de AVC- manter abacavir?

Caso 35- Masc. 45 anos, proteinúria, distúrbio metabólico, doença vascular, osteopenia

Motivo da discussão:

1- Num caso com este, qual o melhor esquema ARV? Com NUC? Sem NUC?
2- O uso de TDF seria mais adequado que AZT, levando-se em consideração risco cardiovascular X doença renal?
3- Abacavir seria uma boa opção, mesmo com histórico de doença cardiovascular?
4- Que IP poderíamos usar para reduzir o impacto sobre o perfil lipídico?
5- Que esquemas ARV poderíamos usar para reduzir o impacto do tratamento sobre as comorbidades?

Caso:
Paciente com história de tombose da artéria renal bilateral, pós trauma, há mais ou menos 10 anos atrás. Evoluiu, na época, para anúria, e entrou em diálise. O primeiro anti HIV + foi feito pré diálise, por apresentar leucopenia (sem outra evidencia clínica de infecção pelo HIV).

Recuperou parte da função renal, deixou de necessiatar de dialises, porém um dos rins atrofiou. Desde então tem proteinúria.

Iniciou TARV em 2005 com CD4 >300 e CV em torno de 100.000 cópias/ml.
AZT _ 3TC + EFV

Tem esofagite por refluxo sendo dependente de ranitidina/omeprazol, hipercolesterolemia e já apresentou trombose superficial.

Tem história familiar de hipercolesterolemia , trombose, doença vascular.

Medicação em uso: inibidor da ECA, omeprazol, sinvastatina/ezetimiba (não tolerou atorvastatina e pravastatina- milagia intensa).

Exames de interesse no caso:

Densitometria óssea: osteopenia.

Eco color Doppler de carótidas e vertebrais evidenciando espessamento da íntima de ambas.
Creat 1,4; ác úrico 7,8
25(OH) Vit D3 >30.
Ca e P dentro dos limites da normalidade.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia com LDL em torno de 140 3 150.

Caso 34- Homem, 46 anos, lipodistrofico, deseja usad rHGH

Motivo da discussão:

1- Paciente preocupado com a lipodistrofia, nível superior , procura internet e lê sobre GH (norditropin). Apresenta giba e acúmulo de gordura abdominal.Deseja fazer uso da medicação.
2- Quais os benefícios do uso de GH para tratamento de lipodistrofia?
3- Quais a doses recomendadas, tempo de tratamento e possibilidade de recidiva após a suspensão do rHGH?
4- Que outras opções podem ser consideradas além de exercícios e cirurgia plástica?


Caso:
46 anos Masc
Out/1995 TOXO SNC
CD4 195 CV não realizada iniciou AZT + 3TC
Esquemas utilizados
fev/98 a mai/00 AZT + 3TC + NVP
Mai/00 a fev/04 AZT + DDI + NFV
Fev/04 a abr/06 D4T + 3TC + NFV

Evoluindo c/ CD4 entre 200 a 400 e CV entre 3500 a 6000 com ARV
Abril/06 susp ARV 6 meses

Exs set/06 CD4 566 CV 642.000
reinicia em Out/06 AZT + 3TC + ATV

Março 2008 procura antendimento informando antecedentes de coronariopatia
em uso AAS ,clopidogrel , Succinato de metoprolol,valsartan ,sinvastatina
CD4 367 CV 5.506
solicitada GENOTIPAGEM

Ago/2008
Mutações ITRN 41l ,44d ,118i/v ,184v ,211k ,214f ,215y
Mutações ITRNN 181c/y
Mutações IP 13v ,16f ,36l/m ,50l/i ,62v ,84v/i

LAUDO Ampla resistencia aos ITRN/t e ITRNN, preservando intermediário TDF+3TC
Várias mutações aos IPs preservando LPV/R FPV
(Obs DRV e RAL não disponíveis na época)

Sugestão MRG TDF 3TC LPV/R T20

Na época paciente em procedimento cirúrgico p/ lipodistrofia, metacrilato face, prótese em nádegas, usando testosterona , recusando medicação injetável (usando clopidogrel)

