Caso 112- Controlador de elite ou anti HIV falso positivo?

Caso 112- Controlador de elite ou anti HIV falso positivo?

Este é um caso em tempo real. Trata-se de paciente de 48 anos, casado, cuja sexarca foi aos 23 anos com a mesma parceira com quem está até hoje. Nega qualquer outro relacionamento sexual. Tem história de transfusão aos 11 anos de idade, em cirurgia ortopédica. Procurou atendimento em agosto 2019 com história de ter aparecido um um "nódulo" na região supra clavicular D. Estava em acompanhamento com uma médica que pediu vários exames. Os marcadores sorológicos para cancer foram negativos, mas o HIV foi positivo. Nega febre, perda de 2 kg no último mês. Está muito ansioso nos últimos meses e com diarreia episodicamente.

HPP:
Fratura traumática de colo de fêmur aos 11 anos. Colocou 3 pinos.  Aos 25 anos teve necrose asséptica da cabeça do fêmur. tratamento conservador.
Pneumonia em março 2018- tratado com antibióticos. Nesta ocasião apresentou hemoptóicos
Dengue: em 2017. Diagnóstico sorológico
Antecedentes Transfusionais: transfundido em 1982. De lá para cá fez vários HIV que foram não reagentes (SIC)
Antecedentes cirúrgicos: osteossíntese de fêmur D aos 11 anos de idade.
H SOC:
Fumo: não
Bedidas: uma vez por mês
Drogas: não
Atv. Sexual: tem atividade sexual desde os 23 anos. Heterossexual. Uma única parceira.

Exame físico sem alterações, exceto pela presença de adenomegalia supraclavicular D

16/03/18 TC de tórax- Discretas irregularidades pleuroparenquimatosas nos ápices pulmonares. Discretas irregularidades pleuroparenquimatosas nos ápices pulmonares. Restante dos pulmões com coeficientes de atenuação normais. Imagem hipodensa de cerca de 0,3 cm n segmento II/IVa do fígado, inespecífico no estudo sem contraste.
Raros granulomas cálcicos residuais no baço.

13/04/1998 Anti HIV neg

20/07/19 Hem 4850000  Hb 14,3  Ht 43,7  VVGM 90,1  HGM 29,4  CHGM 32,7
Leuc  5500  0,5/2,3/0/0/67,4/23,2/6,6  Plaq 193000
PSA total 2,55  Livre 0,84  PSA livre/total 0,33
Anti HIV quimioluminescência +
WB + gp160, gp120, p51, p24
CIMA sifilis neg
Ptn 7  TGP 12  TGO 18  FA 59  GGT 16   BT 0,4  BD 0,2

27/07/19 TC de tórax- discreta irregularidade da interface pleuroparenquimatosa em ambos os ápices pulmonares. Raras e diminutas imagens nodulares, menores de 0,4 cm, esparsas em ambos os pulmÒes, de aspecto inespecífico devido às reduzidas dimensões. Traqueia e brônquios principais sem alterações. Não há evidências de linfonodomegalias. Coração com dimensões normais. Aorta e artéria pulmonar com calibre preservado. Ausência de derrame pleural.
Pequenas imagens nodulars hipodensas, sem impregnação evidente pelo meio de contraste, esparsos no parênquima hepático, a maior situada no lobo esquerdo (segmento II) medindo 1,1 cm, que devem representar cistos. Dminutos nódulos calcificados de aspecto residual esparsas no parênquima esplênico.

TC pescoço- linfonodos agrupados com dimensões aumentadas observadas na fossa supraclavicular direita (nível VII), o conjunto medindo 3 x 1,4 cm. Linfonodos com dimensões normais, porém mais evidentes do que o habitual, no nível II, bilateralmente. Planos musculares preservados.

