Motivo da discussão:
1- Que esquema de resgate poderia ser proposto para a paciente?
2- O que poderia ser feito para melhorar a adesão ao TARV?
Paciente, 21 anos, HIV por transmissão vertical.
Acompanhava na pediatria até os 18 anos.
Em 2008 fazia uso de 3TC+d4T+EFV+LPV/r. Não dispomos dos tratamentos prévios.
Em 12/2009 foi trocado esquema para 3TC+ABC+TDF+ATV/r quando foi transferida da pediatria para a Infectologia.
Uso irregular da medicação, tendo ficado grávida e por não uso correto a criança foi infectada pelo HIV.
Várias internações por diarréia sendo isolado Cicloesospora belli.
Em genotipagem realizada em 2010 apresentou:
Codons relacionados aos ITRN e ITRNN: M41L, K70E, V75I/M, K101P, K103N, M184V, H208Y, T215F
Códons relacionados aos IP: I15V, L19I, M36I
Foi prescrito: 3TC+TDF+FSP/r
Não apresentou indetecção da carga viral.
Refere que no momento faz uso regular.
Último CD4 = 19 celulas e CV = 185.662 cópias.
Feito nova genotipagem que mostrou:
Mutações Associadas ao ITRN: 41L 75M 184V 208Y 211K 214F 215F
Mutações Associadas ao ITRNN: 101P 103N
Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa: 39A 122K 123E 135V 162A/S 169D 173A 174K 200A 202V/I 207E 228H/R 245Q
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease: 13V 15V 20T 33F 35N 36I 41K 46L 50V 82I 89M/V
Outros Polimorfismos na Protease: 12M 19I 37N 57K 61N 63S 72T 73D
E agora? O que prescrever?
Como o colega que me enviou o caso me pediu urgência na discussão, coloquei-o antes dos dois casos que estão aguardando para serem publicados. Ressalto que os casos 67 e 68 permanecem em discussão.
ResponderExcluirAgora comentando o caso 69:
Este é um daqueles casos que uma fenotipagem virtual poderia ajudar. Se não há como...
Estou estimando que não tenha comprometimento renal.
TDF +3TC+ RAL (nunca usou II) seria o que deixaria de qualquer forma como parte da BO.
Primeira coisa que eu faria era solicitar o teste de tropismo. Ao que me parece ainda não está sendo feito na rede, mas o laboratório fabricante do maraviroque pode fornecer o teste se o médico solicitar. Mesmo tendo infecção de longa data, o que aumenta a possibilidade de ter vírus X4, esta paciente pode nos surpreender com um vírus de tropismo R5 (o que seria ótimo para ela). Se for R5, minha sugestão é que o maraviroque seja solicitado imediatamente, via judicial, já que ainda não está sendo distribuído via MS e não há nenhum comunicado dizendo que estará disponível ainda este ano. Com 19 células CD4 não tem tempo para esperar nada.
Tipranavir seria o IP de escolha para ela e a minha sugestão neste caso é fazer um relatório e enviar para o programa de AIDS solicitando TPV que, até o momento está liberado para pacientes até 17 anos e 11 meses.
No caso de escolher TPV não poderia usar ETV. A contraindicação é absoluta.
Opção 2 seria Darunavir, mas aí já tem resistência intermediária com peso 2,5 pelo Duet. Neste caso poderia ser assiciada ETV que também tem atividade intermediária pelo DUET.
De imediato teria disponível: TDF + 3TC ( 1/2 droga ativa) + RAL (1 droga ativa)+ DRV (1/2 droga ativa?) + ETV (1/2 droga ativa?).Se fosse R5 acrescentaria Maraviroque.
Se conseguisse TPV:
TDF + 3TC ( 1/2 droga ativa) + RAL (1 droga ativa)+ TPV ( 1 droga ativa).Depois pensava se acrescentava ou não maravirque se fosse R5. Poderia até pensar em tirar o TDF e deixar só o 3TC como NUC, dentro daquele pensamento que o fitness viral fica reduzido.
Oi Tânia...
ResponderExcluirObrigado por ter postado o caso!
Tenho acompanhado mais de perto esta paciente, pois percebi que ela apesar de jovem está cansada da medicação além de ter tido uma fase conturbada na pediatria com uso da TARV.
Faço retornos mais próximos no intuito de resgatar a adesão. Ela tem feito acompanhamento com a Terapia Ocupacional e encaminhei à Psicologia.
Em relação à TARV, colhi um teste de tropismo e estou no aguardo. Solicitei 3TC+TDF+DRV/r+RAL, pois é o que posso conseguir mais rápido. A sugestão do TPV é boa, porém já tive negado aqui em Minas (não dispomos de uma Câmara Técnica para avaliação desses casos, apenas de um médico que defere ou não as solicitações de drogas especiais). Fiquei muito tentado na solicitação de T20 a fim de ter o máximo possível de drogas ativas, porém tenho medo de piorar a adesão!
Grande abraço!!!
Bom, honestamente, estamos falando de uma adulta jovem que tem anos de exposição a TARV e histórico prévio de não adesão e não tomou corretmante sequer o suficiente para impedir a TMI... penso que devem os utilizar o mínimo esquema possível: 3TC/TDF+TPV/r+RAL (duas drogas potentes plenamente ativas)... e eu até consideraria deixá-la sem a base de ITRN pra tentar melhorar adesão.
ResponderExcluirConhecendo esse tipo de paciente como eu conheço, acho que um esquema com muitos comprimidos só vai tratar a ansiedade do médico e ela nunca vai tomar!
Na minha opinião, T20 para esta paciente, seria acrescentar uma droga a perder. Quem sabe agora, com mais apoio e amadurecendo possa conseguir aderir melhor ao esquema. Eu já vi muitos pacientes que tinham adesão muito ruim mas que quando ficaram diante da "última chance", se agarraram nela e conseguiram ir em frente.
ResponderExcluirNúmero de comprimidos precisa ser lembrado sim:
TDF + 3TC + RAL + DRV/r = 11 comp + ETV= 15 cp
TDF + 3TC + RAL + TPV/r = 13 comp
Se adcionar MVQ a qualquer um dos esquemas, aumentaria 2 cp, mas, neste caso, eu tiraria o TDF.
De fato, acrescentar ETV no esquema com DRV tem que levar em consideração se vai tolerar o aumento do número de cp. MVQ seria melhor.
Mantenha-nos informados.