Caso 75 - Gestante, abandono de tratamento prévio, CD4 65 células/mm3

Motivo da discussão:

A gestante HIV+ com história prévia de abandono de tratamento chega como descrito abaixo. 

1- Que exames devem ser solicitados assim que volta a consulta?

2- Que esquema ARV deve ser iniciado?

3- Qual(is) esquema(s) profilático (s) deve(m) ser iniciado (os)?

4- Qual deverá ser o planejamento para o pré-natal, parto e para o bebê?

Mulher, 37 anos, diagnóstico de infecção pelo HIV em Abril de 2000, durante gravidez.

2a gesta, 01 aborto. 

Recebeu AZT VO durante o pré-natal e EV no parto. CD4 793/mm3 e CV Abaixo do limite de detecção. 

Parto Normal em 18/9/00.

CD4  até 02/5/03 - 338/mm3 . CV abaixo de 2000cp/ml até esta data.

Em 02/05/03 CV 2690 cp/ml- iniciou Biovir + NVP. 

Até 16/05/05 CV indetectável. Em 16/6/05 - CV 1530 cp/ml e em Nov/ 05 : 6190 cp/ml. Abandonou o trato. nesta época e não mais retornou ao local do atendimento.

 

Fev 2013 - engravidou, não revelou ser infectada pelo HIV e mas foi testada na triagem no PS  de onde foi encaminhada ao SAE. 

CD4 26/2/13 : 65 ( 2.68%). CV : ainda sem resultado.

Exames de 28/2/13:

Hb : 9,.5 - HT : 28.4 - Leuco : 3050  0/5/0/0/49/37/9   Plaq 224000/mm3. 

Glic: 67 -

Solicitados mas não realizados: HBsAg, Anti HCV, Anti HBs, VDRL, IgM Toxo 

Toxo : IgG 305 

Uroc N - IgA, IgG, TGO, TGP, Amilase :  N.

Iniciado Biovir + LPV/r a 28/2/13, e SMT/TMP a 12/3/13.     

Caso 74- mulher, coinfecção HIV/HCV, poliartralgia

Motivo da discussão:

1- Paciente HIV/HCV com tireoidite de Hashimoto e com diagnóstico de LES baseado na clinica de poliartalgia e ulceras orais  e na presença de anti DNA + e FAN elevado. Estes critérios são suficientes para o diagnóstico de LES no caso?

2- Que outras hipóteses diagnósticas poderiam explicar o quadro clínico e laboratorial?

3- Quais as sugestões para esclarecimento diagnóstico?

3- Em caso de indicação, qual seria a proposta de tratamento da hepatite C nesta paciente?

Idade: 52 anos

Gênero: feminino

Data Diagnóstico infecção HIV: 17.01.1995 com Parceiro estável portador de AIDS.

História TARV:

Início em 26.08.1996 com AZT + DDI

Suspendeu TARV em 03.1998 por autodeterminação porque apresentava dormência nas mãos e nos pés (provavelmente relacionada aos ARVs)

Reiniciou TARV em 04.03.2005 com Biovir + Stocrin por recomendação médica (CD4: 213 cels/mm3 e Carga Viral: 120.000 cópias/mL).

Alterou esquema para Tenofovir + 3TC + Stocrin em outubro de 2008 para simplificação do esquema.

Nunca apresentou Carga Viral detectável mesmo com esquema de 2 drogas.

HPP:

1- Úlceras orais recorrentes NCS desde 1985

2- Hipotiroidismo em 06.11.2004. US de Tireóide em 05.04.2010 Lobo Direito com nódulo sólido em 1/3 médio. Lobo Esquerdo Normal.

Anti TPO > 1000 IU/mL em 20.10.2010 ( normal até 35 IU/mL )

Diagnóstico de Doença de Hashimoto em 25.07.2011. Ultrassom de Tireóide não encontrou nódulos. A tireóide se mostrou levemente aumentada.

A doença está sob controle medicamentoso

3- Iniciou em 22.12.2005 elevação grau 1 ou NCS de Transaminases que foi inicialmente relacionada aos ARVs.

4- Colecistectomia para tratamento de Litíase Biliar em 23.05.2006.