29/07/19 Anti HIV + quimioluminescência

01/08/19 Anti HTLV I/II- negativo (quimioluminescência)

13/08/19
Hem 4990000  Hb 15,1 Ht 44  VGM 88,3  HGM 30,3  CHGM 34,3
Leuc 5900  1/2/0/0/3/73/17/4  Plaq 192000
VDRL neg
HBsAg neg  Anti HBs neg  Anti HBc neg
Anti HCV neg
Anti HIV + quimioluminescência
Anti HIV BLOT positivo bandas gp160 e gp 41
CD4 545- 54,3%  CD8 1003- 17%  CD4/CD8 1,96
RT-PCR HIV <40 b="" nbsp="">
EAS D 1009  pH 5
Creat urina 41,2 mg/dl  Microalbuminúria 3  Alb/Creat 7,28 mg/g

02/09/19 PPD- não reator

07/09/19 RT-PCR HIV < 40 cp/ml

13/09/19 Carga viral do HIV < 20 cp/ml

02/09/19
Citológico - linfonodo cervical D
Material hemático - inadequado para conclusão diagnóstica

Antes de prosseguir, gostaria que opinassem

Caso 111- 32 anos, masculino, aids, queda inexplicável e mantida de CD4 em paciente assintomático e em supressão viral sustentada

Caso 111- 32 anos, masculino, aids, queda inexplicável e mantida de CD4 em paciente assintomático e em supressão viral sustentada.

Este caso é do mesmo paciente do caso 85. Veja lá o que ocorreu na ocasião.

Motivo da discussão:

O paciente respondeu ao tratamento antirretroviral, recuperou o CD4 e, num dado momento, houve uma queda abrupta a níveis muito baixos de CD4
1- Quais os possíveis motivos
2- Que medidas deveriam ter sido tomadas
3- Qual a evolução esperada.

Caso: O passado vocês já viram ao lerem o caso 85. Resumindo, havia sido tratado para neurossífilis, meningo TB, cripticicise do SNC e toxoplasmose.
O CD4 nadir em 2013 era 10 cel/mm3 e a CV 383058 cp/ml- 5,58 log
Supressão viral logo no início do tratamento.
Recuperação imunológica até chegar a CD4 436- 17,6%  CD8 1444- 58,1% em agosto de 2016
Completamente assintomático, traz exame de rotina com CD4 17 - 0,9%  CD8 1236- 59,8%   em novembro 2016. Confirmamos o exame em 25/11/16 CD4 16- 0,9%  CD8 1096- 57,6%
De agora em diante aguardo que pensem e me peçam o que querem saber.
O paciente mantêm-se assintomático até a presente data.

Caso 110: HSH, 16 anos, HIV + em TARV, alteração de função hepática

Motivo da discussão 

1- Quais as possíveis causas de alteração de função hepática em paciente jovem infectado pelo HIV, em TARV?
2- Qual(is) a(s) conduta(s) a ser(erem) tomada(s)?

Jovem de 16 anos, estudante, residente na área metropolitana de São Paulo, homossexual, portador de HIV desde 19/01/2015, assintomático, sem comorbidades e negando vícios, iniciou a TARV no dia 20/02/2015. Esta consistia de lamivudina, tenofovir e efavirenz.

Exames basais absolutamente normais, com sorologias não reagentes para HBV, sífilis e HCV. HIV 1-RNA basal de 59.991 cópias/mL, contagem de linfócitos T-CD4+ de 367 células/microlitro.

Foi vacinado contra HBV, dT, HAV e pneumococo (VPP 23).

Até 04/2016, evoluiu sem qualquer queixa ou intercorrência, com carga viral mantida indetectável desde 22/06/2015. Também não houve alteração no hemograma, bioquímica ou urinálise. Após vacinação contra HBV, positivou o anti-HBs. Com relação à sorologia para HAV classe IgG, a prefeitura não disponibilizava o exame em seu menu.

Na consulta do dia 05/04/2016, relatou um sintoma vago: "gosto ruim na boca". Nos exames realizados no dia 09/05/2016, a única alteração foi AST 82 U/L. Na consulta seguinte, negou qualquer queixa.

