Caso 107: Mulher, HIV+, usuária de droga, grave situação sociocultural, passado de alergia grave à sulfa, falha virológica
Motivo da discussão:
1) Questão sociocultural grave – Necessidade de uma
posologia simples, com número pequeno de comprimidos, para aumentar o sucesso
do resgate.
2) Transcriptase reversa muito comprometida.
3) Alergia à sulfa, inclusive com suspeita de S.
Johnson.
4) A história de alergia grave à sulfa poderia comprometer a segurança do uso de darunavir?
41 anos, mulher, negra, residente na área
metropolitana de São Paulo, com diagnóstico de HIV desde 2007. Comorbidade:
Déficit auditivo e prurigo nodular. Drogadicta, com condição social muito
desfavorável. Alérgica à sulfa, com relato de possível S. Johnson. Durante
muito tempo foi acompanhada sem prescrição de TARV, até que, por causa da
drogadição, abandonou o seguimento em 2009. Retomou o seguimento em 2014,
quando veio caquética, com tuberculose pulmonar e com herpes zóster com
infecção bacteriana secundária, que requereu abordagem cirúrgica (desbridamento
extenso), com reconstrução plástica. Ficou institucionalizada por um bom tempo,
até recuperar-se. Durante esse período, foi introduzida a TARV: 3TC + TDF +
EFV. Havendo melhora, voltou a viver em seu domicílio, mas com os mesmos
problemas sociais de sempre, porém sem faltar nas consultas e sempre relatando
o uso de ARVs.
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Data
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Contagem de linfócitos T-CD4+
(células/microlitro)
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HIV-RNA (cópias/mL)
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21/11/2014
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428
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< 40
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17/6/2015
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565
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857
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24/8/2016
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344
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119.689
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1/2/2017
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373
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62.469
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No dia 15/2/2017, realizada genotipagem do HIV, que
revelou as seguintes mutações:
Transcriptase reversa: K65R, D67N, K103N, G190E,
K219E, H221H/Y
Protease: Nenhuma mutação de resistência maior.
Paciente até então em uso: 3TC + TDF + EFV,
dexclorfeniramina (prurigo nodular).
Que esquema você proporia? Por que?
Difícil aliar use de drogas com adesão a tratamento. As mutações question desenvolveu são totalmente previsíveis para quem não adere a este esquema:103N,relacionada ao EFV, K65R, relacionada ao TDF, baixo nível de resistência à AZT porque nunca usou. Acho que já não estava usando nada qdo genitipou e por isso não tem 184, mas deve estar arquivada. Ela é a unica que desaparece rápido na ausência de pressão seletiva.
ResponderExcluirO maior problema pra resgatar esta paciente é a adesão. O fato de see alérgica à sulfa não contra indica o uso de DRV, mas, sem dúvida, o duo teria que see cauteloso e monitorado de perto.
Antes de continuar e sober que esquema proporia, gostaria de saber qual o status sorológico para hepatitis B e C
Prezada Tania,
ResponderExcluirParabéns pelo seu blog. Fantástico. Aprendo muito aqui. Algumas questões cabem no perfil de resistência desta paciente, no meu entender: a K103N invalidou o uso de efavirenz e ITRNN de 1ª geração. A K65R comprometeu muito o TDF, sobretudo porque não sabemos o status da M184V. Se houvesse a M184V, talvez mantivesse o "backbone" da ART com TDF + 3TC, dado que a M184V melhora a atividade do TDF. Não usaria abacavir, dada a posologia numa paciente de difícil adesão (que já vai usar, independente do esquema, um número muito maior de comprimidos que a dose única que outrora usava) e pelo fato da K65R comprometer a atividade deste antirretroviral também.
Caso muito complicado, mas vejo pouca saída. Ficaria com TDF+3TC (supondo, como você disse, que ela deve ter a M184V mas não estava em uso do 3TC quando da coleta da genotipagem) e colocaria o DRV/r + DTG.
K65R causa resistência intermediária aelevada a TDF, ABC além de baixa resistência a 3TC. Ela hipersusceptibiliza ao AZT.
