Motivo da discussão:
1- Que esquema ARV poderemos utilizar com segurança neste caso?
2- Podemos partir, macerar e/ou dissolver antirretrovirais? Como usar ARV num paciente com gastrostomia?
3- Como lidar com comorbidades e toxicidades no caso?
Homem 70 anos, diagnosticado com HIV há 18 anos, sem conhecimento de seu passado de ARV, sem eventos oportunísticos prévios conhecidos.
Foi internado em CTI comatoso e desidratado, com broncoaspiração, após ter sido encontrado desacordado em casa.
Vinha em uso de 3TC-TDF-ATV/r, com CD4 <50 e CV > 10 mil.
Não foi identificada IO (ME, neurotoxo, encefalite, etc), tendo sido medicado com suporte geral (antibióticos, hidratação, etc) e assistência ventilatória. Diagnosticado mielodisplasia pelo HIV (HT sempre < 25%).
Apresentou hemorragia digestiva alta.
Permaneceu 4 meses no CTI tendo sido traqueostomizado e gastrostomizado, apresentando frequentes infecções diversas (cateter, urinária, pulmonar, escaras). Lúcido, sob ventilação mecânica intermitente,desnutrido.
Apresentou IAM no CTI (com consequente edema agudo de pulmão). O cateterismo revelou lesões trivasculares. Feita angioplastia da principal lesão.
O infectologista foi chamado para avaliar os ARV após 4 meses de internação.
Na ocasião, CD4=90 e CV 20 mil. CC > 80 ml/min. Sem proteinúria, função hepática OK.
Em uso de diversas medicações ( enoxaparina sódica, eritropoetina, escitalopram,
quetiapina ,cloridrato de memantina, rosuvastatina, pantoprazol, vit D, calcio, AAS, nistatina, ...já tinha usado clopidogrel, mononitrato de isossorbida .) além de 3TC-TDF-ATV/rit. - tudo pela sonda nasoenteral (inicialmente) e depois pela gastrostomia.
Instituídas profilaxias (mais drogas!!) com Sulfametoxazol/trimetoprima e azitromicina, LPV/r solução substituindo ATV/rit (devido ao Pantoprazol), lamivudina solução e TDF comp pela gastrostomia, que obstruiu várias vezes.
Genotipagem revelou: (IP) I54V,V82T, L90M, L10F, G73T, (NRTI) M41, D67, L74, V75, M184, L210, T215, (NNRTI) K103N, V108, K238. Atualmente com CD4=130, CV 30 mil.
Bom dia todos:
ResponderExcluirMandei para vocês, por e-mail a interpretação pelos dois algorítimos, Stanford e Brasileiro, da genotipagem do paciente. Eu não consegui anexar aqui. Se alguém que não estiver no grupo quiser receber este documento, por favor me peça que eu envio por e-mail.
Bem, vamos lá:
ResponderExcluir1) Apesar de ser um paciente idoso com "rim ok", ele não deve estar tão ok assim. Deve haver algum grau de doença arterial renal ateroesclerótica associado, o que pode contribuir para a deterioração renal, juntamente com outros fatores nefrotóxicos. Ademais, ele já tem tanta mutação na transcriptase reversa, que a associação de TDF ao 3TC seria de pouca ou nenhuma valia, ao se considerar risco/benefício. Minha sugestão é de se manter apenas o 3TC, que mantém o fitness viral baixo. Como é um paciente gastrostomizado, pode ser usado tanto em comprimido como na apresentação líquida. Lembro que é preciso calcular o Cl Creat dele por outras fórmulas que não a Cockroft-Gault. Tente ver pela MDRD e CKD-EPI.
2) O esquema 3TC/DRV-r/RAL a meu ver seria o ideal. Uma outra opção seria 3TC/LPV-r/RAL, mas apesar do LPV-r ainda estar sensível, tem um perfil lipídico muito pior que o DRV. Fora isso, a tecnologia Meltrex não permite que se macere o comprimido de Kaletra (poderia até fazer solução, mas continuaria esbarrando na questão do perfil lipídico do LPV, o que não seria legal neste pcte com alto risco de DAC). O DRV não pode ser dissolvido ou macerado, o que seria um problema, pois são 2 compr. de 12/12h + RAL 1 compr. de 12/12h. Nesse caso, o RTV poderia - e deveria - ser administrado na forma de solução, pois passar a cápsula gelatinosa por gastrostomia é difícil. Há que se ver também todas as medicações concomitantes que este paciente usa, por conta das possíveis interações.
Em suma: minha sugestão seria 3TC (solução ou compr) + DRV (compr) + RTV (solução) + RAL (compr), além das devidas profilaxias.
PS: O Tipranavir, apesar de estar liberado no Brasil apenas para menores de 18 anos, até poderia ser considerado nesse paciente em especial, pois tem apresentação líquida, porém o perfil de
resistência para esta droga está intermediário (pior que o LPV), além de que a dose do RTV teria de ser dobrada (200mg de 12/12h), piorando assim o perfil lipídico. Por este motivo, não o considerei como opção.
Márcio Fernandes
Vamos pensar no caso primeiro se não houvesse o problema da gastrostomia.
ResponderExcluirO que já temos:
1.Idade avançada- 70 anos
2.Desnutrição
3.IAM recente complicado com edema agudo de pulmão
4.Grave comprometimento imunológico CD4<100
5.Elevado grau de atividade inflamatória
6.Função renal- falta informação – gostaria, como o Márcio, de saber MDRD, CCDEPI e ainda relação albumina/creatininta urinária, fósforo, Ca e Vit D séricos, glicose, HBAlc, Lipidograma,
7.Medicações em uso: enoxiparina, eritropoetina, escitalopram, quetiapina ,cloridrato de memantina, rosuvastatina, pantoprazol, vit D, calcio, AAS, nistatina, SMZ, TMT, Azitromicina, TDF + 3TC + LPV/r.