No dia 10/10/2016, apareceu no ambulatório relatando "hepatite". Queixou-se de mal-estar, náusea e vômitos há 10 dias. Negou febre, alteração da coloração das fezes e da urina. Negou viagem recente, contato com lixo ou água de enchente. Condições ótimas de saneamento básico. Cartão vacinal atualizado. 
Ao exame físico, estado geral bom, afebril, anictérico, abdome flácido e indolor à palpação. 
Portava exames, que foram realizados em um pronto-socorro.

Exames do dia 07/10/2016:

AST 829 U/L

ALT 1.373 U/L

Exames do dia 08/10/2016:

AST 637 U/L

ALT 1.153 U/L

BT 2,17 mg/dL, BD 1,36 mg/dL, BI 0,8 mg/dL

GGT 435 U/L

Hemograma e creatinina normais.

O profissional que o atendeu no pronto-socorro suspendeu os antirretrovirais.

PERGUNTAS:

1) Quais são suas hipóteses?

2) Você teria suspendido os antirretrovirais?

Caso 109- Masculino, 46 anos, epigastralgia, turvação visual, lesões vesículo-putulosas cotovelo E

Motivo da discussão:
1- Discutir as hipótese diagnósticas

Caso:
Masculino, 45 anos, morador de área interiorana da Região dos Lagos, procurou a emergência com lesões vesiculares e flictenas de conteúdo pustulosos no cotovelo esquerdo, associado a comprometimento dos movimentos articulares e febre alta dioturna. O quadro teve início 8 dias antes após ter passado uma tarde "mexendo no quintal" e dois dias depois procurou atendimento médico, sendo medicado com ceftriaxone. A foto da esquerda é a primeira. A da direita 7 dias depois do ceftriaxone.

Ao exame, não havia pontos de inoculação. Questionado sobre contato com animais peçonhentos negou ter visto algum, mas achava possível ter sido picado.

Que medidas você tomaria? Que exames solicitaria?

Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Caso 108- Homem, 32 anos, em uso de TDF + 3TC + EFV desde 2014, osteopenia

Motivo da discussão:

1- Qual a conduta mais adequada para este paciente?

Paciente de, 32 anos, sabe ser anti HIV+ desde nov 2008.

11/09/14 Genotipagem pré-tratamento

Subtipo B

Inibidores da protease- Mutação 10V

Outros polimorfismos: 17E, 35D, 60E, 63P

ITRN- sem mutações

ITRNN- polimorfismos 101R, 123E, 135T, 166R, 196E, 200I, 245Q

Início de TARV em 16/09/14, com TDF + 3TC + EFV. Nunca falhou. 

04/09/14

Densitometria óssea de fêmur  e coluna lombar – normal

O paciente corre duas vezes por semana e faz musculação 3 a 4 vezes/semana. Toma vitamina D regularmente. Última dosagem e 25(OH) Vit D 50,6 ng/ml.  Já orientado para dieta com 1000 mg de cálcio/dia. 
Não tem disfunção erétil nem diminuição da libido. 

Densitometria atual com osteopenia. 

Você solicitaria troca do esquema ARV? Qual o esquema sugerido? Por que?

OBS: Este é o mesmo paciente do caso 97. Só para saberem como está ótimo, de lá para cá galgou algumas posições no emprego, está no terceiro ano da segunda faculdade, para a qual prestou outro vestibular, ganhou mais de 20 kg. Vocês podem dar uma olhada no caso.

Caso 107-Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Caso 107: Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica

Motivo da discussão:

1) Questão sociocultural grave – Necessidade de uma posologia simples, com número pequeno de comprimidos, para aumentar o sucesso do resgate.

2) Transcriptase reversa muito comprometida.

3) Alergia à sulfa, inclusive com suspeita de S. Johnson.

4) A história de alergia grave à sulfa poderia comprometer a segurança do uso de darunavir?

