Motivo da discussão- caso em tempo real.
1- Discutir as possíveis causas da osteopenia.
2- Discutir as intervenções possíveis.
Caso clínico
Masculino, 32 anos, soube estar infectado pelo HIV em agosto de 2015 e desde então faz uso de
TDF + 3TC + EFV
HPP: NDN
HFAM: pai diabetes tipo II. Avó materna hipertensa.
Exercícios: diariamente- corre 2 vezes por semana e faz musculação 5 vezes por semana.
Fumo: não
Bedidas: social 1 x mês.
Drogas: maconha raramente.
Atv. Sexual: HSH. Um parceiro há 7 anos.
Alt:1,67 Peso: 69 Kg IMC: 24,74 PA 110x70 FC 64 Exame físico sem alterações. Excelente massa muscular.
Primeira consulta com o médico atual em 08/05/2017, quando foram solicitados exames.
06/06/17
Hem 4480000 Hb 13,1 Ht 41,4 VGM 92,4 HGM 29,2 CHGM 31,6
Leuc 3400 0/1/0/0/54/36/9 Plaq 208000
HBAlc 5,2 G estimada 102,5 G 80
Creat 1,02 MDRD 85 CKDEPI 97 U 49
Tg 49 Col 173 HDL 25 LDL 134
25(OH) Vit D 42,5 Vit B12 308 ác úrico 4,4
Amilase 42 Lipase 36
BT 0,4 BD 0,1 FA 75 TGO 25 TGP 19 GGT 20
VDRL neg
RT_PCR HIV < 40 cp/ml
EAS D 1020 pH 6
Creat urina ao acaso 228 Microalbuminúrria 3,9 mcg/g
26/06/17 Bronstein
Densitometria óssea de fêmur e coluna lombar -
Coluna lombar - DMO igual 0,971 g/cm2. Valor correspondente a 80% (-2,1DP) da DMO esperada para um grupo padrão de adultos (20 a 40 anos) de idade da mesma raça , peso e sexo). A DMO adequada a indivíduos nosmrais da mesma faixa etária,sexo, etnia e peso corporal corresponde a 83% (-1,7DP).
Conclusão- baixa massa óssea lombar ((-2,1DP)
Fêmur: baixa massa óssea no colo femoral (-1,1 DP)
05/07/17
Ecocardiograma bidimensional com doppler
normal
Eco color doppler de carótidas e vertebrais - normal
11/07/17
Teste ergométrico- normal. Excelente aptidão física.
Qual(is) a(s) possível(is) causa(s) para a osteopenia?
Neste momento, qual seria a sua conduta?
O dilema gira em torno basicamente do tenofovir. Como todos sabemos, ele pode reduzir a taxa de filtração glomerular (assim como atazanavir e lopinavir!), é causa da Síndrome de Fanconi induzida por fármaco (elevação da creatinina sérica + hipofosfatemia + proteinúria + fosfatúria + glicosúria), bem como de perda óssea substancial. A prodroga TAF resulta em níveis séricos mais baixos de tenofovir e, subsequentemente, menor potencial para toxicidade.
ResponderExcluirComeçando pelo rim, a forma ideal hoje de estimar a taxa de filtração glomerular é através do CKD-EPI. O único problema é a exigência dele do fator racial, que é problemático no Brasil, por causa da profunda miscigenação. Eu o utilizo colocando sempre a raça caucasiana, para evitar subestimativas.
Queda na taxa de filtração glomerular (CKD-EPI) superior a 25 % em relação ao basal e taxa de filtração glomerular inferior a 60 mL/min justificariam a retirada do tenofovir, o que não é o caso aqui. Síndrome de Fanconi induzida pelo tenofovir, igualmente, mas não é o caso. Vale lembrar que existe escore para predizer o risco de toxicidade renal em 5 anos pelo tenofovir (AIDS 2014, 28:9, 1289).
Devemos estar atentos também ao excesso de atividade física e ao uso de suplemento de creatina como importantes confundidores, pois têm o potencial de elevar a creatinina sérica, independentemente da função renal. Eu costumo pedir aos pacientes que façam atividade física moderada e não consumam creatina na semana que antecede a coleta. Dolutegravir, ritonavir, cobicistat e trimetoprim podem também interferir na secreção de creatinina, elevando seus níveis séricos, mesmo na ausência de lesão glomerulointersticial.
Com relação à avaliação da saúde óssea, é muito problemática em adultos jovens. Só é possível fazer o diagnóstico de osteopenia / osteoporose com certeza em mulheres pós-climatéricas e em homens com idade ≥ 50 anos, com base no T-score do fêmur total e de L1-L4 (o valor menor). Em adultos jovens, temos que analisar não o T-score, mas o Z-score. O que se sabe é que Z-score < 2 DP é compatível com acentuada perda óssea. Por esse motivo, eu não peço DEXA a homens com idade < 50 anos de idade ou a mulheres que ainda menstruamm, salvo se houver outros elementos além do HIV e do uso de antirretrovirais (tenofovir e inibidores de protease) que aumentem o risco de perda óssea, sobretudo o uso prolongado de cortiscosteroide.
Não é o caso do paciente, mas em um jovem com Z-score < 2 DP, com o mesmo perfil desse paciente, temos que pensar em hipogonadismo induzido por anabolizante. Deve-se também sistematicamente afastar hiperparatireoidismo e disfunção tireoideana. Só depois é que temos que pensar no tenofovir, em minha opinião. Destaco que não só o tenofovir leva a perda óssea, mas os inibidores de protease também. Portanto, se o tenofovir for retirado por esse motivo, faz-se também necessário retirar o inibidor de protease e colocar um ITRNN ou um inibidor de integrase (de preferência, o raltegravir).