8.Gastroromia
Vejam as possíveis interações -http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
Abaixo de tudo estão minhas sugestões para o resgate.
Serious - Use Alternative
• sulfamethoxazole + enoxaparin
sulfamethoxazole increases effects of enoxaparin by decreasing metabolism. Serious - Use Alternative.
• sulfamethoxazole + enoxaparin
sulfamethoxazole increases effects of enoxaparin by plasma protein binding competition. Serious - Use Alternative.
• azithromycin + enoxaparin
azithromycin increases effects of enoxaparin by decreasing metabolism. Serious - Use Alternative.
Significant - Monitor Closely
• lamivudine + tenofovir
lamivudine and tenofovir both increase risk of immune reconstitution syndrome. Significant - Monitor Closely.
• tenofovir + memantine
tenofovir increases levels of memantine by decreasing renal clearance. Significant - Monitor Closely. Potential for increased toxicity. .
• quetiapine + azithromycin
quetiapine, azithromycin. Either increases toxcity of the other by QTc interval. Significant - Monitor Closely. Avoid use with drugs that prolong QT and in patients with risk factors for prolonged QT interval. Postmarketing cases show QT prolongation with overdose in patients with concomitant illness or with drugs known to cause electrolyte imbalance or prolong QT.
• quetiapine + escitalopram
quetiapine, escitalopram. Either increases toxcity of the other by QTc interval. Significant - Monitor Closely. Avoid use with drugs that prolong QT and in patients with risk factors for prolonged QT interval. Postmarketing cases show QT prolongation with overdose in patients with concomitant illness or with drugs known to cause electrolyte imbalance or prolong QT.
Minor
• sulfamethoxazole + memantine
sulfamethoxazole will increase the level or effect of memantine by basic (cationic) drug competition for renal tubular clearance. Minor or non-significant interaction.
• azithromycin + sulfamethoxazole
azithromycin and sulfamethoxazole both increase QTc interval. Minor or non-significant interaction.
• sulfamethoxazole + lamivudine
sulfamethoxazole increases levels of lamivudine by decreasing renal clearance. Minor or non-significant interaction.
• acetaminophen + enoxaparin
acetaminophen increases effects of enoxaparin by unknown mechanism. Minor or non-significant interaction.
Então já teremos que lidar com todas estas situações de interações.
Na presença de dois algorítmos com interpretações diferentes, devemos tomar por base o pior. Sendo assim, resta para este paciente TDF +3TC, DRV/r (baixo grau de resistência), TPN/r (resistência intermediária), RAL e T20.
O paciente está gastrostomizado. Não sei o diâmetro da sonda e se há possibilidade de passar comprimidos. No caso de usar DRV, acho que talvez pudesse ser usado comprimidos de 150 ou, até mesmo 75 mg, que são menores e talves passassem com mais facilidade. Se não pudesse ser feito, acho que poderíamos pedir TPV e aí resgataríamos o paciente com TPV líquido + RTV líquido + T20 + lamivudina solução. SE depois tirasse a agstrostomia e pudesse deglutir, mudaríamos o esquema para 3TC + RAL + DRV/r + ETV
Informe sobre o paciente:
ResponderExcluirSurgiu lesão lítica em arco costal com derrame pleural e está sendo investigado CA pulmão (fará biópsia).
Gostaria de saber qual o esquema ARV que ficou.
Exames disponíveis: G 108, U 28, creat 0,5, Na 145, K 3,9, Po4 3,6, Cl 105, magnésio 1,5, calcio 8,5, alb 2,7. EAS N, microalbuminuria neg. CC calculado= 108 ml/min
ExcluirEm uso de 3TC (sol)-Ral-Kaletra (sol).
A biópsia será realizada hoje e o paciente está dependente de prótese ventilatória, traqueostomizado, com gastrostomia.
Ana Beatriz
Gente: pelo amor de Deus. Fui reler o caso e vi um talvez escrito com s no penúltimo comentário meu. O s fica bem em cima do z no teclado e vira e mexe eu erro. Depois coloquei o a da gastrostomia antes do g (ai socorro!!!). Desculpem pelo erro de português. Deveria rever antes de escrever, mas faço tudo correndo.
ResponderExcluirObrigada pela atualização do caso. Estão conseguindo dar o comprimido de RAL pela gastrostomia? Se estão, porque não fazer DRV/r + ETV também?
ResponderExcluirO paciente está grave e o prognóstico é reservado. A sonda da gastrostomia é mais fina do que o comprimido que portanto está sendo quebrado (mesmo não sendo recomendado; a sonda já teve que ser trocada várias vezes por entupimento). Se fosse caso de gastrostomia temporária com melhores possibilidades terapêuticas a médio-longo prazo seria melhor, o esquema com soluções e T20 seria usado até a normalização da deglutição...que nesse caso não vai acontecer por se tratar de paciente "muito crônico" e grave.
ResponderExcluirObrigada!
Bem, se não vai acontecer a retirada da sonda, porque não deixar só com os esquemas de formulação líquida e o T20? Não entendi a razão pela qual não fazê-lo. Se conseguir TPV líquido o esquema estará bem melhor do que está sendo feito agora. O RAL não deveria estar sendo quebrado e diluído.
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