Caso 59- masculino, 51 anos, falha virológica

Motivo da discussão:

Elaborar um esquema de resgate eficaz e adequado ao paciente

Homem, 51 anos.Natural de Minas Gerais. Sua profissão exige viagens frequentes.

Diagnóstico de infecção por SIDA em 1996. Abriu o diagnóstico com Pneumocistose.

Iniciado nesta época terapia anti-retroviral com AZT + ddI.

Permaneceu estável. Em Setembro de 1997, fazia uso de AZT+ddI+Ritonavir (RTV).

Apresentou neste período: colesterol total (CT) = 274; Triglicérides (TG) = 756 e HDL = 19

Em janeiro/1998, apresentava-se bem, em uso de AZT+ddI+SQV

CT= 174; TG = 131

03/09/1998 - CD4 = 74 celulas (14%). Trocado TARV por 3TC+d4T+SQV/r

29/12/1998 - CD4 =263 células (13%)

outubro/1999 - CD4 = 417 (18%) e Carga Viral (CV) = 6900 cópias.

Maio/2000 - CD4 = 418 (21%) CV = 20.000

Janeiro/2001 - CD4 = 425 e CV = 31.000 --> Trocado TARV para AZT/3TC+EFV

Junho/2001 - CD4 = 628 e CV = 52.000

Maio/2002 - CD4 = 242 --> Trocado TARV para ddI+d4T+NFV

Julho/2002 - CD4 = 534 e CV = 2.449

Dezembro/2002 - CD4 = 412 e CV = 16.911

Paciente apresenta sinais clínicos de lipodistrofia.

Abril/2004 - CT = 221; TG = 422; HDL = 26

Janeiro/2005 - CD4 = 333 e CV = 14.461 --> Trocado TARV para AZT/3TC + ATV/r

Abril/2005 - CD4 = 440 e CV = 9401. Em uso de Benzofibrato 400mg/dia

Março/2003 - CT = 210; TG = 111 HDL = 34

Maio/2007 - CD4 = 321 e CV = 37.596

Solicitado genotipagem em setembro/2007

41L, 67N, 69N, 70R, 74I, 75T, 118I, 184V, 215F, 219Q

101P

10F, 54M, 63P, 71T, 73C, 77I, 84V, 90M, 93L

Alterado TARV para 3TC+TDF+LPV/r+T20.   

Fevereiro/2008 - CD4 = 124 e CV = 8630

Após esta última avaliação o paciente trocou de serviço.

O médico assistente atual solicitou nova genotipagem.

O relatório desta última genotipagem informa:

TARV atual: 3TC+TDF+DRV/r+RAL - iniciada em 01/04/2009.

Mutações associadas ao ITRN: 41L, 67N, 69D, 70R, 75T, 118I, 184V, 208Y, 211K, 215F, 219Q

Mutações associadas ao ITRNN: 101P

Outros polimorfismos na TR: 43Q, 74I,98S/A, 102R, 135T, 178L, 200A/T, 218E, 228H

Mutações associadas aos IP: 10F, 13V, 16A, 32I, 33F, 34Q, 45R, 47V, 54M, 63P, 71T, 73C, 77I, 84V, 89V, 90M, 93L

Outros polimorfismos na Protease: 13I, 19I, 37N, 66V, 72T, 95F

Realizado Teste de Tropismo: O virus utiliza receptor CCR5

Ultimo CD4 realizada = 181; CV = 2997

Caso 58- 70 anos, gastrostomizado, broncoaspiração,falha virológica

Motivo da discussão:

1- Que esquema ARV poderemos utilizar com segurança neste caso?

2- Podemos partir, macerar e/ou dissolver antirretrovirais? Como usar ARV num paciente com gastrostomia?

3- Como lidar com comorbidades e toxicidades no caso?

Homem 70 anos, diagnosticado com HIV há 18 anos, sem conhecimento de seu passado de ARV, sem eventos oportunísticos prévios conhecidos.

Foi internado em CTI comatoso e desidratado, com broncoaspiração, após ter sido encontrado desacordado em casa.

Vinha em uso de 3TC-TDF-ATV/r, com CD4 <50 e CV > 10 mil.

Não foi identificada IO (ME, neurotoxo, encefalite, etc), tendo sido medicado com suporte geral (antibióticos, hidratação, etc) e assistência ventilatória. Diagnosticado mielodisplasia pelo HIV (HT sempre < 25%). 

Apresentou hemorragia digestiva alta.

Permaneceu 4 meses no CTI tendo sido traqueostomizado e gastrostomizado, apresentando frequentes infecções diversas (cateter, urinária, pulmonar, escaras). Lúcido, sob ventilação mecânica intermitente,desnutrido.