2009 introduzido esq com TDF + 3TC + LPV/R + RAL + pravastatina. Mantida medicação cardiológica.
15/07/09 CD4 508 CV 74
05/02/10 CD4 479 CV 51
17/06/10 CD4 484 CV <50
11/12/10 CD4 468 CV <50
Exs laboratorio NDN

QUESTOES
Pcte preocupado c/ lipodistrofia, nível superior , procura internet e lê sobre GH (norditropin)
Apresenta giba, gordura abdominal, deseja fazer uso da mesma

Benefícios da mesma , doses, tempo de tratamento , recidiva após cessar uso etc
Outras opções alem exercícios e cirurgia

Caso 33- Homem, 33 anos, síndrome retroviral aguda

Este caso está sendo discutido em tempo real.

Motivo da discussão:

1- Infecção aguda por HIV- TARV ou não?
2- Quais as possíveis causas para esofaginte ulcerada no caso?
3- Que exames, além da Bx poderiam auxiliar no diagnóstico?

Primeira consulta:
Há 3 semanas atrás teve febre durante 5 dias e ficou com a "garganta inflamada". Procurou o médico que medicou com Azitromicina por 3 dias e com Nimesulida por 4 dias. Começou a ter dor para deglutir. Foi feita US abdominal que foi normal e depois EDA - úlceras de esôfago. Medicado com Pantoprazol e Peridal. Fez vários exames de sangue e deu HIV inconclusivo.
HPP: Blenorragia: 2 vezes há 7 anos e no início do ano. Tratou com uma injeção.

Exercícios: corrida de longa distância, musculação, luta.
Nega tabagisto, etilismo, uso de drogas.

Atv. Sexual: HSH. Não sabe de nenhum parceiro HIV+. Tem um exame de Janeiro que foi negativo. Tem um namorado que está HIV neg. Não usa preservativo com o parceiro fixo. Faz sexo oral desprotegido com todos os parceiros.

14/03/11 EDA- úlceras esofágicas de aspecto infeccioso (por herpes ou CMV?). Realizadas Bx. Gastrite erosiva plana leve de antro. Realizadas bx.

24/03/11 Bx esôfago - lesão ulcerada associada a denso infiltrado linfóide estromal. Presença de estrutura sugestiva, porém não conclusiva de inclusão citomegálica.
BX estômago- gastrite crônica erosiva.

18/03/11 Hem 5070000 Hb 15,5 15,5 Ht 44,2 VGM 87,2 HGM 30,6 CHGM 35,1
Leuc 4100 1/0/0/0/50/36/13 Plaq 217000
U 35 Creat 1,43 MDRD >60
CPK 143 BT 0,47 BD 0,16
TGO 39 TGP 39 FA 66 GGT 25 Ptns 8,2 Alb 4,4 Glob 3,8
IgG dengue 0,3 IgM dengue neg
IgG rubeola 173,3 UI/ml IgM rubeola em andamento
IgG toxo neg IgM toxo neg
Mononucleose - anticorpos heteróficos - neg

23/03/11 Hem 4840000 Hb 14,7 Ht 44,3 VGM 91,5 HGM 30,4 CHGM 33,2
Leuc 5600 0/1/0/0/55/36/8 Plaq 199000
U 35 Creat 1,39 ( até 1,20) e-TFG 58,49
Amilase 58 Lipase 40
TGO 30 TGP 36 GGT 27 U 35
IgG CMV 271,5 IgM CMV neg
IgG EBV + IgM EBV neg
IgG HSV 30 IgM HSV neg
Anti HIV 4,09 (inconclusivo) Elisa
Anti HIV WB GP 160 + p24 + - indeterminada.
Anticorpos anti trponema pallidum (CMIA) neg

04/04/11 Anti HIV Elisa + Anti HIV WB +
RT-PCR HIV 4,55 log (35600 cp/ml)
760- 30% CD8 1234- 48,7% CD4/CD8

Caso 32- gênero masculino, quadro reumatológico

Motivo da discussão:

1- As manifestações reumáticas do paciente podem ter sido relacionadas ao HIV?
2- O tratamento antirretroviral deveria ter sido implementado desde o início do quadro?
3- A possibilidade de síndrome retroviral aguda pode ser avantada?