5- Videocolonoscopia em 04.04.2011 com retirada de Pólipo pediculado de Sigmóide. Pólipo com Adenoma tubulo-viloso com displasia de baixo grau (moderada). Pedículo livre de Neoplasia.

Colono de controle normal em 16.03.2012.

6- Hepatite C junho de 2011.

7- Poliartralgia com comprometimento principalmente das articulações das mãos em junho de 2012. Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistêmico em 16.11.2012 feito pelo Reumatologista após avaliação laboratorial. O especialista considerou como critérios de inclusão no Diagnóstico de LES:

a) Úlceras Orais de repetição

b)    Artrite

c)    Anti-DNA positivo

d)   FAN (título anormal)

História Familiar e Social:

Não tem história familiar de Doença Reumática.

Pai faleceu Ca de Colon e uma irmã jovem tem história de DCV (cirurgia de safena aos 49 anos. Era fumante pesada)

Mãe hipertensa.

Não bebe e nunca bebeu. Igualmente não fuma e nunca fumou. Nunca usou drogas ilícitas.

Medicação concomitante:

Vacinação Hepatite B em 2006, com 3 doses.

Puran T4 100 mg/dia (Hipotiroidismo)

Isoniazida 300 mg/dia (Tuberculose Latente)

Hidroxicloroquina 400 mg/dia (controle poliartralgia)

Exames Complementares:

Em 0.10.1996 HbsAg, antiHbs, antiHbc e anti HCV Negativos 

Em 22.08.2012 HbsAg, antiHbs, antiHbc Negativos. Anti-HCV não foi feito.

Em 06.08.1997 CD4: 655 cels/mm3 por Citometria de fluxo

Em 25.07.1997 Carga Viral < 400 copias/mL

Em 13.03.1997 PPD não reator

Em 03.01.2005 PPD 0 mm

Em 07.01.2010 PPD 3 mm

Em 06.09.2012 PPD 13 mm

Em 07.06.20111 Anti HCV positivo

Em 01.12.2011 RT-PCR em Tempo Real - Detectável Genótipo 1a

Em 28.09.2012

Prova do Látex, Fator reumatóide, Reação de Waaler Rose e Pesquisa de Células LE Negativos

Fator Antinuclear: Reativo 1/320

Padrão Nuclear pontilhado fino.

Núcleo: Positivo

Citoplasma: Negativo

Aparelho mitótico: Negativo

Nucléolo: Negativo

Placa Metafasica cromossômica: Negativa

Em 23.10.2012

VHS: 3mm

LA-SSB ANTI (anticorpo anti LA-SSB); RO-SSA ANTI (anticorpo anti RO-SSA) Não Reagentes.

Complemento - C3, C4 e CH-50 Normais

Crioglobulinas: Positivo até 1/4

Anticorpos anti-Histona/cromatina 0,90 (Valor de Referência - Negativo: menor ou igual a 0,90)

DNASE-B-anti: 301,00 U/l . Valor de Referência até 200,0 U/l

Em 05.12.2012

H.Completo, provas de função renal sem alterações clinicamente significativas.

Transaminases com elevação Grau 1. Glicemia e Perfil Lipídico sem alterações.

TAP e PTT normais, bem como, BT e frações e Fosfatase Alcalina.

Em 23.10.2012 EAS sem anormalidades.

Em 30.10.2012 Microalbuminúria: 32,10 mg/L normal até 30 mg/L

Em 17.07.2012

CV < L.Min e CD4: 607 cels/mm 33,58%

Caso 73- 14 anos, elevado grau de resistência

Motivo da discussão:
1- Que esquema antirretroviral poderia ser proposto para resgate? 

Caso:

•14 anos, transmissão vertical, encaminhado a infectologia após acompanhamento na pediatria.

•Prontuário ilegível, com falta de várias informações. Dificuldade de resgatar a história de uso de TARV, melhor colhida com a família.

•Fez uso durante anos de AZT/3TC/LPV/RIT.

•Fez uso de T20, suspenso devido a efeitos colaterais (equimoses). Obs: tinha CV detectável com uso de T20.

•Chegou no ambulatório em uso de:

    TDF/3TC/DRV/RAL/RIT

    Relato de boa adesão há pelo menos 6 meses

    Carga viral: 286.000 cópias/ml.