Apresentou IAM no CTI (com consequente edema agudo de pulmão). O cateterismo revelou lesões trivasculares. Feita angioplastia da principal lesão.

O infectologista foi chamado para avaliar os ARV após 4 meses de internação.

Na ocasião, CD4=90 e CV 20 mil. CC > 80 ml/min. Sem proteinúria, função hepática OK.

Em uso de diversas medicações ( enoxaparina sódica, eritropoetina,  escitalopram,  quetiapina ,cloridrato de memantina, rosuvastatina, pantoprazol, vit D, calcio, AAS, nistatina, ...já tinha usado clopidogrel,  mononitrato de isossorbida .) além de 3TC-TDF-ATV/rit. - tudo pela sonda nasoenteral (inicialmente) e depois pela gastrostomia.

 

Instituídas profilaxias (mais drogas!!) com Sulfametoxazol/trimetoprima e azitromicina, LPV/r solução substituindo ATV/rit (devido ao Pantoprazol), lamivudina solução e TDF comp pela gastrostomia, que obstruiu várias vezes.

 

Genotipagem revelou: (IP) I54V,V82T, L90M, L10F, G73T, (NRTI) M41, D67, L74, V75, M184, L210, T215, (NNRTI) K103N, V108, K238. Atualmente com CD4=130, CV 30 mil.

 

Caso 57- masculino, 39 anos, dispepsia, em uso de ATV/r

Motivo da discussão:

1-    Tratar com esquema tríplice para H.Pylori em vigência do esquema ARV atual?

2-    Suspender os ARV durante o preríodo de tratamento da H. Pylori?

3-    Aterar o equema ARV e tratar para H.Pylori?

4-    Manter o esquema ARV, usar os antibióticos para tratamento da H. Pylori e não usar medicamentos que reduzam a secreção ácida do estômago?

Masculino, 39 anos, cozinheiro.

Obeso, hipertenso compensado com 30 mg de Enalapril/dia, portador de gastrite crônica antral, em atividade, H.Pylori e pinçamento diafragmático na JEEG. Sintomático e pelo estudo histopatológico não existe metaplasia intestinal.

Está no 2º esquema ARV, não por falha, mas para diminuir risco cardiovascular, já que é hipertenso e tabagista. Iniciou com AZT + 3TC + LPV/r e está agora com AZT + 3TC +ATV/r.

O médico assistente vem tentando há muito convencê-lo de mudar seu estilo de vida. Mesmo com as dificuldades em aderir a um programa de exercícios e dieta, conseguiu reduzir o seu peso de 142 para 133 Kg. Ele agora não é mais sedentário e reduziu o número de cigarros ao dia, e tem a intenção de parar. 

Caso 56- Homem, 57 anos, passado de cisto de Bosniack IV, resistência primária

Homem, 57 anos, passado de cisto de Bosniack IV, resistência primária

Motivo da discussão:

1-    Paciente que evolui com anemia e leucopenia após o início de AZT. Função renal normal, porém passado recente de tumos de rim com nefrectomia parcial. Hipertenso leve, controlado com medicação.  Que ITRN utilizar? ABC ou TDF?

2 -  Hipertrigliceridemia claramente relacionada à LPV/r. Paciente com genotipagem pré-tratamento com K103N e uma mutação na protease. Se fosse suspenso o LPV/r, que IP/r utilizar?

3- Você manteria o atual esquema de tratamento? Por que?

Em 2009 cisto Bosniack nível IV que retirou 20 % do rim esquerdo.

13/12/11 Anti HIV + Elisa /  WB positivo

Primeiro atendimento em 09/01/12, assintomático, encaminhado pelo oncologista.

Tc de abdome -Linfonodos aumentados.

Hipertensão Arterial Sistêmica: há mais de 5 anos.

HPP: Trombose hemorroidária em nov 2011.

Antecedentes Transfusionais: transfundido maciçamente após a transfusão que fez em 2009.

Antecedentes cirúrgicos : nucleoplastia L4-L5 em 2009. Apendicectomia há 30 anos. Nefrectomia parcial há 2 anos. Menicectomia artroscópica há 10 anos.

H fam:  

AVC: mãe

Hipertensão: mãe

Câncer: pai próstata/ irmão SNC

Exercícios: caminhada

Fumo: fumou durante 20 anos. Parou há mais de 20 anos.

Bedidas: social - final de semana- chop.

Drogas: não.

26/08/11 Hem 4640000  Hb 14,8  Ht 43,2  VGM 93,1  HGM 31,9  CHGM 34,3

Leuc  4000  0/2/0/0/3/38/45/12

Col 149 HDL 33  LDL 96   Tg 101

G 90 

Col 149

17/11/11 US fígado e vias biliares - compatível com filtração gordurosa moderada (esteatose grau II). Diversos cistos biliares esparsos, lobo direito (segmento VIII). 

