Motivo da discussão:
Elaborar um esquema de resgate eficaz e adequado ao paciente
Homem, 51 anos.Natural de Minas Gerais. Sua profissão exige viagens frequentes.
Diagnóstico de infecção por SIDA em 1996. Abriu o diagnóstico com Pneumocistose.
Iniciado nesta época terapia anti-retroviral com AZT + ddI.
Permaneceu estável. Em Setembro de 1997, fazia uso de AZT+ddI+Ritonavir (RTV).
Apresentou neste período: colesterol total (CT) = 274; Triglicérides (TG) = 756 e HDL = 19
Em janeiro/1998, apresentava-se bem, em uso de AZT+ddI+SQV
CT= 174; TG = 131
03/09/1998 - CD4 = 74 celulas (14%). Trocado TARV por 3TC+d4T+SQV/r
29/12/1998 - CD4 =263 células (13%)
outubro/1999 - CD4 = 417 (18%) e Carga Viral (CV) = 6900 cópias.
Maio/2000 - CD4 = 418 (21%) CV = 20.000
Janeiro/2001 - CD4 = 425 e CV = 31.000 --> Trocado TARV para AZT/3TC+EFV
Junho/2001 - CD4 = 628 e CV = 52.000
Maio/2002 - CD4 = 242 --> Trocado TARV para ddI+d4T+NFV
Julho/2002 - CD4 = 534 e CV = 2.449
Dezembro/2002 - CD4 = 412 e CV = 16.911
Paciente apresenta sinais clínicos de lipodistrofia.
Abril/2004 - CT = 221; TG = 422; HDL = 26
Janeiro/2005 - CD4 = 333 e CV = 14.461 --> Trocado TARV para AZT/3TC + ATV/r
Abril/2005 - CD4 = 440 e CV = 9401. Em uso de Benzofibrato 400mg/dia
Março/2003 - CT = 210; TG = 111 HDL = 34
Maio/2007 - CD4 = 321 e CV = 37.596
Solicitado genotipagem em setembro/2007
41L, 67N, 69N, 70R, 74I, 75T, 118I, 184V, 215F, 219Q
101P
10F, 54M, 63P, 71T, 73C, 77I, 84V, 90M, 93L
Alterado TARV para 3TC+TDF+LPV/r+T20.
Fevereiro/2008 - CD4 = 124 e CV = 8630
Após esta última avaliação o paciente trocou de serviço.
O médico assistente atual solicitou nova genotipagem.
O relatório desta última genotipagem informa:
TARV atual: 3TC+TDF+DRV/r+RAL - iniciada em 01/04/2009.
Mutações associadas ao ITRN: 41L, 67N, 69D, 70R, 75T, 118I, 184V, 208Y, 211K, 215F, 219Q
Mutações associadas ao ITRNN: 101P
Outros polimorfismos na TR: 43Q, 74I,98S/A, 102R, 135T, 178L, 200A/T, 218E, 228H
Mutações associadas aos IP: 10F, 13V, 16A, 32I, 33F, 34Q, 45R, 47V, 54M, 63P, 71T, 73C, 77I, 84V, 89V, 90M, 93L
Outros polimorfismos na Protease: 13I, 19I, 37N, 66V, 72T, 95F
Realizado Teste de Tropismo: O virus utiliza receptor CCR5
Ultimo CD4 realizada = 181; CV = 2997
Pelo algoritmo brasileiro não há alternativa sensível, apenas o TDF + 3Tc como intermediário. Seria interessante pedir a genotipagem da Integrase pra documentar o padrão de resistência ao RAL, para posterior uso do Dolutegravir. O problema aqui seria o MVQ como unica alternativa S... 3TC+TDF+DRV/r+MVQ??? E rezar para a câmara técnica liberar o MVQ praticamente por compaixão...
ResponderExcluirComentários:
ResponderExcluirHomem, 51 anos, dislipidemia mista, viajante como profissão. Início de TARV – esquema duplo AZT + DDI -em 09/97- pneumocistose. Dislipidemia mista, principalmente as custas de TG. Jan 98- AZT + DDI + SQV. Set 98 com CD4 abaixo de 100 células. Esquema trocado para 3TC, d4T + SQV/r. Primeira CV em outubro 2009, em uso de 3TC, d4T, SQV/r- 6900 cp/ml CD4 417. Foi mantido com o mesmo esquema, em falha virológica até Jan 2001, quando trocou para AZT + 3TC + EFV.