Caso:

Paciente do gênero masculino, 30 anos, atleta profissional.

Primeiro atendimento em 12/2009 com história de que 2 meses antes começou a ter dor no tornozelo esquerdo e a seguida por dor no tornozelo D. Procurou ortopedista que achou tratar-se de tendinite e medicou com antiinflamatório. Depois desta consulta fez uma viagem de 10 horas, ficou com edema de pés e surgiu dor no joelho. Foi medicado com corticóide, com melhora do quadro álgico e do edema, mas tinha rigidez matinal. Usou 7 a 8 dias de corticóide. Logo que interrompeu a medicação voltou a ter dor. Foi ao ortopedista que, desta vez, diagnosticou fascite plantar. Foi medicado com antiinflamatório. Além dos tornozelos e joelhos, agora tinha também lombalgia que motivou dois atendimentos em emergência hospitalar. O ortopedista o encaminhou para o reumatologista e foram feitos exames, inclusive o anti- HIV, que foi positivo. Durante o período de dor apresentou febre por 2 semanas, noturna, chegando a 38C. No momento desta consulta queixava-se de artralgia de interfalangeanas distais, com edema, mas, sem rubor, artralgia interfalangeana proximal de terceiro e quarto quirodáctilos direitos, dor nos calcanhares. Negava febre depois da já descrita anteriormente. Em uso de corticóide e metotrexate.

HPP: Lesão verrucosa por HPV região perianal. Anti HBc e Anti HBs positivos.
Antecedentes cirúrgicos: postectomia, correção cirúrgica de ruptura de ligamento de joelho esquerdo, retirada cirúrgica de lesão perianal por HPV.

H Fam: NDN

H Soc: HSH, não fumante, não usuário de drogas. Prática de exercícios físicos diários por até 6 a 8 horas.

Ao exame, aumento do volume das interfalangenas proximais de segundo e quarto QDD.
Aumento do volume das interfalangenas proximais de segundo e quarto PDD. Sem calor ou rubor. Dor a palpação.

Exames complementares:
11/10/09 Hem 5270000 Hb 14,3 Ht 43,7 VGM 82,9 HGM 27,1 CHGM 32,7
Leuc 10200 0/0/0/0/3/66/24/7 plaq 395000
EAS- normal
11/10/09 TC pelve- normal; TC abdome - normal
14/10/09 Hem 4470000 Hb 12,5 Ht 36,6 VGM 81,9 HGM 28 CHGM 34,2
Leuc 8000 1/1/0/0/70/20/8 Plaq 284000 VHS 77
FA 102 TGO 12 TGP 19 GGT 31
Ptns 7,3 Alb 37,6% Gama 31% ( 10,6 a 18,8) Alfa 1 7% (3,8 a 7,4) Alfa 2 11,2% ( 7 a 10,9%) Beta 13,1 % (8,9 a 14,4)- hipergamaglobulinemia policlonal.
Fator reumatóide 16,7 UI/ml (até 15); FAN neg; Ptn C reativa US 13 mg/dl ( até 0,3 )
IgG e IgM Chlamydia soro - neg ; Imunofenotipagem para HLA - B27 40,9% ( indeterminado)
13/10/09 Anti HBs 270 Ui/l Anti HBc + HbeAg neg Anti HBe + ; Anti HCV neg
21/10/09 Waller Rose - neg
23/10/09 Anti HIV + VDRL neg HBsAg neg
28/10/09 Ressonância magnética de sacro-ilíacas - normal.
05/11/09 Hem 4670000 Hb 12,3 Ht 37,3 VGM 79,9 HGM 26,3 CHGM 33
Leuc 8400 0/0/0/0/75/17/8 Plaq 340000 VHS 92mm
U 40 Creat 0,71 e-TFG > 60 G 83 Ferritina 494 ng/ml (22 a 291) FA 130 TGO 20 TGP 21 GGT 26
FTA-ABS IgG e IgM neg ASO 506 UI/ml PCR US 4,78 mg/dl ( até 0,3 mg/dl)
IgM CMV + IgG CMV + IgG HAV neg IgM HAV neg Hemocultura neg
Pesquisa de antígeno C. neoformans - neg
CD4 214 - 15% CD8 942 - 66% CD4/CD8 0,23
RT-PCR HIV 8892 cp/ml (3,95 log)
Pesquisa de N. gonorrhoeae em primeiro jato urina: neg
PCR para Chlamydia primeiro jato urina neg
Parasitol: cistos de Giardia intestinalis.
EAS- D 1015 pH 7,5 PPD não reator
10/11/09 Mapeamento de Retina - normal