•O paciente tem retardo do crescimento e aparenta ter 10-11 anos. História de uso de hormônio do crescimento, imunoglobulinas etc. Má adesão. Já chegou ao serviço com 2 genotipagens.

•Observação: CD4 = 144/mm3

•Condutas:

•Pedido imediato de genotipagem para “novos alvos”. Suspenso RAL imediatamente após a coleta.

•Solicitado teste de tropismo.

Genotipagem 2011 + 2012

•ITRN: 41L / 44A / 67N / 118I / 184V / 208Y / 210W / 211K / 214F / 215Y / 219N

•ITRNN: 98G / 101E / 108I / 181C / 190A

•TR (outros): 39A / 43E / 64R / 74I / 113N / 123E / 139KT / 178VI / 189I / 200E / 201M / 202V / 203K / 204N / 207E / 223E / 228H / 245E

•Protease: 10I / 13V / 16A / 32I / 33F / 35D / 36I / 46I / 54V / 58E / 62V / 76V / 82I / 84V

•Protease (outros): 19I / 37N / 63C / 64V / 89I

•Integrase: 138EK / 140S / 148H - RAL e ELV = alta resistência

•T20 = nenhuma mutação detectada. 

•Tropismo: vírus com tropismo R5

Caso 72- masculino, 31 anos, dependente químico, dificuldade de adesão a TARV

Motivo da discussão:
1- Que esquema ARV você sugeriria para este paciente?
2- Que medidas poderia sugerir para melhorar a adesão?

Caso:—

—

Masc, 31 anos—

HIV reativo desde 2008

Usuário de cocaína inalatória

HPP: —Pneumocistose; —Herpes Zoster; —Candidose oral

—

Inicio TARV em  abril 2008  d4T-3TC-EFZ.

Evoluiu com depressão tratada com Paroxetina,Clonazepan

Abandonou  TARV 2008 -2010.
Dependente químico, referindo sempre adesão inadequada ao tratamento.

Voltou em 02/2010 e foi medicado com AZT+3TC+LPV/r.

Apresentou intolerancia ao LPV/r. Permanecia com CV detectável. Nesta ocasião informou que estava usando corretamente toda a medicação.

Genotipagem: —Vírus do Subtipo B—

—Mutações Protease: 10I, 63P, 77I, 93L

—Mutações TR:

—ITRN: 214F

—ITRNN: 103N—

—Interpretação : Resistência completa EFV e NVP

—CV de 09/2008 a 08/2011- —variando entre 540 e 94000 cp/ml

—CD4 de 09/2008 a 08/2011 -—variando entre 23 e 148 /mm³

Trocado esquema para TDF + 3TC + LPV/r. 
Voltou a consulta referindo intolerância ao LPV/r que foi substituído por ATV/r.

Em Junho 2012 Internado  com TB pulmonar e Insuf. Renal- em uso de TDF + 3TC + ATV/r

CD4 7cel/mm³. 

Inciada hemodiálise e suspenso TARV. 

Assim que possível foi inciado ARV.

Caso 71- sexo masculino, 25 anos, PTI, virgem de TARV

Motivo da discussão:
Qual a melhor conduta terapêutica para um paciente HIV+ com PTI?

Jovem de 25 anos com diagnóstico sorológico de HIV recente. 
CD4 muito baixo (92 céls/mm3), carga viral ainda não disponível, assim como os demais exames de rotina.

Relatando que o diagnóstico de PTI foi feito em 2011 , e estava muito assustado por que foi falado que ele não pode tomar qualquer remédio sob risco de complicações pela PTI. 
Fazendo revisão rápida vi que a PTI pode ser pelo HIV, mas gostaria de saber de outras experiências, pois não acompanhei pacientes com essa manifestação até hoje. 
Aguardo outros exames e acrescento que ele tem exame físico sem alterações e está assintomático.

Caso 70- homem, 45 anos, falha virológica, elevado grau de resistência

Motivo da discussão:

1- Paciente com elevado grau de resistência a ARV, em falha em esquema contendo RAL. Que exames seriam importantes neste momento para compor um esquema de resgate?

2- Se houver falha com RAL e/ou T20, que drogas poderia pensar em usar para compor um novo esquema?