ExcluirD67N é uma TAM que confere baixo grau de resistência a AZT. Se associada a outras TAM, contribui para resuzir a susceptibilidade ao ABC e TDF.
A 219E é uma TAM que reduz a susceptibilidade ao AZT.
Pra ITRNN está ruim, Tem 103N, tem 190 E que já reduz a sensibilidade a ETV.
Esta paciente tem a protease limpa e nunca usou INI. Será que precisa de NUC?
Entendi. Você consideraria somente DRV/r + DTG? Sem qualquer backbone de ITRN?
ExcluirConsideraria INI + IP/r sem NUCS sim
ExcluirÓtimo caso, e uma grande oportunidade de aprendizado. Concordo diante do que já foi discutido que INI+IP/r seria uma ótima opção e aí devido a adesão da paciente pensei em fazer uso do ATV/r + DTG. Ainda não li o texto recomendado sobre o DRV, acabei de acessar o blog... talvez seja uma opção. Uma pergunta Da Tania, se a paciente tivesse melhor adesão poderiamos indicar ao esquema ITRN como AZT/3TC? Ou de qualquer f
Excluirorma seria desncessária essa combinação?
Na minha opinião seria desnecessário e mais tóxico. Zidovudina tem elevada toxicidade mitocondrial
ExcluirBom dia, Tania
ResponderExcluirEm drogadictos o melhor esquema terapêutico deve ser também o mais fácil de aderir. Eu pensei para essa paciente fazer DRV''r + DTG (o meu preferido), devido à alta barreira genética dessas drogas e fácil adesão. Ainda não há necessidade do uso de profilaxia primária p/ PCP, mas, caso haja, a Dapsona cumpre o papel e tem tomada única diária.
Eu não sou MRG e nada entendo da interpretação de genotipagem, mas não vi a mutação para 3TC, poderia ser feito 3TC/TDV + DTG? Se possível, com este CD4 e PCR< 100000 cps, ela teria chance de indetectar com um esquema de fácil adesão.
Maria Cristina
Algumas considerações:
ResponderExcluir1- Paciente com história de grave reação de hipersensibilidade a sulfa. O risco de hipersensibilidade com dapsona que é uma sulfonamida.
2- Ao fazer esta genotipagem é provável que esta paciente já não estivesse usando nenhuma medicação e por isso a 184V não tenha aparecido, mas deve estar arquivada.
3- Você consideraria resgatar com DTG e outro IP?
Olá!
ResponderExcluirTambém não sou MRG e tenho pouca experiência, mas vou opinar para aprender com vcs. :) Ficaria com o esquema com o menor número de comprimidos possíveis. Pq não um esquema com duas drogas plenamente ativas?
Darunavir/ritonavir com Dolutegravir? Entendo que Darunavir 1x ao dia é off label (sei que vc não concorda), mas será que nessa paciente não poderia ser tentado? Percebo que colocar a medicação de 12/12h para alguns pacientes as vezes é um problema.
Dolutegravir, Atazanavir/ritonavir? Duas drogas plenamente ativas que podem ser feitas 1x ao dia.
Com esse CD4 ela consegue ficar só com a TARV, sem profilaxias.
Ótimas considerações. Vou enviar para quem quiser os trabalhos que a Melissa me enviou sobre farmacocinética de Darunavir. É só me pedir. Caso a caso, acho que pode ser considerado. No caso em questão, qual seria o problema de usar DTG + ATV/r? Você lembrou muitíssimo bem. Protease limpa, poucos comprimidos, esquema em geral muito bem tolerado. Acho uma ótima opção.
ExcluirFaria o esquema com menor número de comprimidos, preferencialmente uma única tomada. Pq não esquema com duas drogas plenamente ativas?
ResponderExcluir1. Darunavir/ritonavir + 3TC? Possibilidade de fazer Darunavir off label 1x ao dia? Sei que vc não é a favor, mas talvez nessa paciente Darunavir 1x ao dia possa ser interessante.