22/11/11 TC de abdome superior e pelve

Grampos metálicos em leito de ressecção cirúrgica no pólo inferior do rim esquerdo. Redução da área de fibrose junto à face posterior do rim. Linfonodos aumentados, um em topografia para-aórtica no nível do hilo renal esquerdo, outro retrocural à direita, além de cadeia obturadora direita. Os demais aspectos permanecem semelhantes aos do último exame, feito em 19/08/10.

05/01/12 Antes do início da TARV

Hem 4860000  hb 15,8  Ht 45,6  VGM 93,8  HGM 32,5  CHGM 34,6

Leuc  3700   0/1/0/0/2/46/40/11   plaq 216000

HbAlc 5,2  G 88  U 42  Creat 0,93  ác úrico 5,8 

Col 167 HDL 45  LDL 99  Tg 117

Ca 10,2  P 3,1  Na 136  K 4,4  Cl 99  Mg 1,8

FA 53  GGT 35  TGO 35  TGP 39  BT 0,6  BD 0,2

Creat urina ao acaso 170,3   Alb/ Creat 9,3

EAS- D 1015  pH 7 Hem 4

RT-PCR HIV 202730 ( 5,31)

CD4 172- 16%   CD8  934- 63,1%

PPD- não reator

Genotipagem HIV pré-tratamento

Na protease - V77I

Na transcriptase- K103N

Início TARV 09/01/2011 AZT + 3TC + LPV/r

Abril /2012 -Um mês após o início do TARV começou a apresentar lesões aftosas frequentes e adimamia. Ao exame presença de lesão aftosa na face lateral da língua. Hemograma evidenciando queda de 8 pontos no Ht e leucopenia. Boa resposta virológica e imunológica. Elevação acentuada dos Tg em relação ao exame anterior (exames abaixo) 

Orientado sobre dieta, exercícios e medicado com Ômega 3.

10/04/12 Hem 3200000  Hb 13  Ht 37,5  VGM 117,2  HGM 40,6  CHGM 34,7

Leuc 2580  0/1/0/0/2/49/39/9  Plaq 264000

Col 186  HDL 32  LDL 91  Tg 432

Creat 0,86 CKDEPI 95  MDRD 88

CD4  218- 21,7%  CD8 453 (45%)  CD4/CD8 0,48

RT_PCR HIV 173 cp/ml (2,24log)

EAS- D 1010  pH 6

Creat urina ao acaso 85,9 mg/dl

Microalbumina <0,1

Caso 55- Homem, 55 anos, insuficiência renal, pancreatite

Motivo da discussão:

1-Que esquema antirretroviral reiniciar num paciente com passado de neoplasia renal, passado recente de pancreatite aguda que mantém amilase e lipase pouco elevadas e insuficiência renal?

Masc, 55 anos, natural do RJ onde reside.

HIV diagnosticado em julho de 2008. Tinha sudorese noturna e prostração.

Co-morbidade: HAS (em uso de enalapril)

Não fuma, não bebe, faz exercícios, não usa drogas recreacionais. Parceiro HIV neg.

História familiar de Alzheimer e DCV.

O exame físico era totalmente normal.

Exames laboratoriais:

Hemograma sem anormalidades, hepatograma normal.

Clearance creat 76,7 ml/min (creat 1,2),  HDL 23, LDL, Col T e Tg normais. Framinghan 13%. Amilase e lipase normais. PPD não reator,  HAV IgG pos e IgM neg, Anti HCV neg, marcadores para HB neg.

Rx Tórax normal

CV 36.400 cópias/ml, CD4 815/mm³.

Genotipagem do HIV sem mutações de resistência.

Feito aconselhamento, vacinas e acompanhado a cada 60 dias.

Manteve a sudorese noturna e evoluiu com VHS progressivamente elevado mas PCR-t normal. Sem anemia, sem febre, sem emagrecimento e com exame físico normal.

Em julho de 2009: CV 8.670 cópias/ml,  CD4 532/mm³.

Na investigação da sudorese noturna foi diagnosticado tumor renal: carcinoma de células claras Grau III no rim esq.

Fez nefrectomia esquerda em agosto de 2009.

Em dezembro de 2009 foi iniciada TARV em função da neoplasia.

ð  AZT/3TC/EFV => farmacodermia

ð  AZT/3TC/ATVr => anemia progressiva

ð  ABV/3TC/ATVr (em função também da nefropatia, uma vez que já apresentava clearance 46 ml/min)

Nesse período surgiu depressão importante que foi tratada com Escitalopran e alprazolan.

Tolerou bem o esquema ARV, mas com o tempo  começou a apresentar elevação progressiva de amilase e lipase, assintomática e com imagens normais.