41 anos, mulher, negra, residente na área metropolitana de São Paulo, com diagnóstico de HIV desde 2007. Comorbidade: Déficit auditivo e prurigo nodular. Drogadicta, com condição social muito desfavorável. Alérgica à sulfa, com relato de possível S. Johnson. Durante muito tempo foi acompanhada sem prescrição de TARV, até que, por causa da drogadição, abandonou o seguimento em 2009. Retomou o seguimento em 2014, quando veio caquética, com tuberculose pulmonar e com herpes zóster com infecção bacteriana secundária, que requereu abordagem cirúrgica (desbridamento extenso), com reconstrução plástica. Ficou institucionalizada por um bom tempo, até recuperar-se. Durante esse período, foi introduzida a TARV: 3TC + TDF + EFV. Havendo melhora, voltou a viver em seu domicílio, mas com os mesmos problemas sociais de sempre, porém sem faltar nas consultas e sempre relatando o uso de ARVs. 

Data	Contagem de linfócitos T-CD4+ (células/microlitro)	HIV-RNA (cópias/mL)
21/11/2014	428	< 40
17/6/2015	565	857
24/8/2016	344	119.689
1/2/2017	373	62.469

No dia 15/2/2017, realizada genotipagem do HIV, que revelou as seguintes mutações:

Transcriptase reversa: K65R, D67N, K103N, G190E, K219E, H221H/Y

Protease: Nenhuma mutação de resistência maior.

Paciente até então em uso: 3TC + TDF + EFV, dexclorfeniramina (prurigo nodular).

Que esquema você proporia? Por que?

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem HIV com menos de 2 anos de TARV

Caso 106- Osteopenia em adulto jovem, branco, Nat RJ, HIV com menos de 2 anos de TARV

Motivo da discussão- caso em tempo real.

1- Discutir as possíveis causas da osteopenia.
2- Discutir as intervenções possíveis.

Caso clínico
Masculino, 32 anos, soube estar infectado pelo HIV em agosto de 2015 e desde então faz uso de
TDF + 3TC + EFV

HPP: NDN

HFAM: pai diabetes tipo II. Avó materna hipertensa.

Exercícios: diariamente- corre 2 vezes por semana e faz musculação 5 vezes por semana.
Fumo: não
Bedidas: social 1 x mês.
Drogas: maconha raramente.
Atv. Sexual: HSH. Um parceiro há 7 anos.

Alt:1,67  Peso: 69 Kg IMC: 24,74  PA 110x70  FC 64  Exame físico sem alterações. Excelente massa muscular.

Primeira consulta com o médico atual em 08/05/2017, quando foram solicitados exames.
06/06/17
Hem 4480000  Hb 13,1  Ht 41,4  VGM 92,4  HGM 29,2  CHGM 31,6
Leuc  3400  0/1/0/0/54/36/9   Plaq 208000
HBAlc 5,2  G estimada 102,5 G 80
Creat 1,02  MDRD 85 CKDEPI 97  U 49
Tg 49  Col 173   HDL 25  LDL 134
25(OH) Vit D 42,5  Vit B12 308  ác úrico 4,4
Amilase 42 Lipase 36
BT 0,4  BD 0,1 FA 75  TGO 25  TGP 19  GGT 20
VDRL neg
RT_PCR HIV < 40 cp/ml   
EAS D 1020  pH 6
Creat urina ao acaso 228 Microalbuminúrria 3,9 mcg/g

26/06/17 Bronstein
Densitometria óssea de fêmur e coluna lombar - 
Coluna lombar - DMO igual 0,971 g/cm2. Valor correspondente a 80% (-2,1DP) da DMO esperada para um grupo padrão de adultos (20 a 40 anos) de idade da mesma raça , peso e sexo). A DMO adequada a indivíduos nosmrais da mesma faixa etária,sexo, etnia e peso corporal corresponde a 83% (-1,7DP).
Conclusão- baixa massa óssea lombar ((-2,1DP)

Fêmur: baixa massa óssea no colo femoral (-1,1 DP) 

05/07/17
Ecocardiograma bidimensional com doppler
normal
Eco color doppler de carótidas e vertebrais - normal

11/07/17
Teste ergométrico- normal. Excelente aptidão física.

Qual(is) a(s) possível(is) causa(s) para a osteopenia?
Neste momento, qual seria a sua conduta?