Por tudo isso, sou favorável à manutenção do tenofovir nesse paciente. Minha opinião é que devemos ser muito conservadores em relação a essa droga. Trata-se de um antirretroviral seguro, com muito provável impacto positivo na parte metabólica, com mínima toxicidade mitocondrial e com barreira genética melhor que o abacavir. Como a zidovudina caiu em desuso devido à posologia e à toxicidade mitocondrial, o que teríamos de opção para montar o backbone do paciente, caso retirássemos o tenofovir, seria o abacavir. Mas isso implicaria em uma carga maior de comprimidos, com possível impacto na satisfação e adesão do paciente. Além disso, não temos a pesquisa de HLA-B*5701 disponível pelo SUS e trata-se de um exame caro, muito embora seja popular nos laboratórios e é coberto por muitos convênios.
Carlos:
ExcluirMuito obrigada pelos seus comentários. O que posso te dizer até aqui é que este paciente negou usar ou ter usado anabolizante ou coticóide e não faz uso de creatina. O HLAB*5701 para o SUS ainda não saiu do papel e o custo gira em torno de R$158,00. Este paciente poderá acar com o custo, com algum esforço, se necessário. Comentários sobre o DEXA vou pedir a uma pessoa especial que faça. Torçam pra eu conseguir. Concordo completamente com suas considerações sobre descartar hiperpara e disfunção tireoidiana.
Ele não usa IP. Seu esquema é TDF + 3TC + EFV.
Não há estudos com DTG e metabolismo ósseo que nos dêem segurança ainda, mas também não há relato de que ocorreram nos estudos de registro ou nos de vida real que estão sendo publicados. De fato temos mais segurança com RAL, mas não sei se me sentiria impedida de usar DTG por isso. Em geral, os problemas que ocorrem num, ocorrem no outro, com maior ou menor frequência.
Enquanto aguardo o comentário do nosso convidado para comentário para este caso, quero lembrar que para pacientes com menos de 40 anos, ainda não há recomendação no guidelinde do EACS para cálculo de FRAX ou DEXA como screening. O recomendado é dosagem de Ca, P e FA, além de 25(OH) Vit D. Também não há nenhuma recomendação para teste de screening com dosagens de hormônios masculinos. a menos que haja al. O screening d DHHS é ainda menor. Eu, sempre faço 25(OH) Vit D, Ca, P e, dependendo da atividade física do paciente, DEXA. Num paciente como este, dexa não faria parte doa meus exames iniciais.
ResponderExcluirPerguntei - ele não tem nenhuma queixa do tipo diminuição da libido, ou dificuldade em manter a ereção.
leituras recomendadas até o momento
ResponderExcluirhttps://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/36/baseline-evaluation
http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8.2-english.pdf
Desculpe-me a demora em responder. A DXA (não DEXA) é um método de rastreamento. Vale destacar que se trata de um guarda-vidas sarado do Rio que não deveria estar próximo ao -2,0 DP no Z-score. Em homens, o hipoginadismo pode (não necessariamente deve) ser excluído com a dosagem da testosterona. Eu pediria Prolactina se houver suspeita de hipogonadismo. E não testosterona porque o status androgênico ëstá na cara"como dizia o meu mestre e decano Dr Lucas Machado. Deve pedir: PTH, Cálcio Total, Vit D, Ac AntiTTG (gluten), Teste de tolerância à Lactose, Calcio e Fósforo na Urina de 24 horas (depois de 3 semanas de suplementação de cálcio para evitar falso-negativo). Se não há suspeita de fraturas de corpos vertebrais, pode-se dispensar o RX. Este primeiro ano será de saneamento das possíveis causas secundárias e observação. Se a DMO - realizada com qualidade - piorar em um ano, conversamos sobre a possibilidade de ALEndronato. Até lá, Cálcio e Vit D. À disposição. Envio um artigo pra Tânia por email.
ResponderExcluirAtt Bruno Muzzi Camargos drbmuzzi@gmail.com
Para quem não conhece, que devem ser poucos, o Bruno Muzzi Camargos é nosso show teacher no assunto. Ele sabe muito e recomendo a todos que não percam um dos seus cursos quando puderem fazer. Uma vez deu uma aula pra nós no Clube de Infecto que quase teve que nos expulsar da sala. Podem ver quem é em http://lattes.cnpq.br/6033710923650717 A leitura recomendada por ele foi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27283956 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28370356 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4400413/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888902/pdf/JIAS-17-18773.pdf Bruno: Muito obrigada.
ResponderExcluirConfirmando:
ResponderExcluirhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27283956
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28370356
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4400413/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888902/pdf/JIAS-17-18773.pdf
Bruno: Muito obrigada.
Olá, descobri o blog hoje. Alguma atualização desse caso ?
ResponderExcluirNão. Infelizmente o paciente ainda não retornou à consulta com o médico assistente
ResponderExcluirHavia esquecido de fazer estes exames. Fez agora
ResponderExcluir30/11/17
Ca 9,4 P 3,5 Alb 5,1
Testosterona 395 PTH 52,7 Testosterona livre 331,2 SHBG 24,7
HLA B5701* - negativo
Ca urinário 159,8 mg/24h
P urinário 1469/24h
CTX 0,244 (até 0,584 ng/ml)
Trocado esquema para ABC +3TC + EFV
Inciado Alendronato. Reposição alimentar de Ca. Vit D