Em novembro de 2011: pancreatite aguda com cisto pancreático infectado (polimicrobiano) .

Em dezembro de 2011 mantido sem os ARV. Na ocasião CV 3.500 cópias, CD4 608, clearance 56 ml/min e Framinghan 17%

Em março de 2012: CV 8.720,  CD4 453  Clearance e Framinghan mantidos, sem proteinúria. Mantém amilase e lipase elevadas (em torno de 200 -260) Sem intercorrências, mas ansioso para retomar a TARV.

=> o que fazer?

 

Caso 54- homem, 39 anos, baixa replicação viral

Motivo da Discussão:

1)      Possíveis causas para a viremia residual persistente e sua repercussão na sustentabilidade do esquema ARV atual e na saúde do paciente em longo prazo.

2)      O raciocínio para os ajustes na TARV foi válido ou precoce?

3)      A Genotipagem teria algum benefício neste caso? Qual a sua acurácia em detectar mutações de resistência num paciente com viremia < 400 cp/ml?

Paciente 39 anos, masculino, sabidamente anti-HIV+ desde abril/2007, após quadro de herpes zoster intercostal em janeiro do mesmo ano. Nadir de CD4+ 199 cél/mm³  (14%) em julho/2007. Nunca apresentou nenhuma doença definidora de SIDA. Como comorbidades, apenas história de alergia ao SMX-TMP. Tabagista, com carga tabágica de 30 maços.ano.

HAV IgG +, HCV -, Infecção por HBV resolvida.

PPD não reator em FEV/11; último VDRL – em JUN/11.

Iniciou TARV em agosto/2007 com AZT/3TC + EFZ, evoluindo com ótimo controle virológico e resposta imunológica satisfatória, a saber:

Data	CD4/mm³	CD4 %	CV cp/ml	Log10
22/MAI/07	-	-	252.939	5.403
03/JUL/07*	199	14	-	-
23/OUT/07	336	20	703	2.847
18/FEV/08	417	26	< 50	-
09/JUN/08	766	27	< 50	-
04/NOV/08	406	18.4	< 50	-
26/MAR/09	531	22	< 50	-
07/JAN/10**	529	22	94	1.97
04/MAI/10***	531	25.2	207	2.32
25/JUN/10****	-	-	373	2.57
07/AGO/10	-	-	314	2.5

* Início de TARV em 02/AGO/07 (AZT/3TC + EFZ)

** Nota: a partir de JAN/10, o paciente deixou de fazer os exames com os kits fornecidos pelo MS e passou a coletar as amostras pelo Laboratório Sergio Franco.

*** O paciente referia ter colhido o exame resfriado.

**** Exame colhido há +/- 1 mês de vacinação contra influenza A(H1N1) em 22/MAI/10 e contra influenza sazonal em 24/MAI/10.

O paciente negava veementemente má adesão à TARV ou uso de medicações concomitantes, incluindo fitoterápicos.

Em 18/AGO/10, optei por substituir o esquema ARV para TDF + 3TC + ATV/r. Os exames seguintes mostraram os seguintes valores:

Data	CD4/mm³	CD4 %	CV cp/ml	Log10
06/NOV/10	557	22.6	236	2.37
05/FEV/11*	524	30.1	183	2.26
25/JUN/11	706	31.5	186	2.27

* O paciente referiu ter ficado novamente resfriado 1 dia após a coleta.

O paciente mantinha-se firme em referir adesão ótima à TARV e negava uso de medicamentos por conta própria ou possível reinfecção por exposição sexual desprotegida. Vive num relacionamento fixo e estável com companheiro também anti-HIV+, atualmente em uso de AZT/3TC + NVP (nunca fez uso de IP/r) e com CV < 50 cp/ml.

Com base nos exames acima e diante da CV muito baixa para genotipagem, foi aventada a possibilidade de ter se infectado com vírus já resistente aos IP e proposta a troca do ATV/r por LPV/r (maior barreira genética) e intensificação do esquema com RAL. O paciente iniciou então o novo esquema com TDF + 3TC + LPV/r + RAL em 02/JUL/11. Abaixo, os últimos exames (todos do Lab. Sérgio Franco), colhidos em vigência do esquema atual:

Data	CD4/mm³	CD4 %	CV cp/ml	Log10
06/AGO/11	-	-	254	2.4
19/NOV/11	585	30.9	141	2.15
11/FEV/12	570	31.6	81	1.91

Já solicitei ao paciente que tente colher os exames por outro laboratório ou volte a colhê-los pelo laboratório do hospital. Já tentei que fizesse genotipagem pelo Plano de Saúde, mesmo com a CV baixa, mas seu plano não cobre este exame.