Pensando no caso até o momento- nesta altura provavelmente já tinha várias TAM e a 184V e, assim, deve ter ficado, em termos práticos com monoterapia com EFV. Deste modo, continuou em falha virológica e em maio de 2002, estava também em franca queda imunológica. Esquema trocado para DDI+ d4T+NFV. Não era para dar certo, pois já havia falhado com DDI, d4T e SQV. Em 2005, continuava, como esperado, em falha virológica e imunológica e o esquema foi trocado sem genotipagem, para AZT + 3TC + ATV/r. Não dava, novamente para esperar que respondesse. Primeira genotipagem em 2007
Interpretação: elevado grau de resistência a todos os inibidores de transcriptase, com alguma atividade de TDF + 3TC. Resistência intermediária a ETV (não disponível na época) e resistência a EFV e NVP. Dos IP disponíveis na época, sensibilidade a LPV/r, ATV/r e intermediário a FPV/r. Resgate feito com 3TC+TDF+LPV/r+T20. Esperada boa resposta.
Aí tem um lapso de informação. Não sei se a CV de 8630 cp/ml de fev/2008 foi antes ou quanto tempo depois do início dos novos ARV. De qualquer modo, ao fazer a última geno estava com estava com 3TC+TDF+DRV/r+RAL. Na TR não mudou, mas detonou os IP. Ao que tudo indica não toma corretamente os ARV. Viaja, tem horários imprevisíveis, dificuldade para armazenar em geladeira, talvez. Sem isso RTV e T20 não são possíveis. CD4 abaixo de 200- difícil poder aguardar novas drogas para resgate. Seria importante a geno de integrase e de T20 neste caso. Estas drogas seriam fundamentais para a composição de um novo esquema, desde que o paciente entendesse que de nada adianta iniciar um novo tratamento se não tem 100% de adesão. Minha sugestão agora seria fazer estas genos para vermos se pode usar MVQ + T20+ RAL + DRV/r. Não sei se o Estado de onde é este paciente compra ou não MVQ. Que eu saiba, somente SP e Ce o fazem (ainda bem para os pacientes destes locais). Aos demais pacientes do país resta as ações judiciais e a espera por tempo indeterminado pelo seu final. Será que aguenta? Como isso pode ser moroso, minha sugestão agora seria acrescentar ETV ao esquema. Se a geno de integrasse for demorar, talvez valesse a pena tirá-lo para tentar preservar opções futuras de inibidores de integrasse. Sinceramente, neste momento, nem pensei nas comorbidades. Precisa ficas vivo, mas gostaria de saber como está o rim deste senhor.
Este caso é um daqueles nos quais fica bem claro que só ter bons medicamentos não é suficiente. O paciente precisa aderir. Para ter boa adesão é necessário que entendamos as suas necessidades também. É difícil até tomar um remédio de 8/8h por uma semana, o que dirá isso tudo, a vida toda, com geladeira no meio, necessidades dietéticas etc.
Bem, Estou mandando pro e-mail do grupo a interpretação das duas genotipagens pelo algoritmo Brasileiro e Stanford. Mando também um ótimo artigo sobre acúmulo de mutações em esquemas falhados e e outros sobre efeitos das mutações de resistência ao RAL na integrasse (J Acquir Immune Defic Syndr. 2006 December 15; 43(5): 541–549./J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 Oct;55(2):148-55./J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 Aug;54(4):389-934).
Este foi um caso bem complicado de um paciente com baixa adesão, tanto pela profissão, quanto pela dificuldade em entender a gravidade de sua doença. É interessante pois este paciente passou pelas várias fases da terapia antirretrorival. Terapia dupla, momentos de monoterapia quando só havia uma droga ativa, efeitos colaterais. Não adequação ao esquema proposto, pois o paciente não conseguiu fazer uso de T20 e disse que essa medicação ele não usa. Então como tentar compor um esquema antirretroviral?
ResponderExcluirNão sabemos como está a integrase. Será que há resistência ao RAL? Seria conveniente fazer uma geno com novos alvos para RAL? Como não está em uso de T20 não é possivel avaliar mutações para esta droga.
Outra questão que acho importante é avaliar se este paciente usaria IP ou não... A grande maioria dos MRG acreditam no uso de IP mesmo que estejam todos R a fim de tentar preservar as demais drogras que compõe o esquema ART. Mas será que também não haveria acumulo de toxicidade, visto tratar-se de um paciente com lipodistrofia?
O detalhe é que este paciente ganhou por liminar o uso de Maraviroc, já que no Estado de MG não há câmara técnica formada e liberação de drogas alternativas.
Assim como seria o seguinte esquema: ETV + RAL + MVQ? Com ou sem DRV/r?
Rodrigo:
ResponderExcluirComo disse no meu comentário, minha sugestão agora seria fazer estas genos para vermos se pode usar MVQ + T20+ RAL + DRV/r. Se a geno de integrasse for demorar, talvez valesse a pena tirar o RAL para tentar preservar opções futuras de inibidores de integrasse.
Bj
Tânia