45 anos, masc , em 1998 descobriu ser  HIV com quadro de Pneumocistose  e tuberculose. Tinha na ocasião : CD4= 61/mm3, CV 64.000 cp/ml. Foi medicado com RIP C/AZT+DDI e  posteriormente:

10/1998 D4T+ 3TC+ NFV 

07/1999 CD4= 456/mm3, CV= 19.000 cp/ml 

08/2001 D4T +DDI + NFV

08/01/2002 AZT+ DDI+ SQV/r

09/2002 CD4=406/mm3 CV 120.000 cp/ml

08/2002 CD4 310/mm3 (18%)  CV 890.000 cp/ml

09/2002 Apresentou quadro de histoplasmose disseminada

08/2004 DDI+ 3TC+ ATV/r

2005 CV 95.000 cp/ml

2006 genotipagem com resistência a vários antiretrovirais

04/2006 CD4 149/mm3

11/2006 Permanecia com AZT+ 3TC+ LPV/r   enquanto aguardava DRV e T-20 na justiça

02/2007 CD4 182 /mm3cv 22. 351 cp/ml

03/2007 Reativação da histoplasmose, depressão  e  tuberculose disseminada (AZT+3TC+ LPV/r  dose ajustada para RIP)

D4T+3TC+ LPV/r  ( pancitopenia com AZT) durante hospitalização

Alta CD4 314/mm3 CV 22350 cp/ml medicado com TDF + 3TC + LPV/r

Nunca atingiu supressão viral

02/10/2007 CD4 343/mm3 CV 660 cp/ml

03/2008 Genotipagem em uso de D4T+ 3TC+ TDF+ LPV/r

09/2008 AZT 3TC TDF EFV(S)  DRV/r (I)

06/2009 Fenovirtual:  sensibilidade TDF (I)  T20 (S) , resistência DRV (R).

Aguardava  RAL e apresentou elevação de TGP e TGO( itraconazol/ esteatose hepatica?), tem PCR negativo para HCV

Teste de tropismo = vírus R5. 

07/2009 TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

07/2009 CD4 328 /mm3 e CV  indetectável  pela primeira vez

08/2009  TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL (no 30° dia faltou RAL na farmácia,) passou para→ TDF +3TC-

Apresentou  Sind de Fanconi(?)
TARV alterada para Biovir e DRV/r , TGP= 153 

TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

06/2011 CD4 531/mm3 CV 814 cp/ml Engordou 20 kgs

03/2012 CD4 618 /mm3 CV 1714 cp/ml

Caso 69- Mulher, 21 anos, falha virológica, elevado grau de resistência, 19 células CD4

Motivo da discussão:

1- Que esquema de resgate poderia ser proposto para a paciente?

2- O que poderia ser feito para melhorar a adesão ao TARV?

Paciente, 21 anos, HIV por transmissão vertical.

Acompanhava na pediatria até os 18 anos.

Em 2008 fazia uso de 3TC+d4T+EFV+LPV/r. Não dispomos dos tratamentos prévios.

Em 12/2009 foi trocado esquema para 3TC+ABC+TDF+ATV/r quando foi transferida da pediatria para a Infectologia.

Uso irregular da medicação, tendo ficado grávida e por não uso correto a criança foi infectada pelo HIV.

Várias internações por diarréia sendo isolado Cicloesospora belli.

Em genotipagem realizada em 2010 apresentou:

Codons relacionados aos ITRN e ITRNN: M41L, K70E, V75I/M, K101P, K103N, M184V, H208Y, T215F

Códons relacionados aos IP: I15V, L19I, M36I

Foi prescrito: 3TC+TDF+FSP/r

Não apresentou indetecção da carga viral.

Refere que no momento faz uso regular.

Último CD4 = 19 celulas e CV = 185.662 cópias.

Feito nova genotipagem que mostrou:

Mutações Associadas ao ITRN: 41L 75M 184V 208Y 211K 214F 215F

Mutações Associadas ao ITRNN: 101P 103N

Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa: 39A 122K 123E 135V 162A/S 169D 173A 174K 200A 202V/I 207E 228H/R 245Q

Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease: 13V 15V 20T 33F 35N 36I 41K 46L 50V 82I 89M/V

Outros Polimorfismos na Protease: 12M 19I 37N 57K 61N 63S 72T 73D

E agora? O que prescrever?