12/11/09 IgG HAV - neg IgM HAV - neg
CD4 443 - 15% CD8 1741 - 59 % CD4/CD8 0,25

10/12/09 Reduziu ontem o corticóide para 15-10 mg e hoje 10-10mg. Mantinha metotrexate 2,5 mg. Ainda com artralgia leve, com rigidez matinal.
Trouxe exames de 02/12/09
Hem 4950000 Hb 14,1 Ht 40,5 VGM 81,8 HGM 28,5 CHGM 34,8
Leuc 7100 0/1/0/0/54/36/9 Plaq 193000
RT-PCR HIV 113821 cp/ml (5,06 log)
CD4 741- 49% CD8 1252 - 49% CD4/CD8 0,59
27/01/10 VHS - 24mm FR <11 Waller - Rose - neg
PCR US 0,84 mg/dl (até 0,3mg/dl)

Caso 31- Paciente feminina, estável, desenvolveu disfunção renal em uso de TARV

Motivo da discussão:
1- Qual(is) a(s) causa(s) prováveis da IR?
2-Como proceder daqui por diante em relação a controle laboratorial, e medicamentoso tanto da IR quanto da TARV?
3- Para que medidas preventivas contra IRA devemos estar atentos?

Caso:
Paciente feminina, 47 anos. Foi a primeira consulta em 2005. Histórico de início de tratamento em 1996: CD4 inicial 288 CV-10.700 copias. Uso de Tiroxina 100 mg. Sinais de hipertireoidismo (inquietação motora, taquicardia, pele seca). Inicia redução gradual de dose.

História Médica:
• 1996- AZT+3TC+IDV - nefrolitíase bilateral • 2000-AZT+3TC+NVP: elevação de enzimas hepáticas - EFV: intolerância

•Nov 2003: Incluída no estudo BMS045: ATV/r +DDI+3TC)

• Queixas de de ganho ponderal (6 Kg após entrar estudo), aumento vol. abdominal e redução gordura MMII.
• CD4=1004 células/mm3, CV<50 cps. Trocado DDI por AZT (2005)

• Out 2005: CD4=872 CV<40 cps.
• Col. Total=249; LDL=158 Trigl-198.

• Orientada a fazer dieta + ativ. física

• Mai 2006: CT-253 LDL-159, HDL-49, Trigl-225
• CV<40 cps, CD4-968

• Mar 2007- CV<50 cps, CD4-915
• Col T-266 LDL-159 HDL-59

• Jul 2008- CV<50 CD4-861, CT-233, HDL-40 LDL-165 TG-139.

Acentuação da lipoatrofia (facial e apendicular).
Trocado AZT por TDF.

• Creat-1,1; Cl. Creatinina (C-G): 67ml/min

• Jul 2009 – CV<50, CD4- 525
• Col T- 223, HDL - 40 LDL- 147 Trigl- 187.
• Creat.- 1,6; Cl. Creatinina estimado : 46 ml/min

• Set 2009: Creat-1,7 Cl. Creat.- 34 ml/min.
• Col T-198 HDL-40 LDL-129 Trigl-142.
• S. urina - proteinúria ++.