2. Dolutegravir + Atazanavir/ritonavir?
CD4 permite seguir sem profilaxias.
Leitura recomendada- aguardo comentários
ResponderExcluirThe pharmacokinetic (PK) profile of darunavir with low-dose ritonavir (DRV/r) in various multiple-dose regimens over 120 hours
http://www.natap.org/2008/Pharm/Pharm_13.htm
Comparative Effectiveness of Darunavir 1,200 mg Daily and Approved Dosing Strategies for Protease Inhibitor-Experienced Patients
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3730211/
Muito bom nosso caso. E vamos encerrar contando pra vocês o que aconteceu com esta paciente.
ResponderExcluirEm março de 2017, o médico assistente prescreveu ATV-r + DTG.
Dados da evolução:
No retorno, queixava-se de muita ansiedade e memória ruim (alteração neuropsíquica decorrente do uso de DTG???), recaída nas drogas (?). Ela negava que tinha voltado a usar drogas e estava trabalhando. Medicou com sertralina e Manteve a dexclorfeniramina.
HIV-RNA (26/4/2017) < 40 cópias/mL (observação: apenas um mês de uso do esquema).
A paciente retornou à consulta no mês 09/2017, em uso de diazepam, prescrita em um pronto-socorro após crise de ansiedade, porém sentido-se, no geral, melhor e satisfeita com o tratamento. Relatava que tomar os três comprimidos virou um hábito em sua vida.
Este é um bom exemplo de que muitas vezes, menos é mais e que precisamos ter em mente que um esquema ARV para funcionar precisa, em primeiro lugar que o paciente tenha adesão a ele e para isso precisa ser tolerável, depois que seja potente e durável. Tudo isso, é claro, sem que se esqueça que as medicações sejam ativas contra o HIV do paciente. Então, esquemas quiados por genotipagem são melhores do que os feitos às cegas, mas é muito importante que analisemos a história de uso dos ARV e as peculiaridades de cada paciente. Individualizar, na medida do possível.
Tânia Vergara
Atualização do caso
ResponderExcluirResumo: 41 anos, antecedentes: tuberculose pulmonar, alergia grave a sulfa (relato de S. S. Jonhson), herpes zoster com infecção bacteriana secundária, que requereu desbridamento cirúrgico extenso e reconstrução plástica, drogadição pesada, histórico de má adesão. Genotipagem (2017): TR: 219E, 65R, 67N, 103N; Protease: Nenhuma mutação maior. Ausência de coinfecção pelo HBV (HBsAg e anti-HBc total não reagentes), com anti-HBs reagente. Além disso, prurigo.
Em março de 2017, com carga viral (1/2/17) 62.469 cópias/mL, foi modificado o esquema para ATV-r + DTG, que levou a carga viral à indetecção (26/4/17). Entretanto, houve eventos adversos neuropsíquicos: ansiedade extrema, insônia e déficit de memória. Paciente conseguir um trabalho e interrompeu o uso de drogas (sic). A princípio, entrei com sertralina 50 mg/dia. Posteriormente, associei diazepam 10 mg/dia. Não houve melhora das queixas, que foram então atribuídas ao DTG.
Em 11/2017, feita nova troca do esquema ARV: 3TC + TDF + DRV 1200 mg/dia + ritonavir 100 mg/dia - tomada única diária, 4 comprimidos/dia. Sertralina foi suspensa. Diazepam foi trocado por clonazepam
Houve resolução dos eventos adversos. Paciente continua trabalhando, arranjou um namorado, não parece ter voltado às drogas, com carga viral indetectável desde 26/4/2017.
HIV1-RNA (26/4/2017) indetectável
HIV1-RNA (29/11/2017) indetectável
HIV1-RNA (16/5/2018) indetectável
Detalhe: A contagem de linfócitos T-CD4+ (1/2/2017), quando estava em falha, era de 373 células/microlitro. Agora, está de 1.024 células/microlitro (29/11/2017).
Paciente muito consciente, cuidando-se e formou vínculo com o médico e com a equipe em geral. Até então, não havíamos obtido esse nível de confiança da paciente.